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Presentazione di Nicola C. Salerno all'AIES 2010

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Presentazione di Nicola C. Salerno al Convegno AIES 2010. Analisi dettagliata delle ipotesi alla base delle proiezioni di spesa sanitaria fatte da AWG-ECOFIN, OCSE, FMI, CERM.

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Presentazione di Nicola C. Salerno all'AIES 2010

  1. 1. Dove va la spesa sanitaria?… E come finanziarla?TORINO-AIES1°Ottobre 2010… E come finanziarla?Nicola C. Salerno
  2. 2. TREND STORICIPROIEZIONI DI LUNGO TERMINECONSIDERAZIONI PER LA “LETTURA”CONSIDERAZIONI PER LA “LETTURA”QUALE FINANZIAMENTO?
  3. 3. INTENSA DINAMICA PASSATANegli Ultimi 50 anni, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria(pubblica e privata) si è almeno raddoppiata in tutti Paesi aeconomia e welfare sviluppati (bismarkiani, beveridgiani, aprevalenza pubblica o privata)TRENDTREND STORICISTORICIprevalenza pubblica o privata)Non ci sono evidenze di effetti che dall’allungamento della vita sitraducano in riduzione/stabilizzazione della spesa(scarso supporto all’ipotesi dell’healthy ageing)
  4. 4. 79111315Incidenza della spesa sanitaria complessiva (pubblica e privata) sul PilTRENDTREND STORICISTORICI13571960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008Fr Ger It Sp Sv Uk Usa
  5. 5. 35404550758595Coverage pubblico2025304555651960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008Fr Ger It Sp Sv Uk UsaTRENDTREND STORICISTORICI
  6. 6. 1516171819Vita attesa a 65 anni per gli uominiE(0) => 1 anno ogni 4-5E(65) => 1 anno ogni 9 ca.TREND STORICI111213141960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008Fr Ger It Sp Sv Uk Usa
  7. 7. QUOTE DI INCREMENTOsanità = 56%sanità + pensioni = 81%QUOTE DI INCREMENTOsanità = 58%sanità + pensioni = 79%Spaccato dell’incremento della spesa primaria sul Pil potenziale 1960-2007TREND STORICIQUOTE DI INCREMENTOsanità = 39%sanità + pensioni = 82% QUOTE DI INCREMENTOsanità = 55%sanità + pensioni = 64%
  8. 8. Spaccato dell’incremento della spesa primaria sul Pil 1960-2007QUOTE DIINCREMENTOsanità = 27%sanità + pensioni = 81%QUOTE DI INCREMENTOsanità = 35%sanità + pensioni = 91%TREND STORICIQUOTE DI INCREMENTOsanità = 53%sanità + pensioni = 91%QUOTE DI INCREMENTOsanità = 68%sanità + pensioni = 71%
  9. 9. “ The bulk of the increase in public spending (over 80 percent) isdue to two items: health care and pensions. In particular, healthcare spending has surged in many G-7 countries. In the UnitedStates, it has accounted for more than two thirds of the increasein the primary spending ratio and more than half in Canada,TRENDTREND STORICISTORICIin the primary spending ratio and more than half in Canada,Germany, and the United Kingdom”Fmi (2010), Long Term Trends in Public Finances in G-7 Economies
  10. 10. TREND STORICIPROIEZIONI DI LUNGO TERMINEAwg-EcofinOcseFmiFmiCONSIDERAZIONI PER LA “LETTURA”QUALE FINANZIAMENTO?
  11. 11. AWG-ECOFIN (III release, 2009)2007  2007-2060 2007  2007-2060Francia 8,1 1,2 1,4 0,6Spesa sanitaria pubblica - % Pilacuta per lungodegenzascenario centrale (o Awg-reference scenario)acutascenario «tecnologico» 2007-20606,8PROIEZIONIPROIEZIONIFrancia 8,1 1,2 1,4 0,6Germania 7,4 1,8 0,9 1,4Italia 5,9 1,1 1,7 1,3Spagna 5,5 1,6 0,5 0,9Svezia 7,2 0,8 3,5 2,3Uk 7,5 1,9 0,8 0,5Ue-15 6,9 1,5 1,3 1,2Ue-27 6,7 1,5 1,2 1,15,36,87,26,35,65,47,46,4+2,4 p.p.+2,7 p.p.
