Recommended
More Related Content
Featured
Featured (20)
Prezentare hipotiroidism, curs de endocrinologie
- 2. Definiţie • Producţie insuficientă de hormoni tiroidieni, datorată funcţiei anormale a tiroidei, cauzată de lipsa parţială sau totală a glandei, sau datorită unui tratament substitutiv tiroidian insuficient. • Deficitul de hormoni tiroidieni se asociază cu hipometabolism.
- 3. Terminologia Este în funcţie de: - etiologie (hipotiroidism primar, secundar, terţiar); - vârstă (hipotiroidism congenital, hipotiroidismul adultului); - severitata manifestărilor (subclinic, franc sau clinic manifest, mixedem). Mixedemul este forma severă de hipotiroidism, dar şi un simptom în cadrul hipotiroidismului (infiltrarea tegumentelor şi a ţesutului subcutanat cu mucopolizaharide).
- 4. Epidemiologie • Hipotiroidismul: 1-2% în populaţia generală. • Hipotiroidismul congenital: 1 caz la 3000-5000 de naşteri. • Prevalenţa hipotiroidismului primar: 100 de cazuri noi la 100.000 de locuitori/ an. • Hipotiroidismul central: 1 caz la 10.000 de persoane
- 5. ♂ 1 ♀ 9 Epidemiologie Sex: bărbaţi/femei: 1/ 9 La femei peste 65 de ani: 6%
- 6. Etiopatgeneză Hipotalamus Hipotalamus Hipotalamus Hipotalamus Hipofiza Hipofiza Hipofiza Hipofiza Tiroida Tiroida Tiroida Tiroida TRH TSH T3, T4 NORMAL TSH, T3, T4 H. PRIMAR TSH, T3, T4 H. SECUNDAR TSH, T3, T4 H. TERTIAR TSH, T3, T4
- 7. Cauzele hipotiroidismului primar: 99,2% secundar: 0,5% terţiar: 0,3%
- 8. Cauzele hipotiroidismului primar ( TSH, T3, T4) Boala Hashimoto Tiroidita atrofică Guşa endemică Post-tiroidectomie Tratamemte cu iod radioactiv După tiroidită subacută şi tiroidită postpartum Defecte enzimatice în sinteza HT Medicamente antitiroidiene Hipotiroidism congenital Mutaţii ale receptorului TSH Rezistenţă la HT 4% 95% 0,2%
- 9. Cauzele hipotiroidismului secundar ( TSH, T3, T4 ) • Tumori hipofizare • Intervenţii chirurgicale hipofizare • Radioterapie hipofizară • Defecte de sinteză a TSH 0,5%
- 10. Cauzele hipotiroidismului terţiar ( TSH, T3, T4 ) • Tumori hipotalamice • Traumatisme • Radioterapie • Infecţii (meningite, infiltraţii: sarcoidază la nivel hipota- lamic) 0,3%
- 11. Tablou clinic • Intensitatea simptomelor şi semnelor clinice depind de gradul deficitului hormonal şi de vechimea bolii. • Majoritatea simptomelor sunt nespecifice, ele putând fi atribuite hipotiroidismului doar în prezenţa valorilor scăzute ale hormonilor tiroidieni.
- 12. 95% 90% 85% 70% 65% 60% 60% 30% 25% 20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% oboseala somnolenta frilozitate stari depresive diminuarea concentratiei scaderea memoriei constipatie diminarea libidoului dureri musculare dureri precordiale Tablou clinic - simptome
- 13. 95% 90% 90% 75% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 35% 35% 30% 30% 10% 7% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% piele uscata si rece edem periorbital tegumente infiltrate, palide, reci hipokinezie ROT lente caderea parului scalpului par fara luciu castig ponderal bradicardie voce ragusita hipoacuzie fata rotunda gusa metroragii vitiligo alopecie galactoree Tablou clinic - semne
- 14. Forme clinice în funcţie de gravitate • Hipotiroidismul subclinic (T3 şi T4 cu valori normale, cu TSH este uşor crescut). • Hipotiroidismul frust (“mica hipotiroidie”). • Hipotiroidismul clinic manifest (franc sau patent). • Mixedem (forma severă de hipotiroidism, doar 5% din insuficienţele tiroidiene). • Coma mixedematoasă (urgenţă medicală).
