Quy định về việc cấp phép khai thác tài nguyên nước, xả nước thải vào lưu vực nguồn nước trên địa bàn Thành phố Hà Nội - Phần 2

1
CÁC PHỤ LỤC HƢỚNG DẪN LẬP HỒ SƠ CẤP PHẫP.
(Ban hành kốm theo Quyết định số 35/2010/QĐ-UBND ngày 16/8/ 2010 của UBND
Thành phố Hà nội về việc cấp giấy phộp thăm dũ, khai thỏc tài nguyờn nƣớc,
xả nƣớc thải vào lƣu vực nguồn nƣớc trờn địa bàn Thành phố Hà nội).
STT Ký hiệu Tờn văn bản Trang
Hồ sơ đề nghị cấp giấy phộp thăm dũ nƣớc dƣới đất
01 Mẫu số A1 Đơn đề nghị cấp phộp thăm dũ nƣớc dƣới đất 3
02 Mẫu số B1
Hƣớng dẫn lập Đề ỏn thăm dũ nƣớc dƣới đất
đối với cụng trỡnh cú lƣu lƣợng từ 200 đến
dƣới 3000m3
/ngày đêm
5
03 Mẫu số B2
Hƣớng dẫn lập thiết kế giếng thăm dũ nƣớc
dƣới đất đốivới cụng trỡnh cú lƣu lƣợng nhỏ
hơn 200 m3
/ngày đêm
8
Hồ sơ đề nghị cấp giấy phộp khai thỏc nƣớc dƣới đất
04 Mẫu số A2
Đơn đề nghị cấp giấy phộp khai thỏc nƣớc
dƣới đất
10
05 Mẫu số B3 Hƣớng dẫn lập đề ỏn khai thỏc nƣớc dƣới đất 12
06 Mẫu số B4
Hƣớng dẫn lập bỏo cỏo kết quả thăm dũ đánh
giỏ trữ lƣợng nƣớc dƣới đất đối với cụng trỡnh
cú lƣu lƣợng từ 200m3
/ngày đêm đến dƣới
3000 m3
/ngày đêm
18
07 Mẫu số B5
Hƣớng dẫn lập bỏo cỏo kết quả thi cụng giếng
thăm dũ khai thỏc nƣớc dƣới đất đối với cụng
trỡnh cú lƣu lƣợng nhỏ hơn 200m3
/ngày đêm
22
Hồ sơ đề nghị cấp giấy phộp khai thỏc, sử dụng nƣớc mặt
09 Mẫu số A3
Đơn đề nghị cấp giấy phộp khai thỏc, sử dụng
nƣớc mặt
24
10 Mẫu số B7.1
Hƣớng dẫn lập Đề ỏn khai thỏc, sử dụng nƣớc
mặt
26
11 Mẫu số B7.2
Hƣớng dẫn lập bỏo cỏo khai thỏc, sử dụng
nƣớc mặt (đối với trƣờng hợp đang khai thỏc
nƣớc nhƣng chƣa cú giấy phộp)
31
Hồ sơ đề nghị cấp giấy phộp xả nƣớc thải vào nguồn nƣớc
12 Mẫu số A4
Đơn đề nghị cấp giấy phộp xả nƣớc thải vào
nguồn nƣớc
35
13 Mẫu số B8.1
Hƣớng dẫn lập đề ỏn xả nƣớc thải vào nguồn
nƣớc
38

2
14 Mẫu số B8.2
Hƣớng dẫn lập bỏo cỏo xả nƣớc thải vào nguồn
nƣớc (đối với trƣờng hợp đang xả nƣớc thải
vào nguồn nƣớc, đó cú cụng trỡnh xử lý nƣớc
thải nhƣng chƣa cú giấy phộp)
45
Hồ sơ đề nghị gia hạn, điều chỉnh nội dung giấy phộp thăm dũ, khai thỏc, sử
dụng tài nguyờn nƣớc, xả nƣớc thải vào nguồn nƣớc
15 Mẫu số A5
Đơn đề nghị gia hạn, điều chỉnh nội dung giấy
phộp thăm dũ nƣớc dƣới đất
49
16
Mẫu số B9.1
Hƣớng dẫn lập bỏo cỏo tỡnh hỡnh thực hiện
giấy phộp thăm dũ nƣớc dƣới đất (đối với
trƣờng hợp đề nghị gia hạn giấy phộp thăm dũ
nƣớc dƣới đất)
50
17 Mẫu số B9.2
Hƣớng dẫn lập đề ỏn thăm dũ nƣớc dƣới đất
(đối với trƣờng hợp đề nghị điều chỉnh nội
dung giấy phộp thăm dũ nƣớc dƣới đất)
51
18 Mẫu số A6
phộp khai thỏc nƣớc dƣới đất
52
19 Mẫu số B9.3
Hƣớng dẫn lập bỏo cỏo tỡnh hỡnh thực hiện giấy
phộp khai thỏc nƣớc dƣới đất (đối với trƣờng hợp
đề nghị gia hạn giấy phộp khai thỏc nƣớc dƣới đất)
53
20 Mẫu số B9.4
Hƣớng dẫn lập Đề ỏn khai thỏc nƣớc dƣới đất
(đối với trƣờng hợp đề nghị điều chỉnh nội
dung giấy phộp khai thỏc nƣớc dƣới đất)
55
21 Mẫu số A7
phộp khai thỏc, sử dụng nƣớc mặt
56
24 Mẫu số B10.1
giấy phộp khai thỏc, sử dụng nƣớc mặt (đối với
trƣờng hợp đề nghị gia hạn giấy phộp khai
thỏc, sử dụng nƣớc mặt)
57
25 Mẫu số B10.2
Hƣớng dẫn lập Đềỏnkhai thỏc, sửdụng nƣớc mặt
(đốivới trƣờng hợp đề nghị điều chỉnh nội dung
giấy phộp)
58
26 Mẫu số A8
phộp xả nƣớc thải vào nguồn nƣớc
60
27 Mẫu số B11.1
giấy phộp xả nƣớc thải vào nguồn nƣớc (đối
với trƣờng hợp đề nghị gia hạn giấy phộp xả
nƣớc thải vào nguồn nƣớc)
61
28 Mẫu số B11.2
Hƣớng dẫn lập đề ỏn xả nƣớc thải vào nguồn
nƣớc (đối với trƣờng hợp đề nghị điều chỉnh
nội dung giấy phộp xả nƣớc thải vào nguồn
nƣớc)
62
29 Phụ lục G
Bản đăng ký cụng trỡnh khai thỏc nƣớc dƣới
đất (trƣờng hợp khụng phải xin cấp phộp)
65

3
CỘNG HềA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số A.1
Độc lập - Tự do - Hạnh phỳc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHẫP
THĂM Dề NƢỚC DƢỚI ĐẤT
Kớnh gửi: Sở Tài nguyờn Mụi trƣờng Hà nội
1- Tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp:
1.1. Tờn tổ chức/cỏ nhõn:........................................................…....…….............(2)
1.2. Địa chỉ:………...........…………............................…....……........…….…..(3)
1.3. Điện thoại: ………………… Fax: ……………… Email: …........................
2- Lý do đề nghị cấp phộp:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
3- Nội dung đề nghị cấp phộp:
3.1. Mục đích, quy mụ thăm dũ : .......................................................................(4)
3.2.Vị trớ khu vực thăm dũ:............................................................................... (5)
3.3. Diện tớch thăm dũ: ...................km2
3.4. Tầng chứa nƣớc thăm dũ: ................................................................................
- Kừt cấu giếng thăm dũ (dự kiến)
- Chiều sõu giếng thăm dũ (dự kiến)
3.5. Thời gian thi cụng: .............thỏng/năm.
3.6. Đơn vị lập đề ỏn, đơn vị dự kiến thi cụng......................................................(6)
4. Giấy tờ tài liệu nộp kốm theo đơn này gồm cú:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..............................................................................................................................(7)
(tờn tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp) gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyờn
Mụi trƣờng Hà nội
Đề nghị Sở Tài nguyờn Mụi trƣờng Hà nội xem xột, phờ duyệt đề ỏn và cấp giấy
phộp thăm dũ nƣớc dƣới đất cho (tờn tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp).
(tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định
trong giấy phộp và quy định của phỏp luật cú liờn quan./.
Hà nội.ngày....thỏng.....năm.......
Tổ chức, cỏ nhõn đề nghị cấp phộp
Ký, ghi rừ họ tờn, (đóng dấu nếu cú)

4
HƢỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(2) Tờn tổ chức, cỏ nhõn đề nghị cấp phộp: đối với cỏ nhõn ghi rừ họ, tờn, số Chứng minh nhõn
dõn, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thỡ ghi tờn tổ chức,ngày thỏng,nămthành lập,số và
ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh,giấy phộp đầu tư của cơ quan
nhà nước cú thẩm quyền.
(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trỳ của cỏ nhõn đề nghị cấp phộp.
(4) Nờu rừ mục đích thăm dũ nước dưới đất: cấp nước cho sinh hoạt, cụng nghiệp, tưới, nuụi
trồng thuỷ sản...; lưu lượng khai thỏc dự kiến.....m3
/ngày.
(5) Ghi rừ thụn/xúm.....xó/phường/thị trấn......huyện/quận...., toạ độ cỏc gúc diện tớch khu vực
thăm dũ (theo hệ VN2000).
(6) Nờu rừ đơn vị lập đề ỏn, đơn vị dự kiến thi cụng thăm dũ (cỏc đơn vị này phải cú giấy phộp
hành nghề tư vấn lập đề ỏn và hành nghề khoan nước dưới đất).
(7) Ghi rừ cỏc giấy tờ, tài liệu kốm theo hồ sơ.
Ghi chỳ: Đối với cỏc tổ chức, cỏ nhõn khụng cú tư cỏch phỏp nhõn và con dấu cú thể được thay
thế bằng yờu cầu nộp bản sao CMND/Hộ khẩu/Hộ chiếu người đứng đầu tổ chức đề nghị cấp
phộp

5
Mẫu số B.1
(TấN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHẫP)
ĐỀ ÁN
THĂM Dề NƢỚC DƢỚI ĐẤT
.................(1)
(đối với cụng trỡnh cú lưu lượng từ 200m3
/ngày đêm đến dưới 3000m3
/ngày đêm)
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHẫP ĐƠN VỊ LẬP ĐỀ ÁN
ký, (đóng dấu nếu cú) ký, đóng dấu
Hà nội, thỏng.../năm.....
(1) ghi tờn cụng trỡnh thăm dũ, địa điểm và quy mụ thăm dũ

6
Mở đầu:
- Tờn tổ chức/cỏ nhõn xin phộp thăm dũ, khai thỏc nƣớc dƣới đất; lý do lập
đề ỏn thăm dũ nƣớc dƣới đất (yờu cầu nƣớc, mục đích khai thỏc, sử dụng nƣớc;
hiện trạng cấp nƣớc, nguồn nƣớc mặt, nguồn nƣớc dƣới đất trong khu vực...)
- Cơ sở xõy dựng đề ỏn (cơ sở phỏp lý: quyết định đầu tƣ, phờ duyệt dự ỏn
khả thi; cơ sở kỹ thuật: tài liệu địa chất, địa chất thuỷ văn, thuỷ văn...sử dụng để
lập đề ỏn...)
- Mục tiờu của đề ỏn (thăm dũ, lắp đặt cụng trỡnh khai thỏc nƣớc dƣới đất
phục vụ cấp nƣớc cho.....với lƣu lƣợng......m3/ngày).
- Dự kiến tầng chứa nƣớc khai thỏc; vị trớ khu vực dự kiến bố trớ cụng
trỡnh thăm dũ, diện tớch thăm dũ.
- Tờn đơn vị tƣ vấn, lập đề ỏn thăm dũ nƣớc dƣới đất (nếu cú).
Chƣơng 1: Sơ lƣợc đặc điểm địa lý tự nhiờn – kinh tế xó hội khu vực
thăm dũ
1- Vị trớ địa lý
2- Địa hỡnh, địa mạo
3- Khớ tƣợng, thuỷ văn
4- Dõn sinh - kinh tế
(Khi mụ tả đặc điểm địa hỡnh, địa mạo, khớ tượng thuỷ văn cần đánh giỏ
ảnh hưởng của cỏc yếu tố này tới việc hỡnh thành nguồn nước dưới đất)
Chƣơng 2: Điều kiện địa chất thuỷ văn và hiện trạng khai thỏc nƣớc
dƣới đất trong khu vực thăm dũ
1- Điều kiện địa chất thuỷ văn:
1.1. Cỏc tầng chứa nƣớc: (mụ tả lần lƣợt cỏc tầng chứa nƣớc theo thứ tự từ
trờn xuống). Cỏc nội dung mụ tả gồm:
- Đặc điểm chứa nƣớc, diện tớch phõn bố, chiều sõu phõn bố, thành phần
thạch học, đặc điểm vận động, động thỏi, dẫn nƣớc...
- Chất lƣợng nƣớc của từng tầng chứa nƣớc (trong đó mụ tả kỹ đặc điểm
chất lƣợng nƣớc của tầng chứa nƣớc dự kiến thăm dũ, khai thỏc): thành phần hoỏ
học, yếu tố nhiễm bẩn, vi trựng và cỏc nguyờn tố vi lƣợng độc hại; so sỏnh với
tiờu chuẩn cho phộp.
1.2. Cỏc lớp chứa nƣớc yếu và cỏch nƣớc: (mụ tả diện phõn bố, chiều sõu
phõn bố, chiều dày, thành phần thạch học, tớnh chất thấm...)
2- Hiện trạng khai thỏc nƣớc dƣới đất trong khu vực:
Chƣơng 3: Dự kiến sơ đồ khai thỏc - Tớnh toỏn dự bỏo mực nƣớc hạ
thấp
1- Tớnh toỏn lƣu lƣợng, số lƣợng giếng và dạng cụng trỡnh khai thỏc.
2- Bố trớ cụng trỡnh khai thỏc (luận chứng chọn sơ đồ bố trớ cụng trỡnh).
3- Tớnh toỏn dự bỏo mực nƣớc hạ thấp tại cụng trỡnh khai thỏc, đánh giỏ
ảnh hƣởng của cụng trỡnh khai thỏc dự kiến tới cụng trỡnh đang khai thỏc trong
vựng.