  12. 12. IPOTESI AWG-ECOFIN – spesa acuteLa spesa pro-capite acute per fasce di età-sesso nell’anno base (il2007) si evolve nel tempo al tasso di crescita del Pil pro-capite piùuno “spread”… lo “spread” deriva da una elasticità della domanda di prestazionial Pil pro-capite pari ad 1,1 nel 2007, e poi convergente concontinuità all’unità al 2060 (=> ipotesi di saturazione progressiva)Tra un anno e l’altro i profili di spesa età-sesso si traslano in avantidella metà dell’incremento di vita attesa (è il cosiddetto dynamicprofiling)PROIEZIONIPROIEZIONI
  13. 13. IPOTESI AWG-ECOFIN – spesa long-termLa spesa pro-capite long-term per fasce di età-sesso cresce allostesso tasso del Pil per occupato («effetto Baumol»), tranne cheper le prestazioni cash dove il riferimento è il Pil pro-capiteL’elasticità della domanda di prestazioni è sempre unitariaTra un anno e l’altro le probabilità di evento inabilitante/invalidantesi riducono della metà della riduzione della probabilità di morte(dynamic profiling)Infine, la probabilità di ricevere prestazioni istituzionalizzate eformalizzate (al di fuori della rete familiare e amicale) rimanestabile ai valori del 2007 (=> contrasto con programma politicheattive)PROIEZIONIPROIEZIONI
  14. 14. IPOTESI AWG-ECOFIN – scenario acute «tecnologico»Per la prima volta nella terza release uno scenario «tecnologico», incui l’elasticità della domanda al Pil è pari a 0,7Il tasso di crescita della spesa pro-capite è pari a0,7 * tasso di crescita del Pil pro-capite + 2 p.p.(i 2 p.p. intendono cogliere gli effetti, sia lato domanda che lato(i 2 p.p. intendono cogliere gli effetti, sia lato domanda che latoofferta, degli avanzamenti della scienza e della tecnologia)Risultato: più o meno dovunque la spesa quasi raddoppia in terminidi PilStoricamente (dal 1960 ad oggi), il tasso di crescita della spesa pro-capite ha sovrastato quello del Pil pro-capite di 1-2 p.p. a secondadel PaesePROIEZIONIPROIEZIONI
  15. 15. OCSE (2006)2005  2005-2050Francia 8,1 7,1Spesa sanitaria pubblica - % Pilspesa acuta e per lungodegenzascenario a più intensa crescitaPROIEZIONIPROIEZIONIGermania 8,8 6,0Italia 6,6 9,4Spagna 5,5 7,2Svezia 8,6 4,2Uk 7,2 5,7Ue-15 7,2 6,4Ue-27 6,7 6,9
  16. 16. OCSE – cfr. tra ipotesi acuteIl tasso di crescita della spesa pro-capite acute è pari a quello delPil pro-capite moltiplicato 1,2 (elasticità >1 che non siriassorbe) e con l’aggiunta di uno “spread” di 1,1 p.p.gradualmente convergente a zero entro il 2050In alternativa a questa ipotesi, negli scenari in cui si ipotizzaelasticità unitaria, si aggiunge sempre uno “spread” di 1 p.p.(che non si riassorbe nel tempo)n.b.: le ipotesi macro e quelle di dynamic profiling sono simili a Awg-EcofinPROIEZIONIPROIEZIONI
  17. 17. OCSE – cfr. tra ipotesi long-termPer la long-term la dinamica è quella del Pil per occupato, ma …la quota di formal assistance è inversamente proporzionale altasso di partecipazione al mercato del lavoro nella fascia 50-64,quest’ultimo a sua volta è ipotizzato convergere al 70 per cento intutti i Paesi (=> coerenza scenario)tutti i Paesi (=> coerenza scenario)e per i tassi di dipendenza si individua una doppia dinamica:la prima in riduzione su archi decennali di pari passo con ilmiglioramento dello stato medio di salute (il dynamic profiling);l’altra in aumento year-by-year come conseguenza di dinamichelato domanda e di aumenti dei costi delle prestazioni connessi alprogresso scientifico-tecnologicoPROIEZIONIPROIEZIONI