- 15. Definiţia hipotiroidismului subclinic(Hsc) • TSH uşor crescut • T3, FT3, T4, FT4 cu valori normale • Lipsa semnelor şi simptomelor clinice Hipotiroidismul subclinic este mult mai frecvent întâlnit în raport cu hiptorpodosmul clinic manifest. Hsc Hcm
- 16. Hipotiroidismul subclinic Incidenţă: • femei: 8% • bărbaţi: 3% Vârstă: • mai frecvent la vârstnici; • după 65 de ani: femei 15%; bărbaţi 8% Etiologie: • tiroidita Hasimoto • defecte enzimatice în sinteza HT(s. Pendred) • mutaţii inactivatoare ale receptorilor TSH Riscuri: • trecerea spre hipotiroidism clinic manifest, mai cu seamă dacă sunt prezenţi anticorpii antitiroidieni
- 17. Hipotiroidismul frust • Astenie fizică (în special matinală) • Psihastenie (somnolenţă diurnă) • Parestezii, crampe musculare • Edeme elastice gambiere • Edeme palpebrale tranzitorii • Mâini reci • Rărirea părului scalpului • Tendinţă la îngrăşare Lipsesc: •Manifestările cutanate •Constipaţia •Bradicardia
- 18. Hipotiroidismul tranzitoriu al nou-născutului: etiologie • Trecere transplacentară de ATS administrate mamei. • Trecere transplacentară de produşi iodaţi (supraâncărcare cu iod). • Carenţă iodată de origine maternă. • Administrare de produşi iodaţi la nou-născut.
- 20. Extremităţile în hipotiroidism Mâini şi picioare reci, cu pielea uscată, descuamată de culoare carotenică. Subcutisul infiltrat, dar fără godeu (mixedem)
- 22. Hipotiroidism Hipertiroidism după tratament cu I 131 pentru boala Basedow
- 23. Hipotiroidism Hipotiroidism pe fond de guşă endemică
- 24. Hipotiroidism prin supradozaj cu ATS Cs. K., 27 ani, boala Basedow sub tratament cu ATS
- 25. Hipotiroidism la copil A.M., 10 ani
- 27. Sindromul Pendred Sindromul Pendred asociază: • surditate • guşă • hipotiroidism
- 28. Hipotiroidismul ? - Uşor de diagnosticat: dacă te gîndeşti la el ! Bradipsihie Bradikinezie Bradicardie Constipaţie ROT lente Mixedem Discret câştig ponderal Păr uscat Somnolenţă Bradilalie Voce răguşită Tegumente uscate Tegumrntr reci Intoleranţă la frig
- 29. Diagnostic pozitiv orientativ paraclinic • Metabolismul bazal scăzut • Reflexograma achiliană cu valori crescute • Testul QKd cu durată crescută • Hipercolesterolemie • Creatinfosfokinaza cu valori peste limita normală Probele menţionate dau informaţii despre efectelor hormonilor tiroidieni asupra ţesuturilor periferice.
- 30. Diagnostic pozitiv biologic (dozări hormonale) • FT3, FT4, T3, T4 cu valori scăzute. • TSH crescut în hipotiroidismul primar. • TSH scăzut în hipotiroidismul secundar şi terţiar. • Testul cu TRH este pozitiv în hipotiroidismul terţiar (hipotalamic). • Testul cu TRH este negativ în hipotiroidismul secundar (hipofizar).
- 31. Testul cu TRH: răspuns normal PROTOCOL - i.v. 200µg TRH - dozarea TSH la 15, 0, 15, 30 de minute
- 32. Testul cu TRH: răspuns patologic Hipotiroidism periferic (primar). Normal. Hipotiroidism hipotalamic (terţiar). Hipertiroidism. Hipotiroidism hipofizar (secundar).
- 33. HIPOTALAMUS HIPOFIZA TIROIDA HIIPOTIROIDISM (3) TERŢIAR (prin deficit de TRH) 1. T4 scăzut 2. TSH nu este crescut 3. TSH creşte după administrare de TRH HIPOTIROIDISM (2) SECUNDAR (prin deficit de TSH) 1. T4 scăzut 2. TSH de regulă nu este crescut 3. TSH nu creşte după administrarea TRH HIPOTIROIDISM (1) PRIMAR (prin deficit de T4) 1. T4 scăzut 2. TSH crescut 3. TSH foarte crescut(“exploziv”) după TRH Diagnosticul etiologic
- 34. Diagnostic pozitiv • Cel mai sensibil test pentru diagnosticul hipotiroidismului este creşterea TSH, fenomen constatat înainte de scăderea T 4, FT 4, T3. • Dozarea T 3 nu este foarte utilă pentru diagnostic deoare ce T 3 şi FT 3: - rămân normale mult timp după apariţia hipotiroidismului (T 3 provine din T 4); - sunt scăzute boli ne-tiroidiene.