7
Chƣơng 4: Phƣơng phỏp và khối lƣợng cụng tỏc thăm dũ
1- Luận chứng chọn sơ đồ bố trớ cụng trỡnh thăm dũ và dự kiến phƣơng
phỏp tớnh trữ lƣợng.
2- Nội dung, khối lƣợng và phƣơng phỏp thăm dũ.
(Nội dung, khối lượng cỏc hạng mục cụng tỏc thăm dũ và phương phỏp
thăm dũ thiết kế trong đề ỏn thăm dũ phụ thuộc vào điều kiện địa chất thuỷ văn,
mức độ nghiờn cứu địa chất thuỷ văn ở từng vựng, từng khu vực và mục tiờu trữ
lượng đặt ra). Cỏc hạng mục cụng tỏc thăm dũ chủ yếu bao gồm:
- Thu thập tài liệu; điều tra, khảo sỏt thực địa để nghiờn cứu điều kiện địa
chất thuỷ văn tại khu vực thăm dũ (đối với vựng nỳi), điều tra hiện trạng khai thỏc
(đối với vựng đồng bằng).
- Khảo sỏt địa vật lý (tuỳ theo điều kiện ĐCTV của từng vựng để chọn
phƣơng phỏp đo, tuyến đo, số lƣợng điểm đo, hoặc khụng thiết kế cụng tỏc này.).
- Cụng tỏc khoan (thiết kế số lƣợng lỗ khoan, vị trớ, chiều sõu, cấu trỳc lỗ
khoan, phƣơng phỏp khoan, kết cấu giếng...). Trƣờng hợp thăm dũ kết hợp lắp đặt
giếng khai thỏc thỡ phải bổ sung thờm hạng mục khoan và kết cấu giếng khai
thỏc.
- Cụng tỏc thớ nghiệm thấm (mỳc, đổ nƣớc thớ nghiệm; bơm hỳt nƣớc thớ
nghiệm: đơn, chựm, giật cấp; thời gian bơm; chế độ quan trắc; phƣơng phỏp, trỡnh
tự tiến hành).
- Cụng tỏc trắc địa: (xỏc định cao, toạ độ giếng).
- Cụng tỏc lấy mẫu và phõn tớch mẫu đất, mẫu nƣớc (loại mẫu, số lƣợng,
chỉ tiờu phõn tớch).
- Cụng tỏc trỏm lấp lỗ khoan sau khi kết thỳc thăm dũ (quy trỡnh, vật liệu
trỏm lấp).
- Cụng tỏc tổng hợp tài liệu và viết bỏo cỏo kết quả thăm dũ.
Bảng tổng hợp khối lƣợng cỏc hạng mục cụng tỏc thăm dũ
- Cỏch thức tổ chức, trỡnh tự thực hiện, phƣơng phỏp, tiến độ thi cụng cỏc
hạng mục thăm dũ để đạt đƣợc hiệu quả thăm dũ cao và trỏnh lóng phớ.
Chƣơng 5: Dự toỏn khối lƣợng và kinh phớ thăm dũ
(Bảng tổng hợp khối lƣợng hạng mục thăm dũ và dự toỏn kinh phớ thực
hiện)
Cỏc phụ lục kốm theo đề ỏn:
1. Quyết định đầu tƣ, phờ duyệt dự ỏn khả thi ( đối với cỏc dự ỏn đầu tƣ ); Văn bản của
cỏc cơ quan cú thẩm quyền cú liờn quan tới việc thăm dũ, khai thỏc nƣớc (đối với cỏc trƣờng
hợp khai thỏc khụng thuộc dự ỏn đầu tƣ ).
2. Cột địa tầng cỏc lỗ khoan thăm dũ, giếng khai thỏc, biểu phõn tớch chất lƣợng nƣớc
đó cú trong khu vực.
3. Phƣơng ỏn cụng nghệ xử lý nƣớc đạt tới chất lƣợng yờu cầu với mục đích sử dụng
trƣớc khi đƣa vào sử dụng, đƣợc cỏc cơ quan cú chuyờn mụn về phõn tớch và xử lý nƣớc thẩm
định và chấp thuận.
4. Sơ đồ vị trớ cụng trỡnh thăm dũ tỷ lệ 1:25.000 - 1:10.000 hoặc lớn hơn.
5. Sơ đồ cột địa tầng và dự kiến kết cấu lỗ khoan thăm dũ (hoặc lỗ khoan thăm dũ kết
hợp lắp đặt giếng khai thỏc).

9
(TấN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHẫP)
THIẾT KẾ
GIẾNG THĂM Dề - KHAI THÁC NƢỚC DƢỚI ĐẤT
..................... (1)
(đối với cụng trỡnh cú lưu lượng nhỏ hơn 200m3
/ngày đêm)
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHẫP ĐƠN VỊ THIẾT KẾ
(1) Ghi tờn cụng trỡnh, vị trớ và lưu lượng giếng thiết kế

10
Mở đầu:
Nờu tờn tổ chức/cỏ nhõn xin phộp thăm dũ, khai thỏc nƣớc dƣới đất; lý do
thiết kế giếng và xin phộp thăm dũ, khai thỏc nƣớc dƣới đất (yờu cầu nước của tổ
chức/cỏ nhõn xin phộp, hiện trạng hệ thống cấp nước trong khu vực, hiện trạng
nguồn nước mặt, nguồn nước dưới đất và hiện trạng khai thỏc, sử dụng nước
trong khu vực....); tờn tổ chức/cỏ nhõn thiết kế và thi cụng lắp đặt giếng...
I. Lựa chọn nguồn nƣớc:
1. Cơ sở chọn tầng chứa nƣớc dự kiến thăm dũ - khai thỏc: (Nờu sơ lược
đặc điểm nguồn nướcdưới đất, cỏc tầng chứa nước trong khu vực; hiện trạng cỏc
giếng khai thỏc trong khu vực: chiều sõu giếng, đặc điểm chất lượng nước nước,
cột địa tầng giếng khai thỏc trong khu vực (nếu cú).
2. Dự kiến vị trớ giếng thăm dũ – khai thỏc: (vị trớ giếng, toạ độ, khoảng
cỏch đến cỏc giếng gần nhất, cỏc nguồn gõy nhiễm bẩn (nếu cú)...).
II. Thiết kế giếng thăm dũ - khai thỏc:
1. Tớnh toỏn, lựa chọn đƣờng kớnh giếng thăm dũ - khai thỏc, lựa chọn
đƣờng kớnh lỗ khoan:
2. Lựa chọn cấu trỳc giếng :
- Đƣờng kớnh, chiều dài cỏc đoạn ống chống, ống lọc:
- Loại ống chống, ống lọc (ống thộp thụng thường, Inox, nhựa... Riờng đối
với ống nhựa cần phải nờu rừ chiều dày thành ống, loại ống, nơi sản xuất).
- Vật liệu chốn và quy trỡnh chốn, trỏm xung quanh giếng khoan.
3. Phƣơng phỏp khoan, trỡnh tự khoan: (mụ tả trỡnh tự, phương phỏp khoan
thăm dũ, khoan doa mở rộng đường kớnh....).
4. Phƣơng phỏp, trỡnh tự kết cấu giếng khai thỏc và phỏt triển giếng:
5. Bơm rửa: (loại mỏy bơm, cụng suất; thời gian bơm...)
6. Bơm thớ nghiệm: (loại mỏy bơm, cụng suất mỏy bơm, thời gian bơm, thời
gian quan trắc mực nước, lưu lượng, chế độ quan trắc....)
7. Lấy mẫu và phõn tớch mẫu nƣớc:
- Số mẫu, loại mẫu và chỉ tiờu phõn tớch .....
III. Thời gian, tiến độ thực hiện:
- Thời gian tiến độ thực hiện.
- Bảng dự toỏn khối lƣợng và kinh phớ
Cỏc phụ lục kốm theo:
1. Sơ đồ bố trớ giếng thăm dũ - khai thỏc tỷ lệ 1:5.000 – 1:10.000
2. Hỡnh vẽ cột địa tầng và thiết kế giếng thăm dũ - khai thỏc nƣớc dƣới đất.

11
CỘNG HềA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số A.2
KHAI THÁC NƢỚC DƢỚI ĐẤT
Kớnh gửi: Sở Tài nguyờn Mụi trƣờng Hà nội (1)
1.1 Tờn tổ chức/cỏ nhõn.............................................................................….….(2)
1.2. Địa chỉ:……….........…………..................................…....……........……...(3)
1.3. Điện thoại: ………………… Fax: ……………… Email: …...................…
.................................................................................................................................
3.1. Mục đớchkhai thỏc, sử dụng.........................................................................(4)
3.2. Tầng chứa nƣớc khai thỏc......... (hoặc mạch lộ/hành lang/hang động.............)
3.3. Vị trớ cụng trỡnh khai thỏc: .......................................................................... (5)
3.4. Số giếng khai thỏc:..................(hoặc số mạch/hành lang/hang động khai thỏc)
3.5. Tổng lƣợng nƣớc khai thỏc:.......................................................(m3
/ngày đêm)
3.6. Chế độ khai thỏc:..................................................................... (giờ/ngày đêm)
Số hiệu, vị trớ và thụng số cụthể củatừng giếng khai thỏc cụthể nhƣ sau:
Số
hiệu
giếng
Tọa độ Luƣ
lƣợng
(m3
/ngày)
Chế độ
khai thỏc
(giờ/ngày)
Chiều
sõu
đặt ống
lọc (m)
Chiều
sõu
mực
nƣớc
tĩnh (m)
Chiều
sõu
mực
nƣớc
động cho
phộp (m)
Đƣờng
kớnh
giếng
Đƣờng
kớnh
ống
lọc
Chiều
sõu
giếng
khoan
X Y Từ Đến
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
..................................................................................................................... (6)
(Tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp) gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyờn
Mụi trƣờng Hà nội...............................................................................(7)
Đề nghị Sở Tài nguyờn Mụi trƣờng Hà nội xem xột, cấp giấy phộp cho (tổ
chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp).
(tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định
Hà nội, ngày.......thỏng.......năm........
Tờn tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp
Ký, ghi rừ họ tờn ( đóng dấu nếu cú)

12
Hƣớng dẫn viết đơn
(1) Tờn cơ quan cấp phộp
(2) Tờn tổ chức, cỏ nhõn đề nghị cấp phộp: đối với cỏ nhõn ghi rừ họ, tờn, số Chứng minh nhõn
dõn, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thỡ ghi tờn tổ chức,ngày thỏng,nămthành lập,số và
ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phộp đầu tư của cơ quan
nhà nước cú thẩm quyền.
(4) Ghi cụ thể mục đích khai thỏc, sử dụng nước, vớ dụ: cấp nước sinh hoạt, cụng nghiệp, tưới,
khai khoỏng, nuụi trồng thuỷ sản,...; Nếu cấp nước cho nhiều mục đích thỡ nờu cụ thể lượng
nước cấp cho từng mục đích sử dụng.
(5) Ghi rừ vị trớ cụng trỡnh khai thỏc (thụn/xúm....xó/phường.... huyện/quận..), thuộc phạm vi
đất được giao, được thuờ hoặc được sử dụng để đặt cụng trỡnh khai thỏc.
phộp

13
Mẫu số B.3
(Tờn tổ chức đề nghị cấp phộp)
ĐỀ ÁN
.................(1)
(1) ghi tờn cụng trỡnh khai thỏc, địa điểm và quy mụ khai thỏc