  18. 18. FMI (2010) – cfr. tra incrementi di incidenzaG-7 Eu al 2030: il +0,8 p.p. di Pil della Commissione (lo scenariocentrale di Awg-Ecofin) si confronta con il circa +3 p.p. del FmiAl 2030: le proiezioni Fmi per il Canada fanno registrare oltre +3 p.p.di Pil; quelle per il Giappone circa +3 p.p.; quelle per gli Stati Uniti(Congressional Budget Office) quasi +4,5 p.p.PROIEZIONIPROIEZIONI(Congressional Budget Office) quasi +4,5 p.p.G-7 Eu al 2050: il divario di proiezioni si allarga: la forchetta +2/+6p.p. della Commissione (scenario centrale e «tecnologico» Awg-Ecofin) si confronta con il circa +9 p.p. del FmiAl 2050: la proiezione per gli Stati Uniti (sempre mutuata dalCongressional Budget Office) è di circa +13 p.p. di Pil
  19. 19. “For health care spending, the outlook is much more challenging[than for pensions]. […] Studies indicate that non-demographicfactors - most notably technology, but also income growth and theexpansion of insurance - explain the vast majority of spendingincreases in health”Fmi (2010), Long Term Trends in Public Finances in G-7 Economies“PROIEZIONIPROIEZIONI“Altogether, in the G-7 economies, the key policy challengeover the coming decades will be to make health care systemssustainable by containing costs as well as creating fiscal space inother areas so as to adapt to societal preferences and needs for agreater share of ageing-related spending […]”Fmi (2010), Long Term Trends in Public Finances in G-7 Economies
  20. 20. “The net present value of future increases in health care andpension spending is more than ten times larger than theincrease in public debt due to the crisis. Any fiscalconsolidation strategy must involve reforms in both these areas.This includes Europe, where official projections largelyunderestimate health care spending trends. Given thePROIEZIONIPROIEZIONIunderestimate health care spending trends. Given themagnitude of the spending increases involved, early action inthese areas will be much more conducive to increased credibilitythan fiscal front-loading”Fmi (2010), Ten Commandments for Fiscal Adjustment in Advanced Economies
  21. 21. Agire sia lato entrate che lato speseRendere per tempo efficienti e meno distorsivi possibile i sistemifiscali, allargando le basi imponibili e abbattendo i fenomeni dievasione ed elusioneEfficientare la PA (le spese non welfare e non-age-related)Ridisegnare gli istituti di welfare (… reforms to subsidies and moretargeted social transfers)targeted social transfers)Regolare meglio i criteri di accesso alle prestazioni finanziate conrisorse pubbliche (l’universalismo selettivo)Fmi (2010), Ten Commandments for Fiscal Adjustment in Advanced EconomiesPROIEZIONIPROIEZIONIefficientamento (Pa e istituti di welfare) e selettività saranno all’altezza nel l.p.?
  22. 22. TREND STORICIPROIEZIONI di LUNGO TERMINECONSIDERAZIONI PER LA “LETTURA”1123QUALE FINANZIAMENTO?
  23. 23. DINAMICA POTENZIALE O GIÀ CORRETTA DA POLICY?«Quale spesa?». Quella potenziale, che si realizzerebbe se la domandapotesse sempre essere soddisfatta al meglio, sia in quantità che inqualità? O quella che già sconta interventi di stabilizzazione e diriconduzione all’interno dei vincoli di bilancio?La differenza è sostanziale, perché il trade-off cui andiamo incontro, tracoverage e qualità/innovatività delle prestazioni da un lato e sostenibilitàPER LA “LETTURA”PER LA “LETTURA” -- 11coverage e qualità/innovatività delle prestazioni da un lato e sostenibilitàfinanziaria dall’altro, lo si coglie nella sua reale portata solo conriferimento alla spesa potenzialeProiezioni che sottintendono azioni contenitive di policyridimensionano il trade-off senza, nel contempo, dar conto dellapraticabilità delle azioni di stabilizzazione negli anni a venireÈ con il «potenziale» che si dovrà misurare in futuro la capacità digovernance
