Ultrasound diagnostics of the hip joint in children

1. Неонатология — раздел педиатрии, посвященный
изучению анатомофункциональных особенностей детей от
момента рождения до достижения ими возраста 28 сут.,
основанный на методах диагностики, лечения и
реабилитации нарушений и болезней, создании
физиологических условий, необходимых для формирования
здоровья у ребенка во все возрастные периоды жизни.

2. Период новорожденности -один из важнейших периодов
жизни человека, в течение которого происходит адаптация
организма ребенка к условиям внеутробной жизни.
В настоящее время в клиническую практику неонатологии
широко внедряются современные методы ультразвуковой
диагностики.
Получение максимального количества информации за короткое
время с помощью простой техники - это то, что можно ожидать
от современных ультразвуковых приборов.

3. • О внесении изменений в приказ и.о. Министра
здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года
№ 685 "Об утверждении Правил проведения профилактических
медицинских осмотров целевых групп населения"
• Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16
марта 2011 года № 145. Зарегистрирован в Министерстве
юстиции Республики Казахстан 25 апреля 2011 года №
6902Приложение 1
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 16 марта 2011 года № 145
• Правила
проведения профилактических медицинских осмотров
целевых групп населения
• 1. Общие положения

4. • Правила
проведения профилактических медицинских осмотров
целевых групп населения
• 1. Общие положения
• 6. Скрининговые осмотры детского
населения направлены на профилактику,
раннее выявление и предупреждение
заболеваний, развитие которых связано с
особенностями анатомо-физиологического
развития в различные возрастные периоды
жизни, в том числе в подростковом
периоде.

5. • 2. Порядок и периодичность проведения
скрининговых осмотров целевых групп населения
• 7. Скрининговые осмотры с последующим динамическим
наблюдением и оздоровлением осуществляют организации
здравоохранения, оказывающие первичную медико-санитарную
помощь (далее – организации ПМСП)
9. Скрининговые осмотры целевых групп детского населения в
различные возрастные периоды жизни (осмотр специалистами,
лабораторные и инструментальные исследования) осуществляются в
соответствии с периодичностью проведения скрининговых осмотров
целевых групп детского населения согласно приложению 1 к
настоящим Правилам.
•
• 15. Детям в возрасте от трех до четырех месяцев по показаниям
проводится ультразвуковое исследование тазобедренных суставов с
целью раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов и
врожденного вывиха бедра.

6. Приложение 1 к Правилам
профилактических медицинских
осмотров целевых групп населения
Педиатр
(подрост-
ковый
врач/
семейный
врач/врач
общей
практики)
Хирург
(ортопед)
Оторино-
ларинголог*
Невролог Стома-
толог
Офталь-
молог
Эндо-
кринолог
Хирург/
уролог
(юноши)
1 2 3 4 5 6 7 8
До 1 года – недоношенные дети с массой тела менее 1500 г при рождении
+
(ежеме-
сячно)
+
(в 1, 3, 6
месяцев)
+
(в 3
месяца)
+
(в 1, 3,
6
месяцев)
+
(в 3
месяца)
До 1 года (с массой тела при рождении более 1500 г)
+
(ежеме-
сячно)
+
(в 1
месяц)
+
(в 6
месяцев)
+
(в 1
месяц)
+
(в 6
месяцев)
1 год
+
(1 раз в
3 месяца)
+ + + +
Периодичность проведения скрининговых осмотров
целевых групп детского населения

7. • В настоящее время существует три стратегии в подходе к проблеме
врожденной дисплазии тазобедренных суставов. Первый подход — только
клиническое исследование ортопедом. Выявление симптомов подвывихов и
дисплазии. Статистика свидетельствует, что при таком подходе в среднем
около 23 % случаев дисплазии остается нераспознанными. Второй подход-
клиническое исследование младенцев и направление на узи тазобедренных
суставов только тех, у кого выявлены клинические признаки или
неблагополучный анамнез (тазовое предлежание, преждевременные роды,
наследственность). Третий подход- клиническое исследование и проведение
узи тазобедренных суставов по возможности всем младенцам. Такой подход
принят в странах Западной Европы. Статистика свидетельствует, что в этих
странах наблюдается самый низкий в мире процент открытых операций, по
исправлению врожденной дисплазии тазобедренного сустава. С другой
стороны есть результаты недавних (2009 г) исследований, показывающх,
что оптимальной все же является стратегия клинического обследования
младенцев отопедом и проведение узи тазобедренных суставов только
группе риска.
• В качестве обязательного профилактического метода узи тазобедренных
суставов осуществляется в Австрии с 1992 года, в Германии с 1996 года, а в
Швейцарии с 1997 года.

8. • Основные преимущества узи тазобедренных суставов у
новорожденных
• УЗИ тазобедренных суставов абсолютно безвредно, не несет
лучевой нагрузки и может использоваться многократно с
контрольной целью для наблюдения за лечением.
• При соблюдении всех правил исследования метод узи
тазобедренных суставов лишен субъективизма и следовательно
очень надежен.
• Диагностика при помощи узи тазобедренных суставов может
быть осуществлена значительно раньше,чем другие методики.
• Быстрота проведения узи тазобедренных суставов и его
дешевизна.

