1

1. 1
А Н К Е Т А
ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ В КОМАНДУ СЛУЖЕНИЯ
ЛЮДЯМ С ОСОБЫМИ ПОТРЕБНОСТЯМИ!
Если Вы хотите стать участником данного служения, пожалуйста, заполните
анкету. Заполненная Вами анкета подтверждает Вашу активность, а значит, Вы
будете получать информацию, новости и сможете принимать участие во всех
мероприятиях для добровольцев. Большое спасибо за проявленный интерес и
желание помочь.
(При заполнении можете нужное подчеркнуть и/или написать комментарий)
Фамилия_____________________ Имя______________________________
Отчество_____________________ Дата и год рождения _______________
Год крещения ________________ Образование_______________________
Дополнительноеобучение/курсы
(по какому направлению)________________________________________________
Контактный телефон ___________________
E-mail________________________
Кому Вы хотите помогать?
Дети (каких категорий) _________________________________________________
Дети с инвалидностью(укажите)__________________________________________
Дети и взрослыепо категориям:
Родители-опекуны______________________________________________________
Глухие, слабослышащие ________________________________________________

2. 2
Слепые, слабовидящие_________________________________________________
Люди, имеющие коммуникативные нарушения _____________________________
Дети-сироты и оставленные без родительского
попечения_____________________
Люди, имеющие интеллектуальную, коммуникативную и скрытую
недееспособность_______________________________________________________
Люди, имеющие ограниченную подвижность_______________________________
Вдовам, родителям-одиночкам____________________________________________
Пожилым людям_______________________________________________________
*предоставление поддержки тем людям, которые заботятся и ухаживают за всеми этими
группами людей с особыми потребностями.
Я могу помочь:
Консультации:
Юридическая помощь___________________________________________________
Психологическая помощь________________________________________________
Социальныеконсультации_______________________________________________
Медицинские консультации______________________________________________
Консультациилогопеда__________________________________________________
Занятия для детей с особымипотребностями_______________________________
Работа на компьютере:
Написание статей, текстов_______________________________________________
Перевод статей, документов (укажите языкперевода)________________________
Услуги дизайнера ______________________________________________________
Поиск информациив Интернете__________________________________________
Работа на телефоне
(прием звонков, передачаинформации, консультация по
телефону)_____________
Работа с базами данных
(внесение информации, ведение базы данных)______________________________

3. 3
Массовыемероприятия
Организация (или участие в программах)программ, акций, мероприятий,
флешмобов, выставоки др. ______________________________________________
Услуги фотографа или видеооператора_______
Помогать в организациичаепития во время проведения социальных программ,
клубов и др. (приготовлениепеченья, пирожков и др., сервировка, обслуживание)
_____________________________________________________________________
Участвовать в проведении клубов (музыкант, ведущий, ведущий различных
рубрик, сервировкаи обслуживание стола, встреча людей и др.)_______________
Помогать в оформлениизала для различныхмероприятий____________
Проводить обучающиепрограммы:мастер-классы, тренинги, семинары, курсы
(напишите, какие конкретно и сколько времени необходимо для
обучение)____________________________________________________________
Пункт сбора и выдачи помощи
Работа на пункте сборапомощи(прием, сортировка, погрузка-разгрузка,
выдача)_______________________________________________________________
Вязание вещей для нуждающихся – детей и взрослыхиз уязвимых категорий
населения (носки, варежки и др.)_________________________________________
Шитье, ремонт одежды/обуви для нуждающихся____________________________
Помощь транспортом
Перевозки по городу(подчеркните) – люди, вещи
Привоз на богослужениеи обратно людей с инвалидностью, пожилыхлюдей
Курьерская помощь (забрать/отвезтиручную кладь, оказать небольшую помощь в
пределах города)_______________________________________________________
Посещение и помощь на дому(самостоятельно/группой помощников)
Услуги парикмахера для нуждающихся____________________________________
Помощь семьям, у которыхесть человек с инвалидностью____________________
Сопровождениелюдей в различных соцслужбах
и помощь в оформлениидокументов______________________________________

4. 4
Помощь по уходу за детьми в многодетныхи приемных семьях, помощь
опекунам______________________________________________________________
Могу оказать помощь в уборкепомещений _________________________________
Могу приносить продукты, лекарство на дом_______________________________
Могу послужить автотранспортом ________________________________________
Могу осуществлять мелкий ремонт _______________________________________
Координация работы
Сотрудничествос организациями:соцслужбами, детскими домами, интернатами,
организациями по работе с людьми с инвалидностью
Могу быть ответственным(ой)за определенный проект_______________________
Поиск ресурсов________________________________________________________
Финансоваяпомощь
Помощь в оплате: телефона, бензина, проведение мероприятий,
нуждающимся и др._____________________________________________________
Другая финансовая помощь (одноразово,
систематически1 раз в месяц) в сумме_____________________________________
Имею опыт деятельностидобровольца Да_____ Нет_____
Хотели бы Вы пройтитренинг для добровольца? Да_____ Нет_____
Сколько времени вы готовы посвящать служению в группе СЛОВ?
Кол-во часов в
неделю/день/месяц_________________________________________
Рабочие/ выходные_____________________________________________________
Удобноедля Вас время__________________________________________________
Удобноедля Вас место
(место жительства, регулярныемаршруты и т. д.)____________________________
______________________________________________________________________
Хотите ли Вы получать рассылку с информацией о необходимойпомощи,
расписаниитренингов для добровольцев и других новостях? Да___ Нет____
Подпись_________________________ Дата заполнения____________________
ПУСТЬ БОГ БЛАГОСЛОВИТ ВАС!!!

5. 5

6. 6
СЛУЖЕНИЕ ЛЮДЯМ С ОСОБЫМИ ПОТРЕБНОСТЯМИ
Город ________________________область ________________община
№________
Категории Кол-
во
Воз-
раст
Что делает
(сделано)
общиной для этой
категории
Что планируется сделать
Глухие
Слабослышащие
Слепые
Ограниченныев
движении
(колясочники,
нарушение
движения)
Речевые
ограничения
Ограничения
умственного
развития
Дети-сироты
(имеющие
опекунов, ДДСТ,
выпускники
детских домов)
Опекуны (детей,
взрослыхс
инвалидностью,
детей-сироти др.)

7. 7
Пожилые люди
Вдовы
Матери-одиночки
Есть ли в Церкви (подчеркните):поручни, пандус, переводчикжестового языка,
наушники для слабослышащих, указатели, где находятся самые важные
места/потребности, упрощенныйвариант СШ, проповеди, для людей с
умственными ограничениями.

8. 8