  24. 24. MODELLI CALIBRATI vs. MODELLI ECONOMETRICIAttenzione a non sottovalutare i modelli calibrati. È un errore definiremeramente contabile questa famiglia di modelli, perché essi necessitanodi ipotesi sulla dinamica, e la calibrazione dei loro parametri avviene conla finalità di soddisfare delle relazioni di coerenza interna macro emicroeconomica (es.: formal care, domanda inespressa, aumento delbasket di prestazioni e delle activities of daily living, etc.)PER LA “LETTURA”PER LA “LETTURA” -- 22La modellista econometrica è più sofisticata e di qualità tecnica ma,nello specifico delle proiezioni di lungo termine, questa maggiorraffinatezza può essere un’arma a doppio taglio … La stima deicoefficienti di impatto, infatti, rimane inevitabilmente «sporcata» dallapolicy. Anche l’inserimento di variabili di controllo o di dummydifficilmente può essere una soluzione (controvalore delle misure dipolicy? domanda troncata in quantità e qualità? grandezza sommersecome i debiti impliciti? shift verso il privato senza un programma disistema misto? contabilità inadeguata? …)
  25. 25. (IN) COMPATIBILITÀ MICRO E MACROPer stabilizzare l’incidenza della spesa sanitaria pubblica sul Pil allivello attuale, nel 2050 il coverage dovrebbe ridursi dall’attuale75% circa al 50% se si fa riferimento allo scenario centrale di Awg-Ecofin, oppure significativamente al di sotto del 50% se si fariferimento allo scenario a più intensa crescita tracciato daOcse/FmiPER LA “LETTURA”PER LA “LETTURA” -- 33Se le proiezioni sono quelle Ocse/Fmi o dello scenario«tecnologico» di Awg-Ecofin, per ricondurre il debito pubblicoitaliano al 60% del Pil nel 2050, sarebbe necessario un profilo diavanzi di bilancio continuamente crescente sino a superare il10% del Pil, con conseguente totale «ingessamento» dellapolitica di bilancio
  26. 26. (IN) COMPATIBILITÀ MICRO E MACROIn Italia ogni persona attiva finanzia la spesa pubblica perpensioni e sanità dedicata ai 65+ con risorse equivalenti ad oltre il31% del Pil pro-capite. Al 2050, questo valore sarà del 42,2% se siconsiderano le proiezioni per pensioni e sanità dello scenariocentrale di Awg-Ecofin; e del 48,6% se le proiezioni della sanitariasono quelle dello scenario a più intensa crescita dell’Ocse. Nellamedia Ue-15, i tre valori sono rispettivamente 25,2, 38,3 e 45%PER LA “LETTURA”PER LA “LETTURA” -- 33media Ue-15, i tre valori sono rispettivamente 25,2, 38,3 e 45%In Italia ogni persona occupata finanzia la spesa pubblica perpensioni e sanità dedicata ai 65+ con risorse equivalenti ad oltre il52,6% del Pil pro-capite. Al 2050, questo valore sarà del 62,3% sesi considerano le proiezioni per pensioni e sanità dello scenariocentrale di Awg-Ecofin; e del 71,5% se le proiezioni della sanitariasono quelle dello scenario a più intensa crescita dell’Ocse. Nellamedia Ue-15, i tre valori sono rispettivamente 36,2, 51,5 e 60,4%
  27. 27. (IN) COMPATIBILITÀ MICRO E MACROSe la dinamica della spesa si posizionasse anche solo in unasituazione intermedia tra lo scenario centrale di Awg-Ecofin e quelloa più intensa crescita dell’Ocse, in Italia nel 2050 l’incidenza dellaspesa sanitaria pubblica sul Pil arriverebbe ad approssimare quelladella spesa pensionistica pubblica (nel lungo periodo stabilizzata al14%)Quale spazio rimarrebbe per finanziare gli altri istituti di welfare?PER LA “LETTURA”PER LA “LETTURA” -- 33Quale spazio rimarrebbe per finanziare gli altri istituti di welfare?La diversificazione degli istituti di welfare (per famiglia, minori,povertà, accesso alla casa, education, mercato del lavoro, etc.) haeffetti positivi sia sullo stato di salute (fisica e mentale) che sullosviluppo economico (… tra le endogenità che giustificano il welfaresystem con argomenti di efficienza e crescita, anche questa …)Gli istituti di welfare a finalità redistributiva-assicurativa non possonofare a meno del finanziamento a ripartizione
  28. 28. TREND STORICIPROIEZIONI di LUNGO TERMINECONSIDERAZIONI PER LA “LETTURA”CONSIDERAZIONI PER LA “LETTURA”QUALE FINANZIAMENTO?