9. • На чем основан метод узи тазобедренных суставов у новорожденных
• Впервые узи тазобедренных суставов для диагностики дисплазии применил
австрийский врач Reinhard Graf в 1980 году. В настоящее время многие
ультразвуковые аппараты имеют программное обеспечение для проведения
узи тазобедренных суставов именно по его методике.Методика узи
тазобедренного сустава предполагает выведение сустава в строго коронарной
плоскости и построения нескольких линий и углов. Различают базовую линию,
угол альфа (костный угол) и угол бета (хрящевой угол). На основании
измерения этих углов создана классификация нарушения развития
тазобедренного сустава от нормы до полного вывиха (децентрации). Методика
Graf довольно проста при наличии опыта у врача узи. Она не занимает много
времени и легко воспроизводима. Ключевым моментом при использовании
этой методики является правильная укладка младенца. Важно, чтобы во время
узи тазобедренных суставов младенец был неподвижен. Это достигается
правильной укладкой ребенка. Правильно построенная плоскость проекции и
углы документируется при помощи фотографии. Фотографии затем являются
неотъемлемой частью протокола ультразвукового исследования.
В некоторых странах приняты другие методики узи тазобедренных суставов.
Например в США используют динамическое исследование, предложенное в
1984 году H. Theodore Harck.

11. Нормальный тазобедренный сустав
цветами показаны структуры сустава
головка бедренной кости
костная крыша вертлужной впадины и крыло подвздошной кости
суставная губа (лимбус)
капсула сустава
малая ягодичная мышца
нижний край костной крыши;
костный эркер — место перехода костной крыши в крыло подвздошной кости.

12. Для оценки сустава существует стандартная плоскость, после
получения которой выполняется построение линий и оценка
углов:
• Построение линий и углов  базовая линия (проводится
строго параллельно плоскости
исследования через крыло
подвздошной кости);
 линия костной крыши (через
нижний край подвздошной кости
и костный эркер); при
пересечении с базовой линией
она образует угол альфа,
характеризующий степень
развития костной крыши.
 линия хрящевой крыши (через
середину суставной губы и
костный эркер), образующая
угол бета, который
характеризует развитие
хрящевой крыши.

13. • За 3 года я наблюдал только один врожденный двусторонний вывих бедра у девочки,
родившейся в ягодичном предлежании. Эхографическая картина правого тазобедренного сустава
представлена ниже.
• Эхографическая картина врожденного вывиха
Сустав децентрирован, костная крыша значительно уплощена, костный
эркер достоверно не визуализируется. Головка БК находится вне
вертлужной впадины. Хрящевое покрытие недостаточно, лимбус
визуализируется на медиальной поверхности головки (в интерпозиции),
это является дифференциально–диагностическим признаком вывиха,
при всех остальных типах он находится на латеральной поверхности.

14. • Предварительный диагноз был поставлен в роддоме. В возрасте 2–х недель было
выполнено УЗИ и ребенок был направлен на лечение в детское ортопедическое
отделение. В результате ранней диагностики удалось избежать оперативного
вмешательства. Ребенку была выполнена ручная репозиция и наложена
ортопедическая конструкция. При УЗ контроле на этапах лечения отмечалась
стойкая положительная динамика и в возрасте 3–х месяцев мы получили
следующую картину:
Динамика через 3 мес выделено цветами
Сустав центрирован, головка БК в вертлужной впадине, костная
крыша сформирована, с дифференцированным костным эркером.
Хрящевое покрытие головки достаточное, лимбус на ее латеральной
поверхности, визуализируется ядро окостенения. Это
эхографическая картина нормального сустава.

15. • Ограничения в проведении узи тазобедренных суставов
• Главным ограничением в проведении узи тазобедреных суставов по методике Graf является
окостенение головки бедренной кости. Окостенение обычно начинается в возрасте 2-8
месяцев. Если это происходит, то тень, отбрасываемая ядром окостенения мешает
визуализации нижнего края подвздошной кости, что создает невозможность правильного
построения костного угла альфа и делает методику неточной.
• Ошибки при узи тазобедренных суставов
• При выборе неправильной плоскости сканирования могут возникать диагностические
ошибки, связанные с тем, что происходит искажение в размерах исследуемых углов. К
счастью, все ошибки ведут к гипердиагностике (ложной диагностике дисплазии) и легко
исправляются, если првильно выстроить плоскость измерения. Также могут возникать
ошибки при правильно выведенной плоскости сканирования, если линии, ограничивающие
край подвздошной кости, костную крышу и хрящевую часть тазобедренного сустава, были
построены неправильно. Эту ошибку можно исправить даже не прибегая к повторному
исследованию – просто на снимке, который прилагается к исследованию, искомые линии
строятся заново.
• Подготовка к узи тазобедренных суставов новорожденных
• Излишняя двигательная активность и беспокойство младенца отрицательно сказываются на
результатах исследования. Необходимо, чтобы ребенок был накормлен. Лучше всего через 40
минут после кормления – так удастся избежать срыгивания пищи, если ребенок будет
возбужден. Узи тазоберденных суставов нужно проводить в период, когда ребенок здоров и
его ничто не беспокоит (боли в животе, зубы, аллергии и т.п.)
•