- 35. Diagnosticul hipotiroidismului central • În marea majoritate a cazurilor: TSH; FT4. • Examenul CT sau RMN adesea este pozitiv. La unii pacienţi: TSH; FT4, deoare ce afectarea hipotalamusului duce la diminuarea secreţiei de TRH. TRH stimulează secreţia de TSH, dar şi glicozilarea acestuia. TSH produs de hipofiză în absenţa TRH este inactiv. Când concentraţia de FT4 este foarte joasă, hipofiza produce TSH chiar în absenţa TRH, însă acest TSH este inactiv.
- 36. Diagnostic etiologic • Cauze autoimume : anticorpii antiperoxidazici, antitiroglobulinici şi anti-TSH sunt prezenţi cu nivele crescute). • În hipotiroidismul indus de iod şi/ sau de amiodaronă, ioduria are valori crescute. • Ecografia tiroidiană este indicată în hipotiroidismul cu guşă sau cînd sunt prezenţi nodulii tiroidieni. • În hipotiroidismul central: testul cu TRH, CT, RMN. • Explorarea izotopică: - tiroscintigrafia este indicată doar în prezenţa nodulilor; - radioiodocaptarea este inutilă pentru dg. hipotiroidismului.
- 37. Semne şi simptome sugestive pentru HIPOTIROIDISM ▼TSH, ▼T3/T4 ▲TSH, ▼T3/T4 Hipotiroidism central ? Hipotiroidism primar ? Testul cu TRH Lipsa de răspuns Răspuns întârziat Hipotiroidism secundar (hipofizar) Hipotiroidism terţiar (hipotalamic) CT / RMN hipofizar ECO tiroidă Hipoecogenitate difuză Tiroidita Hashimoto? Dozare TPO Normoecogenitate difuză Noduli tiroidieni Deficit iodat? Defect enzimatic? Dozarea iodului urinar RIC + testul cu perclorat Puncţie aspiraţie cu ac fin
- 38. Diagnostic diferenţial • Insuficienţa renală cronică • Sindromul nefrotic • Faza avansată a diabetului zaharat şi a cirozei • Anemia pernicioasă şi feriprivă • Acromegalia în faza incipientă • Reumatismul cronic • Ateroscleroza sistemică • Depresia, demenţa senilă • Insuficienţa cardiacă
- 40. Obiectivele tratamentului hipotiroidismului primar 1. Normalizarea TSH (valori normale: 045- 5.0mU/L). 2. Îndepărtarea simptomelor şi semnelor hipotiroidismului. 3. Prevenirea supradozării cu hormoni tiroidieni (TSH < 0,1 mU/L). Supradozarea favorizează apariţia: • osteoporozei de postmenopauză • aritmiile cardiace(FA) la vârstnici
- 41. Supradozarea cu HT favorizează apariţia: • osteoporozei după menopauză • aritmiilor cardiace (FA) în special la vârstnici
- 42. Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni • Tratamentul substitutiv se face cu preparate cu conţinut de T4 în doză de 25-200 µg/zi ţinând cont de gravitatea deficitului şi de vârsta pacientului. • T4 este prima alegere: administrare “per os”; timp de înjumătăţire lung (7 zile) este eficient; nu este costisitor. • Tratamentul trebuie urmat continuu, toată viaţa. • T4 se administrează zilnic, dimineaţa, pe stomacul gol, cu 20-30 de minute înainte de micul dejun. • În unele situaţii se preferă administrarea preparatelor cu conţinut de T3 sau preparate cu conţinut de T3+T4.