14
Mở đầu:
- Nờu tờn chủ đề ỏn, giấy phộp thăm dũ nƣớc dƣới đất số...........,đƣợc cấp
ngày....thỏng....năm......., cơ quan cấp phộp..................; bắt đầu thi cụng thăm dũ
ngày....thỏng....năm......, kết thỳc cụng tỏc thăm dũ ngày.....thỏng....năm........; kết
quả thăm dũ (nờu túm tắt kết quả thăm dũ: trữ lượng khai thỏc được đánh giỏ,
phờ duyệt......; kết quả phõn tớch cỏc chỉ tiờu chất lượng nước....)
- Mục đích khai thỏc nƣớc (cấp nước cho ăn uống sinh hoạt/cụng
nghiệp/tưới;nếu cấp cho ăn uống sinh hoạtthỡ cấp cho baonhiờu người, cấp cho
cụng nghiệp thỡ cụng nghiệp gỡ; cấp cho tưới thỡ diện tớch tưới là bao nhiờu,
loại cõy trồng...).
- Tổng lƣợng nƣớc yờu cầu/thỏng hoặc năm....; lƣu lƣợng trung bỡnh....
m3
/ngày đêm; lƣu lƣợng lớn nhất.... m3
/ngày đêm; chế độ khai thỏc... giờ/ngày.
- Cỏc văn bản phỏp lý của cơ quan Nhà nƣớc cho phộp xõy dựng cụng trỡnh
khai thỏc nƣớc...
- Đơn vị tƣ vấn, lập đề ỏn và thiết kế cụng trỡnh khai thỏc nƣớc....
I. Sơ lƣợc đặc điểm tự nhiờn, dõn sinh - kinh tế khu vực khai thỏc
1- Vị trớ địa lý
2- Đặc điểm địa hỡnh địa mạo
3- Đặc điểm khớ tƣợng, thuỷ văn
4- Đặc điểm dõn cƣ – kinh tế xó hội
II. Đặc điểm cỏc tầng chứa nƣớc trong khu vực
- Chiều sõu, chiều dày cỏc tầng chứa nƣớc...
- Đặc điểm thấm nƣớc, dẫn nƣớc và cỏc thụng số của cỏc tầng chứa nƣớc
qua tài liệu bỏo cỏo kết quả thăm dũ nƣớc dƣới đất...
III. Hiện trạng khai thỏc nƣớc dƣới đất và cỏc nguồn nhiễm bẩn trong
khu vực
1- Nờu chi tiết hiện trạng khai thỏc trong khu vực:
- Vị trớ toạ độ, cao độ cỏc giếng.
- Cấu trỳc cỏc giếng khai thỏc: Chiều sõu, đƣờng kớnh giếng; Chiều sõu và
đƣờng kớnh cỏc đoạn ống lọc, ống chống; loại vật liệu ống chống, ống lọc; Chiều
sõu phõn bố lớp sỏi lọc, kớch thƣớc sỏi lọc; Chiều sõu đoạn trỏm cỏch ly, loại vật
liệu trỏm; Loại mỏy bơm sử dụng: mó hiệu, cụng suất, chiều sõu đặt mỏy hoặc
chiều sõu ống hỳt.
(Trường hợp khụng cú đủ số liệu về cấu trỳc giếng thỡ ớt nhất phải cú số
liệu về đường kớnh giếng, tầng chứa nước khai thỏc, chế độ khai thỏc, mực nước
tĩnh, mực nước động mựa khụ, mựa mưa).
- Lƣu lƣợng khai thỏc của từng giếng và chế độ khai thỏc.
- Cụng trỡnh xử lý nƣớc: Hiện trạng chất lƣợng nƣớc (thành phần hoỏ học,
vi trựng, nhiễm bẩn); Biện phỏp, quy trỡnh xử lý nƣớc; chất lƣợng nƣớc sau khi
xử lý...

15
- Hệ thống quan trắc và đới phũng hộ vệ sinh: Chế độ quan trắc mực nƣớc,
lƣu lƣợng, chất lƣợng nƣớc tại cỏc giếng khai thỏc; Phạm vị cỏc đới bảo vệ vệ
sinh cụng trỡnh khai thỏc nƣớc.
2- Hiện tƣợng biến đổi mực nƣớc, chất lƣợng nƣớc, sụt lỳn đất do cụng
trỡnh khai thỏc gõy ra trong khu vực (nếu đó cú).
3- Cỏc nguồn thải, chất thải cú khả năng gõy ụ nhiễm trong khu vực: vị trớ,
loại chất thải, lƣợng chất thải và phƣơng thức thải chất thải.
IV. Tỡnh hỡnh khaithỏc nƣớc
1- Năm bắt đầu khai thỏc...
2- Biến đổi lƣu lƣợng khai thỏc qua cỏc thời kỳ.... (biểu đồ khai thỏc nƣớc).
3- Hiện trạng khai thỏc hiện tại: lƣu lƣợng cỏc giếng, tổng lƣợng nƣớc khai
thỏc từng thỏng, lƣu lƣợng trung bỡnh ngày, lƣu lƣợng ngày lớn, nhỏ nhất.
4- Đối tƣợng cấp nƣớc hiện tại:
5- Diễn biến mực nƣớc: chiều sõu mực nƣớc tĩnh, mực nƣớc động qua cỏc
thời kỳ và hiện tại ở cỏc giếng khai thỏc và cỏc giếng quan trắc (nếu cú).
V. Dự bỏo mực nƣớc hạ thấp, đánh giỏ chất lƣợng nƣớc và tỏc động
mụi trƣờng
1- Kết quả phõn tớch chất lƣợng nƣớc qua cỏc thời kỳ và hiện tại:
2- Đánh giỏ mức độ ổn định của chất lƣợng nƣớc:
3- Đánh giỏ chất lƣợng nƣớc cho mục đích sử dụng:
4- Tớnh dự bỏo mực nƣớc hạ thấp do cụng trỡnh dự kiến khai thỏc gõy ra
cho cỏc cụng trỡnh đang khai thỏc xung quanh; xỏc định lƣu lƣợng và mực nƣớc
hạ thấp hợp lý.
5- Đánh giỏ khả năng nhiễm bẩn và xỏc định đới phũng hộ vệ sinh, thiết kế
cỏc biện phỏp tiờu thoỏt nƣớc khu vực cụng trỡnh khai thỏc
6- Đánh giỏ tỏc động của cụng trỡnh khai thỏc đến mụi trƣờng xung quanh
nhƣ: sụt lỳn đất, sự thay đổi chất lƣợng nƣớc, dũng mặt
VI. Thiết kế cụng trỡnh khai thỏc nƣớc dƣới đất
1- Yờu cầu nƣớc và chế độ dựng nƣớc (xõy dựng biểu đồ dựng nƣớc)
2- Chọn tầng chứa nƣớc và sơ đồ bố trớ hệ thống giếng khai thỏc nƣớc:
- Cơ sở chọn tầng chứa nƣớc khai thỏc......;
- Xỏc định cỏc thụng số của giếng (lưu lượng, mực nước tĩnh, mực nước
động), số lƣợng giếng khoan và sơ đồ bố trớ giếng khoan...;
3- Xỏc định, lựa chọn kết cấu giếng, quy trỡnh thi cụng giếng: Đƣờng kớnh
giếng, chiều sõu giếng, đoạn cỏchly, phƣơng phỏp cỏch ly nƣớc mặt và nƣớc dƣới
đất; chiều dài đoạn đặt ống lọc, kớch thƣớc và loại ống lọc, ống chống (nờu rừ cơ
sở lựa chọn); vật liệu chốn, cấp phối, bề dày lớp sỏi chốn; trỡnh tƣ thi cụng kết
cấu giếng, phỏt triển giếng (kốm theo hỡnh vẽ thiết kế cấu trỳc giếng khai thỏc).
4- Xỏc định chế độ kiểm tra, bảo dƣỡng và bơm rửa giếng khoan khai thỏc.

16
5. Thiết kế cụng tỏc quan trắc động thỏi nƣớc dƣới đất và đới bảo vệ vệ
sinh.
- Xỏc định chỉ tiờu quan trắc (mực nước, lưu lượng, chất lượng nước), chế
độ quan trắc tại cỏc giếng khai thỏc.
- Xỏc định phạm vị cỏc đới bảo vệ vệ sinh cụng trỡnh khai thỏc.
VII. Lựa chọn cụng nghệ xử lý nƣớc
- Xỏc định cụng nghệ xử lý nƣớc và mụ tả dõy truyền cụng nghệ xử lý
nƣớc. Trƣờng hợp kết quả phõn tớch chất lƣợng nguồn nƣớc cho thấy hàm lƣợng
một số chất nhƣ Asen (As), Amoni (NH4) và cỏc thành phần độc hại khỏc nhƣ
Chỡ (Pb), Mangan (Mn), Thủy ngõn (Hg) .... vƣợt quỏ tiờu chuẩn cho phộp hiện
hành thỡ phải cú phƣơng ỏn cụng nghệ xử lý nƣớc đạt tới chất lƣợng cho phộp với
mục đích sử dụng, đƣợc cơ quan cú chuyờn mụn thẩm định và chấp thuận.
Cỏc phụ lục kốm theo Đề ỏn:
1- Bản đồ địa chất thuỷ văn khu vực tỷ lệ 1: 25000 – 1: 50 000 (nếu khu vực khai thỏc
đó cú cỏc loại bản đồ này).
2- Bản đồ khu vực và vị trớ cụng trỡnh khai thỏc (trờn đó thể hiện: cỏc giếng dự kiến
khai thỏc, cỏc giếng đó cú, khu dõn cƣ, nguồn gõy ụ nhiễm; hệ thống sụng, hồ, kờnh rạch...).
3- Bản vẽ thiết kế giếng khai thỏc (địa tầng, kết cấu giếng khoan dự kiến).
4- Tài liệu bơm nƣớc thớ nghiệm tại cỏc giếng thăm dũ và khai thỏc trong vựng.
5- Kết quả phõn tớch chất lƣợng nƣớc (chỉ tiờu hoỏ học, vi trựng).
6- Phƣơng ỏn cụng nghệ xử lý nƣớc đạt tới chất lƣợng yờu cầu với mục đích sử dụng
Ghi chỳ: Đối với cụng trỡnh hiện đang khai thỏc nƣớc thỡ bỏ mục VI. Thiết kế cụng
trỡnh khai thỏc nƣớc dƣới đất

17
(Bản đồ khu vực và vị trớ cụng trỡnh khaithỏc nước dưới đất kốm theo đề ỏn)
GK7
Q
S
H
M
S
Q
GK5
M
H
A
B
1 - 2 -
3 -
4 - 5 -Tû lÖ:
D
D
70
60
50
40
30
20
10
0 0
10
20
70
50
40
30
60
S
Q
M
H
GK5 GK7
Q
S
H
M
38
34
BẢN ĐỒ KHU VỰC VÀ VỊ TRÍ CễNG TRèNH
Khu vực ………………………
MẶT CẮT ĐỊA CHẤT THỦY VĂN TUYẾN AB
Tỷ lệ:..............

18
Vị trớ cỏc Mục 1, 2, 3, 4, 5 trờn Bản đồ thể hiện cỏc nội dung sau:
1. Toạ độ và cấu trỳc cỏc giếng khoan:
(kể cả cỏc giếng khoan dự phũng và lỗ khoan quan trắc)
ST
T
Số
hiệu
GK
Toạ độ
giếng
ống chống ống lọc ống lắng
X Y

mm
từ
(m)
đến
(m)

mm
từ
(m)
đến
(m)

mm
từ
(m)
đến
(m)
2. Bản đồ này là phụ chƣơng kốm theo Quyết định cho phộp khai thỏc nƣớc
dƣớiđấtsố ........ngày....... thỏng ........ năm........, do Sở Tài nguyờn Mụi trƣờng và
Nhà đất Hà nội cấp cho (tờn chủ giấy phộp).
- Cụng trỡnh khai thỏc này gồm......giếng khoan/một khoan; khai thỏc nƣớc
trong tầng .... (tờn tầng chứa nước).
- Cỏc giếng khai thỏc nằm trong giới hạn ..... m2
; đới bảo vệ vệ sinh đƣợc giới
hạn bởi cỏc điểm gúc 1,2,3,4 .... cú toạ độ đƣợc thể hiện trờn bản đồ này.
- Cỏc giếng đƣợc phộp khai thỏc cú thụng số nhƣ sau:
Số
TT
Số
hiệu
giếng
Chiều
sõu
giếng
(m)
Toạ độ Giới hạn khai thỏc
X Y Lƣu lƣợng
(m3
/ngày)
Hạ thấp
mực nƣớc
(m)
Chế độ khai
thỏc
(giờ/ngày)
Ghi
chỳ
- Thời hạn đƣợc phộp khai thỏc .......... năm (từ năm ....... đến năm ..........)
Hà nội, ngày ...... thỏng......... năm........
(tờn cơ quan cấp phộp)
(thủ trưởng ký tờn, đóng dấu)
3. Chỉ dẫn:
Q - lƣu lƣợng khai thỏc, (l/s hoặc m3
/ngày đêm).
S - hạ thấp mực nƣớc, (m).
H - chiều sõu mực nƣớc tĩnh, (m).
M - tổng độ khoỏng hoỏ, (g/l).
..... đường giao thụng, hệ thống sụng, hồ, bói thải.....
4. - Ngƣời thành lập.....
- Ngƣời kiểm tra.......
5. Tờnchủ giấy phộp:(Họtờn thủ trưởng,kýtờn, đóng dấu).