17. • При исследовании тазобедренного сустава R.Graf (1983) предлагает
использовать 3 доступа: задний – при этом может сонографически выявить
только вывихнутую головку бедренной кости, но диспластическая головка
бедра невидна; передний доступ – в основном видна нижняя часть
вертлужной впадины, а изменение верхней части вертлужной впадины мало
диагностируется или вообще не диагностируется. Латеральный его еще
называют фронтальным – при этом доступе можно увидеть все деформации
вертлужной впадины. Данный метод широко применяется и в настоящее
время.
По данным R.Graf (1986) при изучении дна вертлужной впадины в
зависимости от эхогенности тканей можно выделить три слоя:
Самый глубокий слой (медиальный) – этот слой состоит краниально из
подвздошной кости, дорсально – из седалищной кости и вентрально из малой
доли лонной кости. Все кости связаны через Y-образные щели.
Средний слой – состоит из тканей связок и жировых тканей, которые
выстилают вертлужную впадину.
Боковой слой – состоит из связок головки бедра.
Поэтому в глубине вертлужной впадины, в зависимости от направления
разреза из-за разных структур, образуются разные эхо.

18. • Основные проекционные линии:
Основная (базисная) проекционная линия (ОЛ), линия подвздошной кости,
проходит по касательной к дистальной части крыла подвздошной кости. В
норме ОЛ является горизонтальной.
Линия хрящевой крыши (ЛХ) проводится от края хрящевой крыши через
середину лимбуса.
Линия костной крыши (ЛКК) проводится от нижней точки костного края
подвздошной кости к верхнему краю вертлужной впадины.

19. • . Схема строения тазобедренного сустава, основных проекционных линий и углов.
Между указанными линиями заключено 2 угла для измерения костной и хрящевой крыши:
Угол α, образуемый в результате пересечения основной и костной линии, характеризует
степень развития вертлужной впадины, то есть параметры костной крыши.
Угол β, образуемый между основной и хрящевой линиями, характеризует угол погружения
головки бедра, то есть параметр хрящевой крыши.
Таким образом, на основании ультразвукового исследования можно проводить качественную
визуализацию: общее изображение тазобедренного сустава, конфигурацию костных и
хрящевых структур крыши вертлужной впадины, появление и расположение головки
бедренной кости, состояние мягкотканых элементов тазобедренного сустава (гиалиновый
хрящ, лимбус, суставная капсула, перихондриум, мышечная ткань), а также количественную
оценку формирования тазобедренного сустава, используя основную и вспомогательные
линии, определяя нормальные значения углов и их измерения.
Основываясь на величины α и β-углов R.Graf выделил четыре степени диспластических
изменений тазобедренного сустава:

20. • Основываясь на величины α и β-углов R.Graf выделил четыре степени диспластических изменений
тазобедренного сустава:
Тип I-А. Нормальный, зрелый с хорошо сформированной крышей вертлужной впадины сустав.
Костная часть крыши вертлужной впадины хорошо контурируются. Верхний костный край угловой,
хрящевая часть крыши видна как гиперэхогенная структура, треугольной формы, полностью
покрывает головку, с узким основанием. Лимбус узкий, проекцируется латерально от головки
бедра. Наружный край вертлужной впадины слегка закруглен. Угол α>60,0, β<55,0.
Тип I-Б. Транзиторная форма строения тазобедренного сустава. Хрящевая часть крыши вертлужной
впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедра. Отличается расширение
и укорочение лимбуса, но без децентрации головки. Угол α>60,0, β<55,0 (рис.24).
Тип II. Дети с физиологической задержкой развития сустава. Соотношение между хрящевой и
костной частью вертлужной впадины смещается в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть
крыши вертлужной впадины значительно расширена, с широким основанием, костная
определяется нечетко. Наружный костный край вертлужной впадины умеренно уплощен,
округлый. Угол α=45-60,0, β<55-77,0.
метод мониторинга за процессом восстановления и развития структур сустава у детей раннего и
младшего возраста в процессе проводимого лечения.
Тип II-А. Физиологическая задержка развития суставов у недоношенных новорожденных детей с
соматической патологией и общей задержкой развития. Угол α=50-55,0, β<55, но <70,0.
Тип III. Тяжелая задержка развития сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной
впадины. Стойкая децентрация головки бедра с оттеснением лимбуса кнаружи. Угол α>43,0, β<77,0.
Тип IV. Тяжелая задержка сустава с развитием вывиха. Головка находится вне суставной впадины, в
надацетабулярной части. Отмечается симптом «пустой» ацетабулярной ямки. Костный край крыши
вертлужной впадины резко уплощен, лимбус не определяется. Угол α<430, β – не подлежит
определению.