- 43. Algorithm for the management of subclinical hypothyroidism. În prezenţa TSH crescut şi a T4 normal, 2 probe efectuale la interval de 6 săptămâni TSH > 10 µU/L TSH între 5 şi 10 µU/L Dozarea ACaT ACaT pozitivi Simptome prezente ACaT negativi Simptome absente Pozitivi Negativi Fără simptome Tratament Reevaluare la 6 luni Simptome sugestive pentru hipertiroidism Tratament cu L-T 4 Tratament Algoritm de urmărire şi tratament în hipotiroidismul subclinic
- 44. Tratamentul cu hormoni tiroidieni • Nu se recomandă administrarea hormonilor tiroidieni la pacienţii cu simptome care sugerează hipotiroidismul, însă au TSH, FT3, T3, FT4, T4 în limite normale. • Nu se prescriu TH la pacienţii obezi cu normotiroidie, ca adjuvant în cura de slăbire.
- 45. Situaţii în care tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni trebuie ajustat DOZE MAI MARI • Prezenţa guşii • Supraponderali • În sezoanele reci • Tratament cu CO • La gravide • Absorbţie intest.redusă Doze mai mici • La vârstnici • La denutriţi • Vara • Ciroză, IRC • În infecţii • Înterv. chirurgicale sau traum. severe
- 46. Începerea tratamentului tiroidian substitutiv • Debutul tratamentului se face cu prudenţă în funcţie de: vârsta pacientului, vechimea şi severitatea bolii, boli asociate, preparatul utilizat. • La tineri doza iniţială poate fi 25-50 µg/zi. • La vârstnici doza iniţială trebuie să fie mult mai redusă: 12,5-25 µg/zi. • Dozele se cresc cu prudenţă, progresiv, în trepte, pe paliere de durate lungi (1-2 săptămâni la tineri şi 2-4 săpt.la vârstnici).
- 47. Efectul tratamentului substitutiv tiroidian Pacientă cu hioptiroidism fără tratament După tratament
- 48. Prognostic • Hipotiroidismul netratat sau insuficient tratat duce la accentuare simptomatologiei şi a dereglărilor metabolice. • La majoritatea pacienţilor la care boala are o vechime sub 3 ani, simptomele sunt reversibile sub tratament substitutiv tiroidian. • Cu tratament corect, dislipidemia se ameliorează, diminuând astfel riscul cardiopatiei ischemice.
- 49. Coma mixedematoasă (Criza mixedematoasă) • Este o complicaţie foarte rară dar deosebit de gravă a hipotiroidismului sever netratat sau insuficient tratat. Este o urgenţă medicală. • Factori favorizanţi: vârsta înaintată, sistarea tratamentului cu HT, bolile cronice severe decompensate, infecţiile (bronhopneumonia), intervenţiile chirurgicale, consumul de alcool, frigul, doze necorespunzătoare de sedative, tranchilizante, marcotice, diuretice.
- 50. Coma mixedematoasă: tablou clinic şi biologic • Hipotensiune arterială • Bradipnee (hipoventilaţie) • Hipotermie • Hipotonie intestinală (constipaţie) • Hiporeactivitate la infecţii (lipsa febrei) • Comă • Semne şi simptome de hipotiroidism • Hiponatremie • Hipoglicemie • Cortizol plasmatic scăzut • Hipercapnie • Metabolizare insuficientă a medicamentelor
- 51. Coma mixedematoasă: tratament • T3 5-20µg la 8 ore+25-100 µg/zi per os (dacă poate • înghiţi) sau prin sondă nasogastrică. După trecerea stării critice, administrarea de T3 se opreşte, continuându-se cu T4. • i.v. doze similare de HT, dacă tratamentul per os sau prin sondă nasogastrică nu este posibil. • Un alt protocol terapeutic recomandă T4 i.v. 500 µg/zi, 1-2 zile, urmat de 100 µg/zi. • Tratamentul hipotensiunii arteriale (glucocorticoizi in bolus), tratamentul infecţiei etc., reechilibrare hidro-electrolitică. • Tratamentul, la pacienţii cu hipotiroidism neasociat cu boli cronice severe, se face cu doze mai mici de HT, extins pe mai multe zile. Dozele mari de HT, în primele 24 de ore pot duce la moarte prin aritmii cardiace.
- 52. Prognostic • Criza mixedematoasă este stadiul final al hipotiroidismului netratat. • Chiar în condiţiile unui tratament intensiv mortalitatea este > 50%. • Anunţă o evoluţie nefavorabilă: - profunzimea comei - colapsul - aritmiile cardiace severe - bradicardia < 50/min. - timperatura < 35 grarde C - hiponatremia < 120 mEq /L