19
Mẫu số B.4
BÁO CÁO
KẾT QUẢ THĂM Dề ĐÁNH GIÁ TRỮ LƢỢNG
.................(1)
(Đối với cụng trỡnh cú lưu lượng từ 200m3
/ngày đêm đến dưới 3000m3
/ngày đêm)
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHẫP ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO

20
(1) ghi tờn cụng trỡnh thăm dũ, địa điểm và quy mụ thăm dũ
Mở đầu:
Nờu túm tắt: cơ sở phỏp lý của việc thăm dũ nƣớc dƣới đất (cỏc quyết định
đầu tư, phờ duyệt dự ỏn khả thi, quyết định phờ duyệt đề ỏn thăm dũ và giấy phộp
thăm dũ do cơ quan cú thẩm quyền cấp); mục đích thăm dũ, phạm vi thăm dũ,
tầng chứa nƣớc thăm dũ, thời gian thi cụng thăm dũ, thời gian kết thỳc; đơn vị thi
cụng thăm dũ; cơ sở tài liệu lập bỏo cỏo và đơn vị lập bỏo cỏo....
Chƣơng 1: Khối lƣợng cỏc hạng mục cụng tỏc thăm dũ đó thực hiện
1- Cụng tỏc điều tra, khảo sỏt thực địa:
2- Cụng tỏc khoan và kết cấu giếng:
3- Cụng tỏc bơm rửa và hỳt nƣớc thớ nghiệm:
4- Cụng tỏc lấy mẫu và phõn tớch mẫu:
................................................................
(mụ tả khối lượng, chất lượng từng hạng mụccụng tỏc thăm dũ đó thực hiện
theo đề ỏn được phờ duyệt).
Chƣơng 2: Đặc điểm địa chất thuỷ văn khu vực thăm dũ
1- Mụ tả đặc điểm chung cỏc tầng chứa nƣớc trong khu vực: diện tớch,
chiều sõu phõn bố, thành phần thạch học, đặc tớnh chứa nƣớc, dẫn nƣớc, chiều
sõu mực nƣớc, biến đổi mực nƣớc, chất lƣợng nƣớc; cỏc lớp thấm nƣớc yếu và
cỏch nƣớc: diện tớch, chiều sõu phõn bố, thành phần thạch học, thành phần hạt,
đánh giỏ mức độ cỏch nƣớc.
2- Đánh giỏ mức độ chứa nƣớc qua tài liệu bơm hỳt nƣớc thớ nghiệm.
3- Chất lƣợng nƣớc dƣới đất và nƣớc mặt.
Chƣơng 3: Tớnh toỏn trữ lƣợng khai thỏc nƣớc dƣới đất
1. Thiết kế cụng trỡnh khai thỏc nƣớc dƣới đất
- Yờu cầu nƣớc và chế độ dựng nƣớc (xõy dựng biểu đồ dựng nƣớc)
- Chọn tầng chứa nƣớc và sơ đồ bố trớ hệ thống giếng khai thỏc nƣớc:
- Cơ sở chọn tầng chứa nƣớc khai thỏc......;
- Xỏc định cỏc thụng số của giếng (lưu lượng, mực nước tĩnh, mực nước
động), số lƣợng giếng khoan và sơ đồ bố trớ giếng khoan...;
- Xỏc định, lựa chọn kết cấu giếng, quy trỡnh thi cụng giếng: Đƣờng kớnh
giếng, chiều sõu giếng, đoạn cỏchly, phƣơng phỏp cỏch ly nƣớc mặt và nƣớc dƣới
đất; chiều dài đoạn đặt ống lọc, kớch thƣớc và loại ống lọc, ống chống (nờu rừ cơ
sở lựa chọn); vật liệu chốn, cấp phối, bề dày lớp sỏi chốn; trỡnh tƣ thi cụng kết
cấu giếng, phỏt triển giếng (kốm theo hỡnh vẽ thiết kế cấu trỳc giếng khai thỏc).
- Xỏc định chế độ kiểm tra, bảo dƣỡng và bơm rửa giếng khoan khai thỏc.
- Thiết kế cụng tỏc quan trắc động thỏi nƣớc dƣới đất và đới bảo vệ vệ sinh.

21
+ Xỏc định chỉ tiờu quan trắc (mực nước, lưu lượng, chất lượng nước), chế
độ quan trắc tại cỏc giếng khai thỏc.
+ Xỏc định phạm vị cỏc đới bảo vệ vệ sinh cụng trỡnh khai thỏc.
2- Tớnh thụng số địa chất thuỷ văn theo tài liệu hỳt nƣớc.
3- Tớnh toỏn hiệu suất giếng theo tài liệu bơm giật cấp (nếu cú bơm giật
cấp).
4- Dự kiến sơ đồ khai thỏc và tớnh trữ lƣợng khai thỏc:
+ Hiện trạng khai thỏc nƣớc
+ Lựa chọn lƣu lƣợng giếng khai thỏc
+ Bố trớ cụng trỡnh khai thỏc
+ Tớnh toỏn, dự bỏo mực nƣớc hạ thấp tại cỏc giếng khai thỏc dự kiến và
cỏc giếng đang khai thỏc xung quanh.
Chƣơng 4: Đánh giỏ chất lƣợng nƣớc và dự bỏo biến đổi chất lƣợng
nƣớc
1. Lựa chọn cụng nghệ xử lý nƣớc
2- Đánh giỏ chất lƣợng nƣớc về cỏc mặt vật lý, hoỏ học, vi sinh, nhiễm bẩn.
3- Đánh giỏ tỏc động của cỏc hoạt động kinh tế tới chất lƣợng nguồn nƣớc
dƣới đất và ảnh hƣởng của việc khai thỏc nƣớc tới mụi trƣờng (nhƣ xõm nhập
mặn, gia tăng nhiễm bẩn...).
Kết luận và kiến nghị:
- Kết luận về số lƣợng và chất lƣợng nguồn nƣớc: ( theo mục tiờu trữ lượng
và chất lượng đặt ra trong đề ỏn).
- Phõn cấp trữ lƣợng khai thỏc:
- Kiến nghị sơ đồ khai thỏc, lƣu lƣợng giếng, chế độ, thời gian khai thỏc và
cỏc chỉ tiờu chất lƣợng nƣớc cần xử lý, đới bảo vệ vệ sinh....
Cỏc phụ lục kốm theo bỏo cỏo:
1- Sơ đồ bố trớ cụng trỡnh thăm dũ nƣớc dƣới đất tỷ lệ 1:25.000 - 1:10.000 hoặc lớn
hơn.
2- Hỡnh trụ cỏc lỗ khoan thăm dũ, quan trắc.
3- Kết quả hỳt nƣớc thớ nghiệm và quan trắc mực nƣớc.
4- Kết quả phõn tớch chất lƣợng nƣớc.

22
định và chấp thuận. (cú tớnh đến phƣơng ỏn tài chớnh).
6- Kết cấu giếng khai thỏc và kết quả bơm giật cấp nếu việc thăm dũ cú kết hợp lắp đặt
giếng khai thỏc.
7- Kết quả đo địa vật lý (nếu cú).

23
Mẫu số B.5
BÁO CÁO
KẾT QUẢ THI CễNG GIẾNG KHAI THÁC
NƢỚC DƢỚI ĐẤT
.................(1)
(đối với cụng trỡnh cú lưu lượng dưới 200m2
/ngày đêm)
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHẫP ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO
(1) ghi tờn cụng trỡnh, địa điểm và lƣu lƣợng giếng khai thỏc

24
Mở đầu:
Nờu cơ sở thi cụng giếng thăm dũ - lắp đặt giếng khai thỏc, vị trớ giếng,
tầng chứa nƣớc thăm dũ - khai thỏc; thời gian bắt đầu và kết thỳc thi cụng; đơn vị
thi cụng....
1. Kết quả thi cụng thăm dũ, lắp đặt giếng khai thỏc:
- Mụ tả trỡnh tự quỏ trỡnh khoan (loại mỏy khoan, đường kớnh lỗ khoan,
loại dung dịch sử dụng, khoan thăm dũ lấy mẫu, khoan doa mở rộng đường kớnh
để lắp đặtgiếng...), địa tầng lỗ khoan (thành phần thạch họcđất đá, chiều dày cỏc
lớp, đặc biệt thành phần thạch học và chiều dày của tầng chứa nước khai thỏc).
- Mụ tả trỡnh tự lắp đặt giếng, cấu trỳc giếng (chiều sõu giếng, đường kớnh,
chiều dài đoạn ống chống, ống lọc, loại ống chống, ống lọc, chiều dày thành
ống...).
- Trỡnh bầy trỡnh tự cụng tỏc bơm nƣớc thớ nghiệm: loại mỏy bơm, cụng
suất mỏy, lƣu lƣợng bơm, thời gian bơm, kết quả đo mực nƣớc tĩnh, mực nƣớc
động và lƣu lƣợng trong quỏ trỡnh bơm; kết quả đo hồi phục, thời gian hồi phục....
- Cụng tỏc lấy mẫu và phõn tớch mẫu nƣớc: Thời điểm lấy mẫu, loại mẫu,
số lƣợng mẫu, chỉ tiờu phõn tớch và nơi phõn tớch mẫu...
2. Tớnh toỏn, dự bỏo mực nƣớc hạ thấp:
- Trờn cơ sở kết quả bơm nƣớc thớ nghiệm, kết quả phõn tớch chất lƣợng
nƣớc tiến hành:
+ Tớnh toỏn, dự bỏo mực nƣớc hạ thấp (so sỏnh với mực nƣớc hạ thấp cho
phộp).
+ Đánh giỏ chất lƣợng nguồn nƣớc (cỏc chỉ tiờu chớnh, theo mục đích sử
dụng).
+ Đánh giỏ ảnh hƣởng của việc khai thỏc tại giếng khai thỏc tới cỏc giếng
xung quanh (nếu cú).
3. Kết luận: về khả năng khai thỏc nƣớc nƣớc dƣới đất, lƣu lƣợng khai thỏc
của giếng, kiến nghị cỏc chỉ tiờu chất lƣợng nƣớc cần xử lý, biện phỏp bảo vệ,
phũng hộ vệ sinh khu vực giếng khai thỏc...
Phụ lục kốm theo bỏo cỏo:
1- Sơ đồ vị trớ giếng.
2- Hỡnh vẽ cột địa tầng lỗ khoan và cấu trỳc giếng khai thỏc.
3- Kết quả phõn tớch chất lƣợng nƣớc: thành phần hoỏ học và vi trựng.