21. Рис. 1. Измерение параметров тазобедренноого сустава. А — схема измерения хрящевой головки бедра в
диаметре (косое положение при рентгенологическом исследовании) от У-стыка (1) до суставной сумки в районе
большого вертела (2). Предположительный центр головки бедра (х).
Стрелками показано направление линии вектора; Б — изменение диаметра хрящевой головки
бедра у ребенка (срок беременности 40 недель (±4 дня)) в первые 8 недель жизни; В - измерение диаметра
головки бедра на сонограмме. Диаметр головки — в пределах двусторонней стрелки, большая стрелка —
вертикальный вектор давления. Г — измерение диаметра ядра головки бедра.

23. Методы ультразвуковой диагностики имеют важное значение при
обследовании опорно-двигательного аппарата у новорожденных,
что связано с особенностью строения костно-суставной системы с
наличием неоссифицированных эпиметафизарных зон, что
затрудняет использования рентгенологического метода. Возрастная
особенность тазобедренного сустава, заключающаяся в хрящевом
строении головки бедра, определяет широкие возможности
ультразвуковой диагностики в оценке его состояния. Огромное
число младенцев с патологией тазобедренных суставов, высокая
информативность и возможности неоднократного выполнения УЗИ
определяют широчайшее внедрение метода в практику и
дальнейшие перспективы его использования. Во многих
европейских странах введена государственная программа
ультразвукового скрининга тазобедренных суставов у всех
новорожденных в возрасте около 1 мес жизни независимо от
наличия или отсутствия клинических данных. Этот возраст
младенца можно считать оптимальным для проведения
скринингового УЗИ тазобедренных уставов.

24. Раннее выявление детей с врожденной дисплазией и врожденным
вывихом бедра является важной задачей современной ортопедии. Ведь
начало лечения данной патологии до 3-х месяцев у 97% детей приводит
к отличным и хорошим результатам [1]. Однако, общепринятая
рентгенологическая методика диагностики все же не позволяет в
полном объеме оценить состояние сустава у ребенка первых трех
месяцев жизни.
В последнее время в детской ортопедии у детей первого года жизни
начинает широко применяться ультразвуковое исследование
тазобедренных суставов, которое позволяет без применения
рентгенологических методов решить вопрос о наличии дисплазии,
подвывиха или вывиха. Даный метод исключает вредное лучевое
воздействие, в том числе гонадную дозу, получаемую при
рентгенологическом исследовании тазобедренных суставов.

25.  Ультразвуковое исследование позволяет оценить хрящевые структуры,
которыми в основном и представлен тазобедренный сустав у детей первых
месяцев жизни, а также мышечные и соединительно-тканные компоненты.
Метод неинвазивен, возможно его многократное использование и применение
функциональных проб .В практике детских ортопедов травматологов
достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или
исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия
тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев.
 Клинические симптомы не всегда дают возможность правильно установить
диагноз, но они помогают выделять группы риска развития нарушений
формирования тазобедренных суставов (НФТС) .
 Такие группы риска в обязательном порядке необходимо подвергнуть
сонографическому исследованию. Золотым стандартом для исследования
степени зрелости тазобедренных суставов - является методика ультразвукового
исследования R.Graf .

26. При отсутствии скрининговой программы как в
РК показаниями к УЗИ тазобедренных суставов являются:
• ограничение отведения бедер;
• асимметрия кожных складок;
• асимметрия длины нижних конечностей;
• неблагоприятный семейный анамнез;
• тазовое предлежание;
• недоношенность;
• наличие других ортопедических заболеваний;
• наличие стигм дизэмбриогенеза, синдромальной патологии.

27. • При нарушении развития сустава (при дисплазии) мы
видим (см. рисунок) более плоскую и скощенную
суставную впадину, избыточно эластичные связки и
суставная капсула не способны удерживать головку
бедренной кости в суставной впадине, она смещается вверх
и латерально (кнаружи). При этом лимбус выворачивается
(смещается вверх) и деформируется, он теряет способность
удерживать смещение головки бедренной кости. При
определенных движениях головка бедра может выйти за
пределы вертлужной впадины. Такое состояние сустава
называется "подвывих".

28. • Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе
тесного взаимодействия головки бедра и вертлужной
впадины. Распределения нагрузки на костные структуры
определяет ускорение или замедление костеобразования,
определяет в конечном результате форму и головки бедра и
вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом.
• Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться не
только в виде нарушения вертлужной впадины (ацетабулярная
дисплазия), но и неправильным развитием проксимального
отдела бедренной кости. Форма проксимального отдела
бедренной кости чаще всего описывается шеечно-
диафизарным углом (ШДУ), который образован срединной
линием диафиза и линией, проведенной через центры
головки и шейки бедренной кости (см. рисунок). Эти
измерения проводят на фронтальной рентгенограмме.
• В зависимости от величины этого угла, в зависимости от того
насколько он соответствует возрастной норме, различают
нормальную форму проксимального отдела бедренной кости,
дисплазию с увеличением этого угла - coxa valga, дисплазию с
уменьшением этого угла - coxa vara.