  29. 29. CE LACE LA FARÀFARÀ LA RIPARTIZIONE?LA RIPARTIZIONE?La pressione sui redditi (da lavoro e non) anno per anno prodottidiventerà sempre più forte, con probabili effetti distorsivi edepressivi e di razionamentoMa sarà solo il pay-as-you-go dei sistemi pubblici ad essereposto sotto pressione? Esistono 4 finanziamenti a ripartizione, dinome o di fatto:nome o di fatto:Ripartizione nei sistemi pubblici universalistici (Beveridge)Ripartizione nei sistemi pubblici categoriali (Bismarck)Ripartizione tra gruppi di mutualità privata (come le Sms)Ripartizione alla base dei contratti assicurativi (es. Usa)IL FINANZIAMENTOIL FINANZIAMENTO DIDI OGGI E QUELLOOGGI E QUELLO DIDI DOMANIDOMANI
  30. 30. CE LACE LA FARÀFARÀ LA RIPARTIZIONE?LA RIPARTIZIONE?Fintantoché il finanziamento sarà ricercatoesclusivamente/prevalentemente nella ripartizione (i sistemi pubblici),nella mutualità diretta tra gruppi e nel pooling assicurativo (i sistemiprivati), o in pagamenti diretti dei cittadini, trasferimenti di quotedelle prestazioni e della domanda dal pubblico al privato eviceversa non incideranno sulla capacità sistemica di governareviceversa non incideranno sulla capacità sistemica di governarele tendenze di spesaManca, per adesso, una caratteristica essenziale per ovviare allecriticità del finanziamento basato su ripartizione / mutualità / poolingassicurativo e sovraccarico sui redditi prodotti anno per anno:(almeno una quota sufficiente) di finanziamento tramite i frutti diprogrammi di investimento di lungo termine sui mercatiIL FINANZIAMENTOIL FINANZIAMENTO DIDI OGGI E QUELLOOGGI E QUELLO DIDI DOMANIDOMANI
  31. 31. VANTAGGI DELVANTAGGI DEL MIXMIXI criteri di finanziamento oggi prevalenti utilizzano redditi già prodotti(intervengono ex-post, per dedicare alla finalità sanitaria quote di risorsegià prodotte). I programmi di investimento entrano nei processi digenerazione delle risorse e le preparano per tempoTramite una idonea gestione di portafoglio, i risparmi andrebbero aselezionare le migliori opportunità di rendimento a livelloselezionare le migliori opportunità di rendimento a livellointernazionale, potendosi rivolgere anche ai Paesi più giovani, quelli dovele fasce di età attive saranno ancora per molto tempo più numerose diquelle anziane (una sorta di riequilibrio internazionale degli effettidell’invecchiamento)Diminuirebbe la pressione sugli attivi, si guadagnerebbe baseimponibile al Fisco nazionale e, nella misura in cui i risparmi trovasserovalide opportunità di investimento all’interno, si darebbe impulso allacapitalizzazione dell’economia e alla crescitaIL FINANZIAMENTOIL FINANZIAMENTO DIDI OGGI E QUELLOOGGI E QUELLO DIDI DOMANIDOMANI
  32. 32. VANTAGGI DELVANTAGGI DEL MIXMIXOvviamente l’accumulazione non è una panacea (!). Le mancanoalcune proprietà positive e salienti sia della ripartizione (è il canale piùadatto alla coesione inter e inter generazionale e alle finalità redistributive)che della mutualità e della copertura assicurativa (contro grandi eventiavversi, l’accumulazione potrebbe non essere capiente o, se lo è, potrebbevenire in larga parte assorbita)Inoltre, un eccesso di accumulazione reale esporrebbe troppo alrischio di mercato e potrebbe essere esso stesso fonte di instabilità deimercati (in concomitanza con i flussi di investimento e di disinvestimento.IL FINANZIAMENTOIL FINANZIAMENTO DIDI OGGI E QUELLOOGGI E QUELLO DIDI DOMANIDOMANI
  33. 33. COSTRUIRE IL “TERRITORIOCOSTRUIRE IL “TERRITORIO DIDI MEZZO”MEZZO”Uno degli aspetti più importanti di quel “territorio di mezzo”, verso cuicominciano ad avvicinarsi i sistemi sanitari dell’Europa e degli Stati Uniti, èproprio il riproporzionamento dei diversi criteri di finanziamento, in unmix che permetta di coglierne gli aspetti positivi e di controbilanciarne quellinegativiLungo questa strada, sia per l’Europa che per gli Stati Uniti la sfida è quelladi inserire una quota sufficiente di accumulazione reale nel sistema difinanziamento della sanità, e di farlo mantenendo gli obiettivi fondamentalidel sistemaIL FINANZIAMENTOIL FINANZIAMENTO DIDI OGGI E QUELLOOGGI E QUELLO DIDI DOMANIDOMANI
  34. 34. www.cermlab.itwww.cermlab.it

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