25
Mẫu số A.3
CỘNG HềA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phỳc
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƢỚC MẶT
1. Tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp:
1.1 Tờn tổ chức/cỏ nhõn...................................................................................
(2)
1.2. Địa chỉ.......................................................................................................(3)
1.3. Điện thoại:..................... Fax:............................. Email:................................
2. Lý do đề nghị cấp phộp:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Nộidung đề nghị cấp phộp:
3.1. Mục đích khai thỏc, sử dụng:................................................................(4)
3.2. Nguồn nƣớc khai thỏc, sử dụng:...............................................................(5)
3.3. Vị trớ cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng:.
- Thụn/xúm..... xó/phƣờng........huyện/quận.........
- Toạđộ: .....................................................................................................(6)
3.4. Cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng:
- Cụng trỡnh đó cú hay cụng trỡnh dự kiến xõy dựng: đó cú/dựkiến
- Loại hỡnh cụng
trỡnh:.................................................................................(7)
3.5. Lƣợng nƣớc yờu cầu khai thỏc, sử dụng:...................................................(8)
3.6. Chế độ khai thỏc, sử dụng:.........................................................................(9)
3.7. Thời gian khai thỏc, sử dụng nƣớc :...............................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................................................................................................................(10)
(Tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp) gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyờn
Mụi trƣờng
Đề nghị Sở Tài nguyờn Mụi trƣờng Hà nội xem xột, cấp giấy phộp khai thỏc sử
dụng nƣớc mặt cho (tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp).
(Tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp) cam kết chấp hành đúng nội dung quy định
.... ngày.......thỏng......... năm........
Tờn tổ chức, cỏ nhõn đề nghị cấp phộp
Ký, ghi rừ họ tờn (đóng dấu, nếu cú)

26
Hƣớng dẫn viết đơn
(1) Tờn cơ quan cấp phộp:
(2) Tờn tổ chức, cỏ nhõn đề nghị cấp phộp: đối với cỏ nhõn ghi rừ họ, tờn, số CMND, ngày và
nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thỡ ghi tờn tổ chức, ngày, thỏng, năm thành lập, số và
ngày, cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phộp đầu tư của
cơ quan nhà nước cú thẩm quyền
(4) Ghi cụ thể mục đích khai thỏc, sử dụng nước (tưới, cấp nước sinh hoạt, cụng nghiệp, khai
khoỏng, phỏt điện, nuụi trồng thuỷ sản,...)
(5) Ghi tờn sụng, suối, rạch, hồ, đầm, ao đề nghị được phộp khai thỏc, sử dụng; trường hợp cú
chuyển nước giữa cỏc sụng cần ghi cả tờn nguồn nước chuyển đi và tờn nguồn nước tiếp nhận
lượng nước chuyển sang.
(6) Nờu toạ độ (theo hệ VN2000) của trung tõm cỏc hạng mục chớnh của cụng trỡnh khai thỏc,
sử dụng nước: cửa lấy nước, trạm bơm, đập chớnh, nhà mỏy thuỷ điện,..., toạ độ vị trớ xả nước
của nhà mỏy thuỷ điện vào nguồn nước.
(7) Loại hỡnh cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nước mặt, vớ dụ: hồ chứa, đập dõng nước, đập
tràn, cống lấy nước, kờnh dẫn nước, trạm bơm nước,...
(8) Kờ khai cỏc đại lượng sau đối với từng mục đích khai thỏc, sử dụng:
Lưu lượng lấy nước lớn nhất (m3
/s), lượng nước khai thỏc, sử dụng lớn nhất theo
ngày (m3
/ngàyđêm) và theo năm (m3
/năm) đối với khai thỏc, sử dụng nước phục vụ
cỏc mục đích khụng phải là thuỷ điện;
Cụng suất lắp mỏy (KW) đối với thuỷ điện khụng cú chuyển đổi dũng chảy;
Cụng suất lắp mỏy (KW) và lưu lượng chuyển đổi dũng chảy (m3
/s) đối với thuỷ
điện cú chuyển đổi dũng chảy.
(9) Ước tớnh lượng nước lấy lớn nhất trong từng thỏng (m3
/thỏng) đối với khai thỏc, sử
dụng nước phục vụ cỏc mục đích khụng phải là thuỷ điện, lưu lượng xả nhỏ nhất (m3
/s)
sau cụng trỡnh trong từng thỏng đối với thuỷ điện
phộp

27
Mẫu số B7.1
Tờn tổ chức đề nghị cấp phộp
(Trang bỡa trong)
ĐỀ ÁN KHAI THÁC SỬ DỤNG NƢỚC MẶT
...........................................................................................................................(1)
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHẫP ĐƠN VỊ LẬP ĐỀ ÁN
Ký (đóng dấu, nếu cú) Ký, đóng dấu
Hà nội, thỏng......../năm.......
(1) Ghi tờn nguồn nước khai thỏc, sử dụng, tờn dự ỏn/cụng trỡnh, địa điểm khai thỏc, sử dụng

28
HƢỚNG DẪN LẬP ĐỀ ÁN
(Đề nghịcấp giấy phộp trong trường hợp chưa cú cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng)
Mở đầu
- Nguồn nƣớc khai thỏc, sử dụng (tờn sụng, suối, rạch, hồ, đầm, ao) và địa
điểm khai thỏc (thụn/ấp/đƣờng, xó/phƣờng, huyện/quận, tỉnh/thành phố)
- Sự cần thiết, căn cứ phỏp lý của việc xin phộp khai thỏc, sử dụng nƣớc
(nờu tờn cỏc văn bản phỏp lý cú liờn quan nhƣ quyết định thành lập tổ chức, giấy
đăng ký kinh doanh (nếu cú), văn bản cho phộp đầu tƣ, văn bản phờ duyệt bỏo cỏo
nghiờn cứu tiền khả thi (nếu cú), văn bản phờ duyệt bỏo cỏo nghiờn cứu khả thi,
văn bản phờ duyệt thiết kế kỹ thuật, ...)
- Sự phự hợp của việc khai thỏc, sử dụng nƣớc với quy hoạch khai thỏc, sử
dụng, bảo vệ tài nguyờn nƣớc của vựng, lƣu vực sụng (nờu tờn cỏc văn bản phờ
duyệt quy hoạch)
- Nguồn gốc cỏc thụng tin, tài liệu sử dụng để xõy dựng đề ỏn (tờn tổ
chức cú tƣ cỏchphỏp lý cung cấp cỏc tài liệu về thăm dũ, khảo sỏtđịa hỡnh, địa
chất, địa chất thuỷ văn, thuỷ văn, khớ tƣợng, chất lƣợng nƣớc..., tờn cỏc bỏo cỏo
đƣợc cấp cú thẩm quyền phờ duyệt đó đƣợc sử dụng để lập đề ỏn nhƣ bỏo cỏo
nghiờn cứu khả thi, bỏo cỏo thiết kế kỹ thuật....)
I. Đặc điểm nguồn nƣớc
1. Sơ lƣợc về đặc điểm tự nhiờn: mạng lƣới sụng suối, địa hỡnh, khớ tƣợng
thuỷ văn
2. Lƣợng và chế độ dũng chảy:
- Thuyết minh số liệu dựng để đánh giỏ nguồn nƣớc trong đề ỏn: vị trớ đo, số
năm cú số liệu quan trắc, chất lƣợng số liệu. (số liệu mực nƣớc, lƣu lƣợng nƣớc
của cỏc trạm quan trắc tại vị trớ cụng trỡnh và ở thƣợng lƣu, hạ lƣu cụng trỡnh)
- Trỡnh bày phƣơng phỏp tớnh toỏn, đánh giỏ nguồn nƣớc đƣợc sử dụng
trong đề ỏn
- Lƣợng nƣớc và sự biến đổi lƣợng nƣớc trong thời kỳ nhiều năm (Mực nƣớc,
lƣu lƣợng trung bỡnh, lớn nhất, nhỏ nhất năm)
- Sự biến đổi của lƣợng nƣớc theo cỏc thỏng trong năm (Mực nƣớc, lƣu
lƣợng trung bỡnh, lớn nhất, nhỏ nhất của từng thỏng)
- Chế độ triều, biờn độ triều (đối với cỏc cụng trỡnh khai thỏc nƣớc nằm
trong vựng ảnh hƣởng triều)
- Những yếu tố ảnh hƣởng đến lƣợng và chất lƣợng nguồn nƣớc tại vị trớ khai
thỏc
- Trong trƣờng hợp cú chuyển nƣớc từ sụng này sang sụng khỏc cần mụ tả
lƣợng và chế độ dũng chảy của cả nguồn nƣớc chuyển đi và nguồn nƣớc tiếp nhận

29
3. Chất lƣợng nguồn nƣớc:
- Đánh giỏ chất lƣợng nguồn nƣớc dựa trờn số liệu đo chất lƣợng nƣớc tại cỏc
trạm quan trắc gần nhất nằm phớa thƣợng lƣu và hạ lƣu trong thời gian cú số liệu
quan trắc
- Kết quả phõn tớch chất lƣợng nƣớc cho mục đích sử dụng tại thời điểm xin
cấp phộp.
- Xỏc định cụng nghệ xử lý nƣớc và mụ tả dõy truyền cụng nghệ xử lý nƣớc.
Trƣờng hợp kết quả phõn tớch chất lƣợng nguồn nƣớc cho thấy hàm lƣợng một số
chất nhƣ Asen (As), Amoni (NH4) và cỏc thành phần độc hại khỏc nhƣ Chỡ (Pb),
Mangan (Mn), Thủy ngõn (Hg) .... vƣợt quỏ tiờu chuẩn cho phộp hiện hành thỡ
phải cú phƣơng ỏn cụng nghệ xử lý nƣớc đạt tới chất lƣợng cho phộp với mục
đích sử dụng, đƣợc cơ quan cú chuyờn mụn thẩm định và chấp thuận.
II. Xỏc định nhu cầunƣớc.
1. Nhiệm vụ và quy mụ phục vụ của cụng trỡnh (diện tớch tƣới, số dõn đƣợc
cấp nƣớc, vựng đƣợc cấp nƣớc, cụng suất phỏt điện,...)
2. Phƣơng phỏp tớnh toỏn nhu cầu nƣớc cho cỏc mục đíchsử dụng khỏc nhau:
tƣới, phỏt điện, cấp nƣớc cụng nghiệp, cấp nƣớc sinh hoạt, ...
3. Kết quả tớnh toỏn nhu cầu nƣớc.
a) Đối với khai thỏc, sử dụng nƣớc phục vụ nụng nghiệp:
- Đối với cỏc cụng trỡnh lấy nƣớc: kết quả tớnh toỏn nhu cầu nƣớc trong từng
thỏng của cỏc năm điển hỡnh (theo cỏc tần suất thiết kế, năm nhiều nƣớc, năm ớt
nƣớc....)
- Đối với cỏc cụng trỡnh điều tiết nƣớc: nờu nhu cầu tớch nƣớc, xả nƣớc theo
từng thỏng của cỏc năm điển hỡnh
b) Đối với khai thỏc, sử dụng nƣớc để phỏt điện
- Nhu cầu tớch nƣớc, xả nƣớc để phỏtđiện theo từng thỏng của cỏc năm điển
hỡnh, theo cỏc giờ trong ngày
c) Khai thỏc sử dụng nƣớc cho cỏc mục đíchkhỏc
- Nhu cầu nƣớc trung bỡnh, lớn nhất, nhỏ nhất trong từng thỏng
- Nhu cầu tớch nƣớc, xả nƣớc, lấy nƣớc vào cỏc thời gian khỏc nhau
- Cỏc yờu cầu khỏc về diện tớch mặt nƣớc, lƣu lƣợng, mực nƣớc, độ sõu
nƣớc, chờnh lệch mực nƣớc... cho cỏc mục đíchkhai thỏc, sử dụng.
d) Tổng hợp nhu cầu nƣớc cho cỏc mục đíchsử dụng (đối với cỏc cụng trỡnh
khai thỏc sử dụng nƣớc phục vụ nhiều mục đích)
III Phƣơng thức khai thỏc, sử dụng nƣớc
1. Cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc
a) Vị trớ cụng trỡnh:
- Địa danh hành chớnh: thụn/xúm....xó/phƣờng.....huyện/quận
- Toạ độ ( theo hệ toạ độ VN2000):

30
Nờu toạ độ của tim cỏc hạng mục cụng trỡnh chớnh: cửa lấy nƣớc, trạm
bơm, đập , nhà mỏy thuỷ điện,...., toạ độ vị trớ xả nƣớc của nhà mỏy thuỷ điện
vào nguồn nƣớc
Toạ độ cỏc gúc khu vực cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc:
b) Loại hỡnh cụng trỡnh khai thỏc: (hồ chứa, đập dõng, trạm bơm, cống và cỏc
loại hỡnh khỏc).
- Lựa chọn vị trớ cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc: lý giải việc lựa chọn vị
trớ lấy nƣớc, vị trớ cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc
- Mụ tả cỏchthức khai thỏc, sử dụng nƣớc bằng cỏc hạng mục của cụng trỡnh
khai thỏc, sử dụng nƣớc
- Cỏc thụng số cơ bản của cỏc cụng trỡnh khai thỏc nƣớc (hồ chứa, trạm bơm,
kờnh, đập dõng, đập tràn...).
- Trƣờng hợp cú chuyển nƣớc từ sụng này sang sụng khỏc cần mụ tả thờm về
lƣu vực sụng tiếp nhận nƣớc, lƣợng và phƣơng thức chuyển nƣớc.
- Mụ tả biện phỏp giỏm sỏtquỏ trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc của cụng trỡnh:
loại dụng cụ đo đạc, yếu tố đo đạc, chế độ đo đạc...
2. Chế độ khai thỏc, sử dụng:
- Mụ tả quy trỡnh vận hành cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc đó đƣợc cấp
cú thẩm quyền phờ duyệt trong giai đoạn thiết kế kỹ thuật.
- Mụ tả chế độ lấy nƣớc, chế độ điều tiết nƣớc của cụng trỡnh theo cỏc năm
điển hỡnh (nờu rừ lƣợng nƣớc khai thỏc lớn nhất trong từng thỏng, lƣu lƣợng xả
nhỏ nhất sau cụng trỡnh trong từng thỏng)
IV. Ảnh hƣởng của việc khai thỏc, sử dụng nƣớc tới nguồn nƣớc, mụi
trƣờng và cỏc đối tƣợng sử dụng nƣớc khỏc.
1. Tỏc động tới nguồn nƣớc
Đánh giỏ ảnh hƣởng của việc khai thỏc, sử dụng nƣớc tới số lƣợng, chất lƣợng
nguồn nƣớc và chế độ dũng chảy; mụ tả việc xả nƣớc thải: lƣợng, chất lƣợng
nƣớc xả thải, vị trớ tiếp nhận nƣớc xả thải trong thời hạn đề nghị cấp phộp
2. Tỏc động tới việc khai thỏc, sử dụng nƣớc của cỏc đối tƣợng sử dụng nƣớc
khỏc trong lƣu vực.
- Cỏc cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc hiện cú ở thƣợng lƣu, hạ lƣu cụng
trỡnh dự kiến
- Ảnh hƣởng của việc khai thỏc, sử dụng nƣớc của cụng trỡnh tới cỏc cụng
trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc hiện cú
V. Cỏc vấn đề khỏc liờn quan đến việc đề nghị cấpphộp khai thỏc sử dụng
nƣớc mặt (nếu cú)