30. Очень важно соотношение между вертлужной впадиной
и головкой бедренной кости. Для оценки геометрии
тазобедренного сустава применят много методов, один
из них показан на рисунке. Важным показателем
является центрация головки бедра и вертлужной
впадины. Если провести линию через края вертлужной
впадины (АВ) и линию через середину головки и шейки
бедра (CF), то линия СF должна проходить через
середину (точка О) линии АВ. Причём угол,
образованный этими линиями должен приближаться к
прямому. В этом заключается большой биомеханический
смысл: равномерная нагрузка на головку и вертлужную
впадину и нормальное развитие этих структур. Угол
центрации тесно связан с формой шеечно-диафизарного
отдела. В нижней части рисунка показаны некоторые
формы дисплазии тазобедренного сустава, связанные с
нарушением шеечно-диафизарного угла и угла наклона в
вертлужной падины. Рисунок А - норма. Линия наклона
вертлужной впадины и срединная линия головки и
шейки составляют прямой угол, ШДУ и угол наклона
вертлужной впадины не изменены. Рисунок Б - варус
проксимального отдела бедра с нарушением центрации.
Рисунок В показывает форму дисплазии с увеличением
ШДУ при нормальном угле наклона вертлужной
впадины. Рисунок Г - дисплазия, при которой сочетается
и избыточный ШДУ и избыточный угол наклона
вертлужной впадины.

31. • Форма, взаимоотношение и размеры структур
тазобедренного сустава существенно изменяются при
дисплазии. На рисунке показана компьютерная
модель тазобедренных суставов (правый сустав
нормальный, левый - подвывих бедра на фоне
дисплазии). Мы видим более вертикально
расположенную, уплощенную вертлужную
впадину, более развернутую вперед головку бедра, то
есть увеличенный угол антеторсии, больший шеечно-
диафизарный угол. Такой сустав отстает в развитии,
что хорошо видно на рентгеновском снимке -
задержка оссификации головки бедренной кости.
• Характерной особенностью диспластического
тазобедренного сустава является
его неконгруэнтность, то есть несоответствие формы
головки бедра форме вертлужной впадины. Головка
бедра обычно бывает меньших, чем в норме,
размеров, тогда как радиус вертлужной впадины,
напротив, увеличивается (см. рисунок). Такая
особенность биомеханики неминуемо приводит к
раннему "изнашиванию" сустава и к развитию самого
частого и самого тяжелого осложнения, которое
называется "диспластический артроз тазобедренного
сустава" ("диспластический коксартроз").

33. УЗ-метод считается общепризнанным методом выбора в
диагностике и при мониторинге лечения дисплазии
тазобедренного сустава у новорожденных. Методика
исследования включает проведение стресс- и динамической проб
для оценки положения, стабильности тазобедренного сустава и
развития вертлужной впадины, основывающиеся на
взаимоотношений головки бедренной кости и вертлужной
впадины. В современной лучевой диагностике применяют два основных
метода оценки зрелости и нормальных соотношений в тазобедренном суставе у
детей преимущественно до 6 месяцев — рентгенографию и ультразвуковую
визуализацию. В настоящее время методом выбора является УЗИ. Однако ряд
важных цифровых показателей необходимо оценивать рентгенологическим
методом (см. ниже основные цифровые показатели тазобедренного сустава).
Существует не менее 5 различных методик УЗИ и большое количество их
вариаций для оценки тазобедренного сустава новорожденного и младенца до 6
месяцев. Однако все они базируются на методике австрийского ортопеда
профессора Reinharg Graf, который в 1980 г. предложил использовать В-режим
для ультразвуковой визуализации сустава и разработал классификацию типов и
подтипов развития тазобедренного сустава у новорожденных. В 1984 г. Theodore
Harcke (США) использовал динамические пробы в реальном времени
сканирования для оценки стабильности тазобедренного сустава младенца.

34. Методика ультразвукового исследования
Стандартное УЗИ тазобедренного сустава
новорожденных, согласно опубликованным данным
Американской коллегии радиологов, должно включать три
этапа. На первом этапе при ультразвуковом исследовании
оценивают положение головки бедренной кости по
отношению к вертлужной впадине. На втором этапе
исследуют стабильность тазобедренного сустава. Оценивают
изменение положения головки бедра при движении и стресс-
пробе (после пробы Barlow и Ortolani). Проба Barlow
заключается в надавливании на колено приведенной и
согнутой в коленном суставе ножки младенца.
При данной пробе головка бедра смещается из вертлужной
впадины. При проведении теста Ortolani головка бедра
самостоятельно вправляется в вертлужную впадину при
отведении согнутой в коленном суставе ножки. Стоит
учитывать, что до 2 месяцев в норме эти пробы могут быть
положительными.

35. Методика ультразвукового исследования
При сублюксации (подвывихе) головки бедренной кости
отмечается неполное ее погружение в вертлужную впадину.
При неполном вывихе смещение головки бедренной кости из
вертлужной впадины происходит только при проведении
динамической пробы или стресс-пробы. При полном вывихе
головка полностью находится вне вертлужной впадины до
проведения проб. На третьем этапе выявляют
морфологические нарушения формирования костной и
хрящевой тканей вертлужной впадины. Количественные
показатели: развитие угла вертлужной впадины и угол
погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину
отражают степень дисплазии. Исследование проводится при
положении младенца лежа на спине или на боку. Для
исследования данного сустава и окружающих мягких тканей
используют датчик в 7,5 МГц с линейной или конвексной
рабочей поверхностью, у 3-месячного младенца
целесообразнее использовать датчик частотой 5 МГц.

38. Датчик устанавливают продольно в проекции вертлужной впадины.
Костными ориентирами служат: линия подвздошной кости, переход
подвздошной кости в вертлужную впадину, головка бедра с суставной
капсулой. В норме линия подвздошной кости будет горизонтальной прямой,
при переходе в хрящевую часть вертлужной впадины она образует изгиб. В
этой проекции проводят измерение углов по Графу. Изгиб и горизонтальная
прямая образуют угол а - степень развития вертлужной впадины, второй угол
- угол погружения головки бедра - b. Угол а имеет меньшую погрешность и
вариабельность, чем b. В норме угол а составляет более 60°, при подвывихе
угол а уменьшается до 43-49°, при вывихе угол а менее 43°. Угол b при
подвывихе менее 77, при вывихе - более 77. Измерение углов принято не во
всех клиниках. В ряде случаев ограничиваются описанием изгиба вертлужной
впадины, конфигурацией латерального края подвздошной кости и структурой
вертлужной губы. Возможен также расчет степени погружения головки бедра
в вертлужную впадину (Morin и соавт.) В норме более 58% головки бедра
должно быть погружено в вертлужную впадину.

39. При проведении динамической пробы: отведение -
приведение, сгибание - разгибание конечности, положение
головки бедра не должно изменяться. При проведении стресс-
пробы также головка бедра не должна смещаться из
вертлужной впадины. Головка бедра может смещаться
латерально, кверху, кзади -в зависимости от степени
дисплазии. Для выявления направления смещения датчик
перемещают в передне-заднем направлении, а также
получают поперечные срезы тазобедренного сустава.
При исследовании в поперечном срезе ножки младенца
согнуты примерно под 90°. Датчик устанавливают в проекции
вертлужной впадины. Получают срез метафиза бедренной
кости, головки бедренной кости и седалищной кости. Головка
бедренной кости при этом срезе в норме погружена
полностью между метафизом и подвздошной костью, которые
образуют латинскую букву U. В этом положении также
проводят пробу на отведение-приведение, чтобы исключить
сублюксацию. При наличии смещения головка бедра
смещается и метафиз бедра приближается к подвздошной
кости, образуя схематически букву V.

40. • Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится
линейным датчиком 5,0 или 7,5 МГц. Ребенок укладывается на бок, нога
согнута под углом 20-30 градусов в тазобедренном суставе, что позволяет
получить лучший косой срез. Исследование рекомендуется проводить в
специальной укладке. Поскольку у новорожденных поясничный лордоз
отсутствует, оптимальный скан может быть получен при положении
плоскости сканирования (датчика) параллельно поясничному отделу
позвоночника. Изображение сустава необходимо получить как можно
ближе к средней линии сустава. Датчик устанавливается в проекции
большого вертела. Вначале исследования может быть полезным
перемещение датчика вдоль проксимального отдела бедра, которое
визуализируется на поперечном скане
в виде серпа высокой эхогенности.
Перемещение датчика кзади
позволяет получить изображение
срединного среза головки бедра.
Необходимо сделать по крайней мере
две качественные сонограммы
каждого сустава для дальнейшего
сравнения.

41. • Стандартное исследование проводится при положении ребенка лежа на спине
или на боку. Для определения стабильности головки бедра рекомендуется
обследовать новорожденного
в положении лежа на боку с согнутыми под углом 90° бедром и голенью в
коленном суставе. Для исследования тазобедренного сустава и окружающих
мягких тканей используют датчик с частотой 7,5 МГц с линейной рабочей
поверхностью. Обследовать детей в возрасте 6 мес и старше возможно с
использованием линейного датчика с частотой 5 МГц.
Датчик устанавливают продольно в корональной плоскости на уровне
вертлужной впадины (рис. 19.86). Костными ориентирами служат: линия
подвздошной кости, переход подвздошной кости в вертлужную впадину,
хрящевой лимбус, головка бедра с суставной капсулой, наружный край шейки
бедра. Необходимо добиться одномоментной визуализации гиперэхогенного
контура наружного края подвздошной кости, верхненаружного края крыши
суставной впадины («ацетабулярного крючка»), изогнутого кнаружи хрящевого
лимбуса (хрящевого края суставной губы) и края контура шейки бедра.
Обязательным условием является строго параллельное расположение линии
тела подвздошной кости к верхней линии экрана аппарата.