31
PHỤ LỤC KẩM THEO ĐỀ ÁN
1. Bản sao cỏc văn bản phỏp lý cú liờn quan tới việc xin phộp khai thỏc, sử dụng nƣớc:
quyết định thành lập tổ chức, giấy đăng ký kinh doanh (nếu cú), văn bản cho phộp đầu tƣ, văn
bản phờ duyệt bỏo cỏo nghiờn cứu tiền khả thi (nếu cú), văn bản phờ duyệt bỏo cỏo nghiờn cứu
khả thi, văn bản phờ duyệt thiết kế kỹ thuật, văn bản phờ duyệt đánh giỏ tỏc động mụi trƣờng,
văn bản phờ duyệt quy hoạch liờn quan đến việc khai thỏc, sử dụng nƣớc.
2. Cỏc tài liệu đó sử dụng để lập đề ỏn: Bỏo cỏo nghiờn cứu khả thi (thuyết minh chung và
cỏc thuyết minh chuyờn đề cú liờn quan đến nguồn nƣớc), bỏo cỏo đánh giỏ tỏc động mụi
trƣờng, bỏo cỏo thiết kế kỹ thuật (cỏc tập thiết kế kỹ thuật cú liờn quan đến việc khai thỏc, sử
dụng nƣớc, quy trỡnh vận hành cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc đó đƣợc cấp cú thẩm quyền
phờ duyệt)...
3. Phƣơng ỏn cụng nghệ xử lý nƣớc đạt tới chất lƣợng yờu cầu với mục đích sử dụng trƣớc
khi đƣa vào sử dụng, đƣợc cỏc cơ quan cú chuyờn mụn về phõn tớch và xử lý nƣớc thẩm định
và chấp thuận.
Hà nội, ngày... thỏng... năm.....
(Ký, họ tờn, đóng dấu)

32
Mẫu số B7.2
TấN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHẫP
(Trang bỡa trong)
BÁO CÁO KHAI THÁC SỬ DỤNG NƢỚC MẶT
.......................................................................................................................(1)
Tổ chức, cỏ nhõn đề nghị cấpphộp Đơn vị lập bỏo cỏo
Ký (đóng dấu, nếu cú) Ký, đóng dấu
Hà nội, thỏng........năm.......
(1) Ghi tờn cụng trỡnh, tờn nguồn nước khai thỏc, sử dụng, địa điểm khai thỏc, sử dụng

32
HƢỚNG DẪN LẬP BÁO CÁO
(Xin cấp giấy phộp trong trường hợp đang cú cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng)
Mở đầu
- Nhiệm vụ của cụng trỡnh, căn cứ phỏp lý của việc xin phộp khai thỏc, sử
dụng nƣớc (tờn cỏc văn bản phỏp lý cú liờn quan tới việc xin phộp khai thỏc, sử
dụng nƣớc nhƣ quyết định thành lập tổ chức, giấy đăng ký kinh doanh (nếu cú),
văn bản phờ duyệt thiết kế kỹ thuật, văn bản phờ duyệt quy trỡnh vận hành của
cụng trỡnh, văn bản giao nhiệm vụ quản lý, vận hành cụng trỡnh, ...)
- Nguồn nƣớc khai thỏc (tờn sụng, suối, rạch, hồ, đầm , ao) và địa điểm khai
thỏc (thụn/ấp, xó/phƣờng, huyện/quận, tỉnh/thành phố)
- Nguồn gốc cỏc thụng tin, tài liệu sử dụng để xõy dựng bỏo cỏo (tờn tổ
chức cú tƣ cỏch phỏp lý cung cấp cỏc tài liệu, tờn cỏc tài liệu đƣợc cấp cú thẩm
quyền phờ duyệt đƣợc sử dụng để lập bỏo cỏo ...)
I. Đặc điểm nguồn nƣớc
- Mụ tả khỏi quỏt mạng lƣới sụng suối, chế độ thuỷ văn trờn lƣu vực sụng
- Tỡnh hỡnh quan trắc mực nƣớc, lƣu lƣợng nƣớc, chất lƣợng nƣớc tại khu
vực khai thỏc, sử dụng
- Diễn biến mực nƣớc, lƣu lƣợng nƣớc tại khu vực khai thỏc.
- Diễn biến chất lƣợng nƣớc của nguồn nƣớc tại vị trớ khai thỏc (kết quả
phõn tớch chất lƣợng nƣớc trong thời gian khai thỏc và tại thời điểm đề nghị cấp
giấy phộp.
- Những yếu tố ảnh hƣởng đến lƣợng và chất lƣợng nguồn nƣớc tại vị trớ
khai thỏc.
II. Lƣợng nƣớc khai thỏc, sử dụng.
Nhiệm vụ và quy mụ phục vụ của cụng trỡnh (diện tớch tƣới, số dõn đƣợc
cấp nƣớc, vựng đƣợc cấp nƣớc, cụng suất phỏt điện,...)
1. Lượng nước khai thỏc, sử dụng trong thời gian đó vận hành cụng
trỡnh
Số ngày lấy nƣớc, tổng lƣợng nƣớc đó khai thỏc trong từng năm
(106
m3
/năm), lƣợng nƣớc lớn nhất đó khai thỏc trong một thỏng (m3
/thỏng), lƣợng
nƣớc lớn nhất đó khai thỏc trong ngày (m3
/ngày)...
Đối với cỏc cụng trỡnh điều tiết nƣớc: lƣợng nƣớc xả lớn nhất, nhỏ nhất
sau cụng trỡnh trong thời gian vận hành
2. Lượng nước khai thỏc, sử dụng đề nghị được cấp phộp
a) Khai thỏc, sử dụng nƣớc phục vụ nụng nghiệp:

33
- Đối với cỏc cụng trỡnh lấy nƣớc: nhu cầu nƣớc trong từng thỏng của cỏc
năm điển hỡnh (theo cỏc tần suất thiết kế, năm nhiều nƣớc, năm ớt nƣớc....)
- Đối với cỏc cụng trỡnh điều tiết nƣớc: nhu cầu tớch nƣớc, xả nƣớc, lấy
nƣớc theo từng thỏng của cỏc năm điển hỡnh
b) Khai thỏc, sử dụng nƣớc để phỏt điện
- Nhu cầu tớch nƣớc, xả nƣớc, lấy nƣớc để phỏt điện theo từng thỏng của
cỏc năm điển hỡnh, theo cỏc giờ trong ngày
c) Khai thỏc sử dụng nƣớc cho cỏc mục đích khỏc
- Nhu cầu nƣớc trung bỡnh, lớn nhất, nhỏ nhất trong từng thỏng của cỏc
năm
- Nhu cầu tớch nƣớc, xả nƣớc, lấy nƣớc vào cỏc thời gian khỏc nhau
- Cỏc yờu cầu khỏc về diện tớch mặt nƣớc, lƣu lƣợng, mực nƣớc, độ sõu
nƣớc, chờnh lệch mực nƣớc... cho cỏc mục đích khai thỏc, sử dụng.
d) Tổng hợp nhu cầu nƣớc cho cỏc mục đích sử dụng (đối với cỏc cụng
trỡnh khai thỏc sử dụng nƣớc phục vụ nhiều mục đích)
III Phƣơng thức khai thỏc, sử dụng nƣớc
1. Cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nước:
- Vị trớ cụng trỡnh:
+ Địa danh hành chớnh: thụn/ấp....xó/phƣờng......huyện/quận......tỉnh/thành
phố
+Toạ độ ( theo hệ toạ độ VN2000):
Nờu toạ độ cỏc hạng mục cụng trỡnh chớnh: cửa lấy nƣớc (tim cửa lấy nƣớc),
trạm bơm (tim nhà trạm), cỏc tuyến đập (tim đập), nhà mỏy thuỷ điện (tim nhà
mỏy)....
Tọa độ cỏc gúc khu vực cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc:
- Năm xõy dựng, năm bắt đầu khai thỏc khai thỏc
- Loại hỡnh cụng trỡnh khai thỏc (hồ chứa, đập dõng, trạm bơm, cống,....) và cỏc
thụng số cơ bản của cụng trỡnh.
- Trƣờng hợp cú chuyển nƣớc từ sụng này sang sụng khỏc cần nờu rừ lƣợng và
phƣơng thức chuyển nƣớc.
- Cỏc biện phỏp đo đạc, giỏm sỏt quỏ trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc hiện cú
tại khu vực khai thỏc (yếu tố đo đạc, thiết bị đo, tần suất đo ...)
- Những thay đổi, điều chỉnh về nhiệm vụ và thụng số của cụng trỡnh đó thực hiện
trong quỏ trỡnh khai thỏc, sử dụng.
- Nờu những thay đổi, điều chỉnh cụng trỡnh trong thời gian đề nghị cấp phộp
2. Chế độ khai thỏc, sử dụng nước
- Mụ tả quy trỡnh vận hành cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc đó đƣợc cấp cú
thẩm quyền phờ duyệt trong giai đoạn khai thỏc, vận hành và tỡnh hỡnh thực hiện
qui trỡnh vận hành trong thời gian đó vận hành cụng trỡnh;
- Cỏc giỏ trị trung bỡnh, lớn nhất, nhỏ nhất của lƣợng nƣớc khai thỏc, lƣợng nƣớc
trữ, lƣợng nƣớc xả sau cụng trỡnh của từng thỏng trong năm.

34
- Mụ tả quy trỡnh vận hành cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc đƣợc cấp cú thẩm
quyền phờ duyệt và chế độ lấy nƣớc, chế độ điều tiết nƣớc trong thời gian đề nghị
cấp phộp.
IV. Ảnh hƣởng của việc khai thỏc, sử dụng nƣớc tới nguồn nƣớc, mụi
trƣờng và cỏc đối tƣợng sử dụng nƣớc khỏc.
1. Tỏc động tới nguồn nƣớc
Đánh giỏ ảnh hƣởng của việc khai thỏc, sử dụng nƣớc tới số lƣợng, chất
lƣợng nguồn nƣớc và chế độ dũng chảy; mụ tả việc xả nƣớc thải: lƣợng, chất
lƣợng nƣớc xả thải, vị trớ tiếp nhận nƣớc xả thải trong thời hạn đề nghị cấp phộp
2. Tỏc độngtới việc khai thỏc, sử dụng nƣớc của cỏc đối tƣợng sử dụng nƣớc
khỏc trong lƣu vực.
- Cỏc cụng trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc hiện cú ở thƣợng lƣu, hạ lƣu cụng
trỡnh - Ảnh hƣởng của việc khai thỏc, sử dụng nƣớc của cụng trỡnh tới cỏc cụng
trỡnh khai thỏc, sử dụng nƣớc hiện cú
III. Cỏc vấn đề khỏc liờn quan đến việc đề nghị cấp phộp khai thỏc, sử
dụng nƣớc mặt (nếu cú)
PHỤ LỤC KẩM THEO BÁO CÁO
1. Bản sao cỏc văn bản phỏp lý cú liờn quan tới việc xin phộp khai thỏc, sử dụng nƣớc:
quyết định thành lập tổ chức, giấy đăng ký kinh doanh (nếu cú), văn bản phờ duyệt thiết
kế kỹ thuật, văn bản giao nhiệm vụ quản lý, vận hành cụng trỡnh, văn bản phờ duyệt quy
trỡnh vận hành của cụng trỡnh, ...)
2. Cỏc tài liệu đó sử dụng để lập bỏo cỏo nhƣ bỏo cỏo thiết kế kỹ thuật (cỏc phần cú liờn
quan đến việc khai thỏc, sử dụng nƣớc), quy trỡnh vận hành cụng trỡnh khai thỏc, sử
dụng nƣớc ....
3. Phƣơng ỏn cụng nghệ xử lý nƣớc đạt tới chất lƣợng yờu cầu với mục đích sử dụng trƣớc
khi đƣa vào sử dụng, đƣợc cỏc cơ quan cú chuyờn mụn về phõn tớch và xử lý nƣớc thẩm
Hà nội, ngày... thỏng... năm.....
(Ký, họ tờn, đóng dấu)

35
Mẫu số A.4
CỘNG HềA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
-----------------------------------
XẢ NƢỚC THẢI VÀO NGUỒN NƢỚC
1.1. Tờn tổ chức/cỏ
nhõn:........................................................…....……...............(2)
1.2. Địa chỉ:………...........…………............................…....……........…….…....(3)
1.3. Điện thoại: ………………… Fax: ……………… Email: ….........................
1.4. Hoạt động xả nƣớc thải vào nguồn
nƣớc………………………...………..…(4)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
3.1. Nguồn nƣớc tiếp nhận nƣớc thải:……………………………………………(5)
3.2. Vị trớ nơi xả nƣớc thải:
Thụn/xúm.........xó/phường……...huyện/quận
Toạ độ vị trớ xả
thải………………………………….………………………….....(6)
3.3. Phƣơng thức xả nƣớc thải:
- Mụ tả phƣơng thức xả nƣớc thải:………………………………………...(7)
- Mụ tả chế độ xả nƣớc thải:………………………………………...….....(8)
- Lƣu lƣợng xả trung bỡnh: m3
/ngàyđêm; m3
/h
- Lƣu lƣợng xả lớn nhất: m3
/ngàyđêm; m3
/h
3.4. Chất lƣợng nƣớc thải:………………………………………….……...……..(9)
3.5. Thời gian xả nƣớc thải vào nguồn nƣớc :…........................................................