47. Головка бедренной кости у детей первых месяцев жизни состоит из хрящевой
ткани. Ядро окостенения головки бедра чаще появляется на 3-5 месяце.
Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить ядро окостенения на
несколько недель раньше, чем рентгенологическое. Хрящевая часть головки
бедра слабо отражает ультразвуковые волны, обеспечивая окно для
исследования вертлужной впадины.
Вертлужная впадина состоит из неоссифицированного хряща, который
визуализируется в виде зоны пониженной эхогенности, ограниченной краями
подвздошной и седалищной костей.
Labrum состоит из гиалинового хряща пониженной эхоплотности и
небольшого количества фибринознохрящевой ткани более высокой
эхогенности.
По мере роста ребенка костные края вертлужной впадины и проксимальная
часть бедра препятствуют проникновению ультразвука и визуализируются как
структуры высокой эхогенности. Иногда в полости сустава обнаруживается
воздух в виде непостоянных пятен высокой эхогенности, исчезающих при
движении конечности, что расценивается как нормальное явление.
Методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов,
ультразвуковая классификация их врожденной патологии впервые
разработаны австрийским врачом Graf в 1984 году и в настоящее время
является общепризнанной [3,4].

48. В норме линия подвздошной кости будет горизонтальной прямой, при пе-
реходе в хрящевую часть вертлужной впадины она образует изгиб. На УЗ-
изображении исследователь должен оценить (см. рис. 19.83, 19.84; рис.
19.87) следующие структуры:
— наружный край крыши вертлужной впадины («ацетабулярный крючок»),
который должен четко дифференцироваться;
— хрящевой лимбус, покрывающий хрящевую головку бедра снаружи. Он
имеет вид удлиненного гиперэхогенного треугольника с основанием
прилежащим к наружному краю крыши;
— контур крыши вертлужной впадины, которая имеет преимущественно
вогнутую форму от гипоэ-хогенной области Y-образного хряща до
наружного края крыши;
— хрящевую гипоэхогенную головку бедра (возможно наличие
гиперэхогенного различных размеров центра оссификации ядра головки).

49. Рис. 19.86. УЗИ
тазобедренных суставов (1
мес).
1 — контур шейки бедренной
кости;
2 — хрящевая головка
бедренной кости;
3 — хрящевой лимбус; 4 —
крыша вертлужной впадины;
5 — наружный край крыши
вертлужной впадины;
6 — седалищная кость;
7 — наружный край тела
подвздошной кости;
8 — ядро оссификации головки
бедра («точка»).

50. Рис. 19.87. Схема измерения угла
ос при УЗИ тазобедренных
суставов.
1 — край тела подвздошной
кости; 2 — головка бедра; 3 —
седалищная кость (Y-образный
хрящ); 4 — контур крыши
вертлужной впадины; 5 — угол а;
6 — угол р.
Стандартное исследование
проводится при положении
ребенка лежа на спине или на
боку. Для определения
стабильности головки бедра
рекомендуется обследовать
новорожденногов положении лежа
на боку с согнутыми под углом 90°
бедром и голенью в коленном
суставе.

51. В этой проекции проводят
измерение углов, в основе
которой лежит методика Графа.
Для определения углов проводят
3 основные линии (см. рис.
19.87).
Линия А — проводится вдоль
наружного контура подвздошной
кости через наружный край
крыши вертлужной впадины.
Линия В — проводится через
внутренний край от области Y-
образного хряща крыши верт-
лужной впадины до ее наружного
края.
Линия С — проводится через
наружный край крыши впадины и
край хрящевого лимбуса.

52. Пересечение линий А и В образует
угол а, пересечение линий А и С
образует угол (3. Угол а указывает на
степень развития крыши вертлужнои
впадины и в норме не должен быть
меньше 60°. Угол р указывает на
расположение фиброзно-хрящевого
лимбуса и степень покрытия хря-
щевым краем крыши головки бедра,
нормальным считается его значение
менее 55°. Однако доказана
серьезная погрешность в показателях
угла Ь, и в последние годы его
измерение не производится. Угол а
же практически является обратным
ацетабулярному углу по данным рент-
генографии тазобедренных суставов,
который также указывает на степень
развития крыши вертлужнои впадины
(см. рис. 19.61).

53. Для исследования тазобедренного сустава и окружающих мягких тканей
используют датчик с частотой 7,5 МГц с линейной рабочей
поверхностью. Обследовать детей в возрасте 6 мес и старше возможно
с использованием линейного датчика с частотой 5 МГц.
Датчик устанавливают продольно в корональной плоскости на уровне
вертлужной впадины (рис. 19.86). Костными ориентирами служат: линия
подвздошной кости, переход подвздошной кости в вертлужную впадину,
хрящевой лимбус, головка бедра с суставной капсулой, наружный край
шейки бедра. Необходимо добиться одномоментной визуализации
гиперэхогенного контура наружного края подвздошной кости,
верхненаружного края крыши суставной впадины («ацетабулярного
крючка»), изогнутого кнаружи хрящевого лимбуса (хрящевого края
суставной губы) и края контура шейки бедра. Обязательным условием
является строго параллельное расположение линии тела подвздошной
кости к верхней линии экрана аппарата. В норме линия подвздошной
кости будет горизонтальной прямой, при переходе в хрящевую часть
вертлужной впадины она образует изгиб.