36
....................................................................................................................................
..............................................................................................................................(10)
(Tờn tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp) gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài
nguyờn mụi trƣờng Hà nội
Đề nghị Sở Tài nguyờn mụi trƣờng Hà nội xem xột cấp giấy phộp xả nƣớc
thải vào nguồn nƣớc cho (tờn tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp).
(Tổ chức/cỏ nhõn đề nghị cấp phộp) cam kết chấp hành đúng nội dung quy
định trong giấy phộp và quy định của phỏp luật cú liờn quan./.
......ngày....thỏng.....năm.......
Ký, ghi rừ họ tờn, (đóng dấu nếu cú)

37
HƢỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tờn cơ quan cấp phộp:
(2) Tờn tổ chức, cỏ nhõn đề nghị cấp phộp: đối với cỏ nhõn ghi rừ họ, tờn, số Chứng
minh nhõn dõn, ngày và nơi cấp, cơ quan cấp; đối với tổ chức thỡ ghi tờn tổ chức, ngày thỏng,
năm thành lập, số và ngày cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh,
giấy phộp đầu tư của cơ quan nhà nước cú thẩm quyền.
(4) Phần này chỉ ỏp dụng với trường hợp đó cú hoạt động xả nước thải vào nguồn nước trước
thời điểm xin cấp phộp: cần nờu rừ cơ sở đó cú cụng trỡnh xử lý nước thải hay chưa cú cụng
trỡnh xử lý nước thải; nếu cú cụng trỡnh xử lý nước thải thỡ phải nờu rừ năm bắt đầu vận hành
cụng trỡnh.
(5) Ghi rừ tờn sụng, suối, rạch, vựng biển ven bờ, hồ, đầm, ao đề nghị được phộp xả nước thải
vào nguồn nước.
(6) Ghi rừ toạ độ vị trớ cửa xả nước thải theo hệ toạ độ VN 2000
(7) Nờu rừ xả nước thải theo phương thức bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa
hồ, sụng….
(8) Nờu rừ chu kỳ xả nước thải, thời gian xả nước thải của một chu kỳ.
(9) Ghi rừ tờn Tiờu chuẩn Việt Nam mà chất lượng nước thải đó đạt được (với trường hợp đang
cú hoạt động xả nước thải vào nguồn nước) hoặc sẽ đạt được (với trường hợp chưa xả nước
thải vào nguồn nước). Trong trường hợp đang cú hoạt động xả nước thải vào nguồn nước mà
chất lượng nước thải chưa đạt Tiờu chuẩn Việt Nam hiện hành thỡ phải liệt kờ thụng số và nồng
độ cỏc chất ụ nhiễm chưa đạt Tiờu chuẩn Việt Nam và cam kết thời hạn xử lý chất lượng nước
thải đạt tiờu chuẩn Việt Nam hiện hành. Trước mắt phải xử lý đạt tới độ nào.
phộp

38
Mẫu số B8.1
ĐỀ ÁN
.................(1)
(1) Ghi tờn cơ sở xả nƣớc thải

39
(Đối với cơ sở xả nước thải yờu cầu xin cấp phộp mới)
Mởđầu
- Giới thiệu sơ lƣợc về cơ sở xả thải:
+ Tờn, địa chỉ, fax, lĩnh vực sản xuất/kinh doanh.....
+ Đối với nhà mỏy, xớ nghiệp, cơ sở sản xuất: Giới thiệu cụng nghệsản
xuất; nguyờn vật liệu sử dụng chosản xuất, sản phẩm.
+ Đối với khu cụng nghiệp:Giới thiệu cỏc ngành sản xuất.
+ Đối với khu đô thị: Giới thiệu số dõn, sơ sở hạ tầng
+ Đối với sản xuất nụng nghiệp, chăn nuụi, nuụitrồng thuỷ hải sản:
Giới thiệu quimụ, hỡnh thức sản xuất/chăn nuụi/nuụitrồng
- Nhu cầu sử dụng nƣớc và xả nƣớc thải của cơ sở xả nƣớc thải
- Cơ sở phỏp lý xõy dựng đề ỏn
- Tài liệu sử dụng xõy dựng đề ỏn
- Phƣơng phỏp tổ chức thực hiện đề ỏn
ChƣơngI. Đặctrƣng nguồnthải và hệthống cụng trỡnhxử lý, xảnƣớcthải
1. Đặctrưng nguồn nước thải
- Cỏc loại nƣớc thải cú trong nguồn thải.
- Thụng số và nồng độ chất ụ nhiễm cú trong nƣớc thải trƣớc khi xử lý.
- Thụng số và nồng độ chất ụ nhiễm cú trong nƣớc thải sau khi xử lý
theo TCVN hiện hành.
- Đánh giỏ chung về chất lƣợng nƣớc thải theo TCVN hiện hành
2. Hệ thống xử lý nước thải
- Mụ tả cỏc hệ thống thu gom, xử lý nƣớc thải trong cơ sở xả thải.
- Mụ tả chi tiết quy trỡnh cụng nghệ xử lý nƣớc thải trƣớc khi xả vào
nguồn tiếp nhận: Qui mụ, quy trỡnh và biện phỏp cụng nghệ xử lý nước
thải,...
- Đối với cỏc cơ sở sản xuất mà nguồn nƣớc xả thải cú chứa cỏc thành
phần độc hại, khú xử lý thỡ quy trỡnh cụng nghệ xử lý nƣớc thải phải đƣợc
cơ quan cú chuyờn mụn thẩm định và chấp thuận.
3. Mụ tả cụng trỡnh xả nước thải
- Mụ tả hệ thống cụng trỡnh xả nƣớc thải (cỏc thụng số kỹ thuật, thụng
số thiết kế của kờnh xả, cửa xả nước thải ....)
- Phƣơng thức xả nƣớc thải: bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ,
xả giữa hồ, sụng....
- Chế độ xả nƣớc thải: chu kỳ xả và thời gian xả nước thải.
- Lƣu lƣợng nƣớc xả thải: lƣu lƣợng xả bỡnh quõn và lƣu lƣợng xả lớn
nhất

40
Chƣơng II. Đặc trƣng nguồnnƣớc tiếpnhậnnƣớc thải
1. Mụ tả nguồn tiếp nhận nước thải
* Tờn, vị trớ nguồn tiếp nhận nƣớc thải
* Đặc điểm tự nhiờn
- Đặc điểm địa lý, địa hỡnh, khớ tƣợng thuỷ văn của khu vực xả nƣớc thải
- Chế độ thuỷ văn nguồn tiếp nhận nƣớc thải
* Đặc điểm kinh tế, xó hội
- Dõn số, hạ tầng cơ sở, hoạt động dõn sinh, kinh tế, xó hội trong khu vực xả
thải
- Quy hoạch phỏt triển cỏc ngành kinh tế trong khu vực xả nƣớc thải vào
nguồn tiếp nhận
* Mụ tả cỏc nguồn thải lõn cận cựng xả nƣớc thải vào nguồn tiếp nhận nƣớc thải
(bỏn kớnh khoảng 1km):
- Thống kờ số nguồn thải
- Mụ tả sơ bộ từng nguồn thải: Đặc trƣng của nguồn thải (nguồn thải từ hoạt
động sản xuất gỡ? Cỏc thụng số ụ nhiễm đặc trƣng....), lƣu lƣợng nƣớc xả
thải ƣớc tớnh, khoảng cỏch tƣơng đối đến vị trớ xin phộp xả nƣớc thải (nờu
rừ phớa trờn hay dƣới vị trớ xin phộp xả nƣớc thải đối với nguồn tiếp nhận
nƣớc thải là sụng).
2. Chất lượng nguồn nước tiếp nhận
Phõn tớch tài liệu, số liệu liờn quan đến chất lƣợng nguồn nƣớc tiếp nhận để
đánh giỏ chất lƣợng nguồn nƣớc tiếp nhận theo TCVN hiện hành với cỏc mục
đíchsử dụng khỏc nhau (theo khụng gian và thời gian).
ChƣơngIII: Đánhgiỏtỏcđộngcủaviệcxả nƣớcthảivàonguồnnƣớc
1. Tỏc động đến mụctiờu chất lượng nước của nguồn nước
2. Tỏc động đến mụi trường và hệ sinh thỏi thuỷ sinh
3. Tỏc động đến chế độ thuỷ văn dũng chảy
4. Đánhgiỏcỏc tỏc động tổng hợp
ChƣơngIV. Đềxuấtbiện phỏpgiảmthiểu và khỏcphụcsựcố ụnhiễm nguồnnƣớc
tiếpnhận doxả nƣớcthải
1. Kế hoạch giảm thiểu ụ nhiễm và khắcphục sự cố ụ nhiễm nguồn nước tiếp
nhận nước thải
- Biện phỏp giảm thiểu ụ nhiễm nguồn nƣớc thải.
- Dự trự kinh phớ và thời hạn thực hiện kế hoạch giảm thiểu ụ nhiễm nguồn
nƣớc thải.
2. Chương trỡnh quan trắc và kiểm soỏt nước thải và nguồn tiếp nhận
- Quan trắc quy trỡnh vận hành xử lý nƣớc thải
- Quan trắc chất lƣợng nƣớc trƣớc và sau khi xử lý
- Quan trắc chất lƣợng nguồn nƣớc tiếp nhận tại vị trớ xả thải.
Kếtluậnvà kiếnnghị

41
Cỏcphụlục kốmtheo
1- Kết quả phõn tớch chất lƣợng nguồn nƣớc nơi tiếp nhận nƣớc thải theo quy định của
Nhà nƣớc tại thời điểm xin cấp phộp (thời gian lấy mẫu phõn tớch khụng quỏ 15 ngày trƣớc thời
điểm nộp hồ sơ) - Cỏc thụng số bắt buộc phải phõn tớch là cỏc thụng số theo TCVN hiện hành
về chất lƣợng nƣớc (ỏp dụng phự hợp với mục đích sử dụng của nguồn nƣớc tiếp nhận nhƣ
nguồn nƣớc sử dụng vào mục đích cấp cho sinh hoạt, thể thao và giải trớ dƣới nƣớc, thuỷ lợi
hay bảo vệ đời sống thuỷ sinh)
2- Sơ đồ vị trớ lấy mẫu và bỏo cỏo mụ tả thời điểm lấy mẫu nguồn nƣớc tiếp nhận ngoài
hiện trƣờng: Thời tiết, hiện trạng cỏc nguồn thải cú liờn quan đến vị trớ lấy mẫu
3- Quy định vựng bảo hộ vệ sinh (nếu cú) do cơ quan cú thẩm quyền quy định tại nơi dự
kiến xả nƣớc thải;
4- Sơ đồ toàn bộ hệ thống thu gom, xử lý nƣớc thải trong cơ sở xả thải
5- Bản đồ vị trớ cụng trỡnh xả nƣớc thải vào nguồn nƣớc tỷ lệ 1/10.000;
6- Bản thiết kế hệ thống xử lý nƣớc thải
7- Bỏo cỏo đánh giỏ tỏc động mụi trƣờng đó đƣợc cơ quan cú thẩm quyền phờ duyệt đối
với trƣờng hợp phải đánh giỏ tỏc động mụi trƣờng theo quy định của phỏp luật
8- Văn bản phỏp qui liờn quan tới xả nƣớc thải vào nguồn tiếp nhận: Bản sao cú cụng
chứng giấy chứng nhận, hoặc giấy tờ hợp lệ về quyền sử dụng đất tại nơi đặt cụng trỡnh xả nƣớc
thải. Trƣờng hợp đất nơi đặt cụng trỡnh xả nƣớc thải khụng thuộc quyền sử dụng đất của tổ
chức, cỏ nhõn xin phộp thỡ phải cú văn bản thoả thuận cho sử dụng đất giữa tổ chức, cỏ nhõn xả
nƣớc thải với tổ chức, cỏ nhõn đang cú quyền sử dụng đất, đƣợc Ủy ban nhõn dõn cấp cú thẩm
quyền xỏc nhận.

42
(Đối với trường hợp đang xả nước thải vào nguồn nước nhưng chưa cú cụng
trỡnh xử lý nước thải và giấy phộp xả nước thải vào nguồn nước)
Mởđầu
+ Đối với sản xuất nụng nghiệp, chăn nuụi, nuụitrồng thuỷ hải sản:Giới
thiệu qui mụ, hỡnh thức sản xuất/chăn nuụi/nuụitrồng
- Nguyờn nhõn chƣa xõy dựng hệ thống xử lý nƣớc thải
- Kế hoạch xõy dựng hệ thống xử lý nƣớc thải và cụng nghệ xử lý nƣớc thải
dự kiến
- Cơ sở phỏp lý xõy dựng bỏo cỏo
- Tài liệu sử dụng xõy dựng bỏo cỏo
- Phƣơng phỏp tổ chức thực hiện bỏo cỏo
ChƣơngI. Đặctrƣng nguồnthải và hệthống cụngtrỡnh xửlý, xảnƣớcthải
- Thụng số và nồng độ chất ụ nhiễm cú trong nƣớc thải
- Đánh giỏ chất lƣợng nƣớc thải theo TCVN hiện hành.
- Mụ tả hệ thống cụng trỡnh xả nƣớc thải (cỏc thụng số kỹ thuật, thụng số
thiết kế của kờnh xả, cửa xả nước thải....)
- Phƣơng thức xả nƣớc thải: bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả
giữa hồ, sụng....
- Lƣu lƣợng nƣớc xả thải: lưu lượng xả bỡnh quõn và lưu lượng xả lớn nhất.
ChƣơngII. Đặctrƣng nguồnnƣớctiếpnhận nƣớcthải
* Tờn nguồn, vị trớ tiếp nhận nƣớc thải
- Chế độ thuỷ văn nguồn nƣớc tiếp nhận nƣớc thải

43
thải
động sản xuất gỡ? Cỏc thụng số ụ nhiễm đặc trưng....), lƣu lƣợng nƣớc xả
rừ phớa trờn hay dưới vị trớ xin phộp xả nước thải đối với nguồn tiếp nhận
nước thải là sụng).
3. Đánhgiỏtỏc động của hiện trạng xả nước thải đến nguồn nước tiếp nhận
- Tỏc động chất lƣợng nƣớc của nguồn nƣớc
- Tỏc động đến mụi trƣờng và hệ sinh thỏi thuỷ sinh
- Tỏc động đến chế độ thuỷ văn dũng chảy
ChƣơngIII: Hệ thống cụngtrỡnh xửlý, xả nƣớcthảidựkiếnvàtỏcđộngcủaviệc xả
nƣớcthảivàonguồnnƣớc
- Mụ tả chi tiết quy trỡnh cụng nghệ xử lý nƣớc thải trƣớc khi xả vào nguồn
tiếp nhận: Qui mụ, quy trỡnh và biện phỏp cụng nghệ xử lý nước thải,...
- Mụ tả hệ thống cụng trỡnh xả nƣớc thải (cỏc thụng số kỹ thuật, thụng số
thiết kế của kờnh xả, cửa xả nước thải....)
- Phƣơng thức xả nƣớc thải: bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả
giữa hồ, sụng....
- Lƣu lƣợng nƣớc xả thải: lưu lượng xả bỡnh quõn và lưu lượng xả lớn nhất.
3. Tỏc động của việc xả nước thải vàonguồn nước
- Tỏc động đến mục tiờu chất lƣợng nƣớc của nguồn nƣớc
- Tỏc động đến mụi trƣờng và hệ sinh thỏi thuỷ sinh
- Tỏc động đến chế độ thuỷ văn dũng chảy
- Đánh giỏ cỏc tỏc động tổng hợp
Chƣơng IV. Đề xuất biện phỏp giảm thiểu và khỏc phục sự cố ụ nhiễm nguồn nƣớc
tiếpnhận do xả nƣớc thải

44
nƣớc thải.
- Quan trắc quy trỡnh vận hành xử lý nƣớc thải
- Quan trắc chất lƣợng nƣớc trƣớc và sau khi xử lý
Kếtluậnvà kiếnnghị
Cỏcphụlục kốmtheo
1- Kết quả phõn tớch chất lƣợng nguồn nƣớc nơi tiếp nhận nƣớc thải theo quy định của
Nhà nƣớc tại thời điểm xin cấp phộp (thời gian lấy mẫu phõn tớch khụng quỏ 15 ngày trƣớc thời
điểm nộp hồ sơ) - Cỏc thụng số bắt buộc phải phõn tớch là cỏc thụng số theo TCVN hiện hành
về chất lƣợng nƣớc (ỏp dụng phự hợp với mục đích sử dụng của nguồn nƣớc tiếp nhận nhƣ
nguồn nƣớc sử dụng vào mục đích cấp cho sinh hoạt, thể thao và giải trớ dƣới nƣớc, thuỷ lợi
hay bảo vệ đời sống thuỷ sinh)
2- Kết quả phõn tớch chất lƣợng nƣớc thải theo qui định của nhà nƣớc (cỏc thụng số bắt
buộc phõn tớch là cỏc thụng số theo tiờu chuẩn chất lƣợng nƣớc thải của Việt Nam hiện hành).
3- Sơ đồ vị trớ lấy mẫu và bỏo cỏo mụ tả thời điểm lấy mẫu nguồn nƣớc tiếp nhận ngoài
hiện trƣờng: Thời tiết, hiện trạng cỏc nguồn thải cú liờn quan đến vị trớ lấy mẫu
4- Quy định vựng bảo hộ vệ sinh (nếu cú) do cơ quan cú thẩm quyền quy định tại nơi dự
kiến xả nƣớc thải;
5- Sơ đồ toàn bộ hệ thống thu gom, xử lý nƣớc thải trong cơ sở xả thải
6- Bản đồ vị trớ cụng trỡnh xả nƣớc thải vào nguồn nƣớc tỷ lệ 1/10.000;
7- Bản thiết kế hệ thống xử lý nƣớc thải dự kiến.
8- Bỏo cỏo đánh giỏ tỏc động mụi trƣờng đó đƣợc cơ quan cú thẩm quyền phờ duyệt đối
với trƣờng hợp phải đánh giỏ tỏc động mụi trƣờng theo quy định của phỏp luật
9- Văn bản phỏp qui liờn quan tới xả nƣớc thải vào nguồn tiếp nhận: Bản sao cú cụng
chứng giấy chứng nhận, hoặc giấy tờ hợp lệ về quyền sử dụng đất tại nơi đặt cụng trỡnh xả nƣớc
thải. Trƣờng hợp đất nơi đặt cụng trỡnh xả nƣớc thải khụng thuộc quyền sử dụng đất của tổ
chức, cỏ nhõn xin phộp thỡ phải cú văn bản thoả thuận cho sử dụng đất giữa tổ chức, cỏ nhõn xả
nƣớc thải với tổ chức, cỏ nhõn đang cú quyền sử dụng đất, đƣợc Ủy ban nhõn dõn cấp cú thẩm
quyền xỏc nhận.

45
Mẫu số:B8.2
BÁO CÁO
.................(1)
TỔ CHỨC/CÁNHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP PHẫP ĐƠN VỊ LẬP BÁO CÁO
(1) Ghi tờn cơ sở xả nƣớc thải

46
HƢỚNG DẪN LẬP BÁO CÁO
(Đối với trường hợp đang xả nước thải vào nguồn nước
đó cú cụng trỡnh xử lý nước thải nhưng chưa cú giấy phộp)
Mở đầu
+ Đối với sản xuất nụng nghiệp, chăn nuụi, nuụitrồng thuỷ hải sản:
Giới thiệu quimụ, hỡnh thức sản xuất/chăn nuụi/nuụitrồng
- Đánh giỏ hiện trạng hệ thống cụng trỡnh xả nƣớc thải: hiệu quả xử lý
nước thải, khả năng đáp ứng nhu cầu xử lý và xả nước thải, dự kiến nõng
cấp cải tạo...
- Cơ sở phỏp lý xõy dựng bỏo cỏo
- Tài liệu sử dụng xõy dựng bỏo cỏo
- Phƣơng phỏp tổ chức thực hiện bỏo cỏo
Chƣơng I. Đặc trƣng nguồn thải và hệ thống cụng trỡnh xử lý, xả nƣớc
thải
- Thụng số và nồng độ chất ụ nhiễm cú trong nƣớc thải trƣớc khi xử lý.
- Thụng số và nồng độ chất ụ nhiễm cú trong nƣớc thải sau khi xử lý
theo TCVN hiện hành.
- Đánh giỏ chung về chất lƣợng nƣớc thải theo TCVN hiện hành
- Mụ tả chi tiết quy trỡnh cụng nghệ xử lý nƣớc thải trƣớc khi xả vào
nguồn tiếp nhận: Qui mụ, quy trỡnh và biện phỏp cụng nghệ xử lý nước
thải,...
- Đối với cỏc cơ sở sản xuất mà nguồn nƣớc xả thải cú chứa cỏc thành
phần độc hại, khú xử lý thỡ quy trỡnh cụng nghệ xử lý nƣớc thải phải đƣợc
cơ quan cú chuyờn mụn thẩm định và chấp thuận
- Mụ tả hệ thống cụng trỡnh xả nƣớc thải (cỏc thụng số kỹ thuật, thụng
số thiết kế của kờnh xả, cửa xả nước thải....)
- Phƣơng thức xả nƣớc thải: bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ,
xả giữa hồ, sụng....
- Lƣu lƣợng nƣớc xả thải: lƣu lƣợng xả bỡnh quõn và lƣu lƣợng xả lớn
nhất.

47
Chƣơng II. Đặc trƣng nguồn nƣớc tiếp nhận nƣớc thải
* Tờn, vị trớ nguồn tiếp nhận nƣớc thải
- Chế độ thuỷ văn nguồn tiếp nhận nƣớc thải
thải
động sản xuất gỡ? Cỏc thụng số ụ nhiễm đặc trưng....), lƣu lƣợng nƣớc xả
rừ phớa trờn hay dưới vị trớ xin phộp xả nước thải đối với nguồn tiếp nhận
nước thải là sụng).
Chƣơng III: Đánh giỏ tỏc động của việc xả nƣớc thải vào nguồn nƣớc
1. Tỏc động đến mụctiờu chất lượng nước của nguồn nước
2. Tỏc động đến mụi trường và hệ sinh thỏi thuỷ sinh
3. Tỏc động đến chế độ thuỷ văn dũng chảy
4. Đánhgiỏcỏc tỏc động tổng hợp
Chƣơng IV: Đề xuất biện phỏp giảm thiểu và khỏc phục sự cố ụ nhiễm
nguồn nƣớc tiếp nhận do xả nƣớc thải
nƣớc thải.
- Quan trắc quy trỡnh vận hành xử lý nƣớc thải.
- Quan trắc chất lƣợng nƣớc trƣớc và sau khi xử lý.
Kết luận và kiến nghị

Quy định về việc cấp phép khai thác tài nguyên nước, xả nước thải vào lưu vực nguồn nước trên địa bàn Thành phố Hà Nội - Phần 2

Quy định về việc cấp phép khai thác tài nguyên nước, xả nước thải vào lưu vực nguồn nước trên địa bàn Thành phố Hà Nội - Phần 2

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (8)

Similar to Quy định về việc cấp phép khai thác tài nguyên nước, xả nước thải vào lưu vực nguồn nước trên địa bàn Thành phố Hà Nội - Phần 2

Similar to Quy định về việc cấp phép khai thác tài nguyên nước, xả nước thải vào lưu vực nguồn nước trên địa bàn Thành phố Hà Nội - Phần 2 (6)

More from HocXuLyNuoc.com

More from HocXuLyNuoc.com (20)

Quy định về việc cấp phép khai thác tài nguyên nước, xả nước thải vào lưu vực nguồn nước trên địa bàn Thành phố Hà Nội - Phần 2