54. На УЗ-изображении исследователь должен
оценить (см. рис. 19.83, 19.84; рис. 19.87)
следующие структуры:
— 5 - наружный край крыши вертлужной
впадины («ацетабулярный крючок»),
который должен четко
дифференцироваться;
— 3 - хрящевой лимбус, покрывающий
хрящевую головку бедра снаружи. Он
имеет вид удлиненного гиперэхогенного
треугольника с основанием прилежащим к
наружному краю крыши;
— контур крыши вертлужной впадины,
которая имеет преимущественно вогнутую
форму от гипоэхогенной области Y-
образного хряща до наружного края
крыши; НАЙТИ ЦИФРЫ
— хрящевую гипоэхогенную головку бедра
(возможно наличие гиперэхогенного
различных размеров центра оссификации
ядра головки).

55. Определение степени нормального расположения
головки также возможно по степени «костного»
покрытия, когда не менее '/2 (или более 58%) ее
диаметра должно находиться в пределах крыши
вертлужнои впадины, т. е. быть погружено в
вертлужную впадину. При проведении пробы в
динамике: отведение — приведение, сгибание —
разгибание конечности, положение головки бедра не
должно изменяться существенно.
При исследовании в поперечной плоскости ногу сгибают
под углом примерно 90°. Датчик устанавливают в
проекции вертлужнои впадины и головки бедра.
Получают срез шейки и головки бедренной кости, а
также седалищной кости. Гипоэхогенная головка
бедренной кости при этом сканировании в норме
оказывается полностью погруженной между метафизом
спереди и подвздошной костью сзади, образующими
латинскую букву U (см. рис. 19.88). Гипоэхогенная
головка бедра при этом расположена как бы внутри.

57. Рис. 19.88. УЗИ
тазобедренных
суставов в
положении сгибания
в аксиальной
плоскости, получение
«U» схемы.
При исследовании в поперечной плоскости ногу сгибают под углом примерно
90°. Датчик устанавливают в проекции вертлужнои впадины и головки бедра.
Получают срез шейки и головки бедренной кости, а также седалищной кости.
Гипоэхогенная головка бедренной кости при этом сканировании в норме
оказывается полностью погруженной между метафизом спереди и
подвздошной костью сзади, образующими латинскую букву U (см. рис. 19.88).
Гипоэхогенная головка бедра при этом расположена как бы внутри.

58. В норме (Рис. 2) головка сустава
центрирована в ацетабулярной
впадине. Костная часть крыши
визуализируется практически
горизонтально, хрящевая часть
(лимбус) определяется в виде
гиперэхогенной полоски,
накрывающей головку сустава.
Основная линия проводится по краю
подвздошной кости, параллельно ей,
через центр ацетабулярной впадины.
Линия костной крыши проходит через
костный выступ и у-образный хрящ и
образует угол альфа. Линия
хрящевой крыши проводится через
костный выступ по основанию
лимбуса и образует угол бетта (Рис.
3).
В практической работе удобно
пользоваться сонометром (Рис. 4) —
специальной шкалой, помогающей
классифицировать суставы по типам
(Таблица).

60. Нормальная УЗ-анатомия тазобедренного
сустава новорожденного
представлена на рисунке. Расположенная рядом рентгенограмма
показывает, что собственно область тазобедренного сустава у
новорожденного может быть оценена только по косвенным признакам,
поскольку ни головка бедра, ни края суставной впадины рентгенологически
не видны. При УЗИ хрящевая головка бедра визуализируется достоверно в
виде округлой структуры низкой эхогенности, что типично для гиалинового
хряща. В центре головки даже у месячного ребенка может иметься
эхогенная зона - ядро окостенения (см. рис. ). Обязательным считается
появление ядра окостенения в головке бедра к 6 мес жизни ребенка.

61. Нормальная УЗ-анатомия тазобедренного
сустава новорожденного
Рис. Нормальный тазобедренный сустав новорожденного в
рентгеновском и ультразвуковом изображении:
а - рентгенограмма с разметкой для оценки состояния сустава;
б, в - эхограмма и ее схема с обозначением структур сустава

62. Обязательным условием корректного выполнения УЗИ тазобедренного
сустава является его количественная оценка (рис.).
При этом проводятся 3 линии:
I - основная линия, проведенная строго горизонтально через подвздошную
кость;
II - линия, проведенная через промонториум подвздошной кости и Y-
образный хрящ;
III - линия, проведенная через промонториум и хрящевую крышу
вертлужной впадины.
Корректное выполнение УЗИ тазобедренного
сустава

63. Рис. Схема эхографической оценки тазобедренного сустава
у новорожденного:
а - эхограмма неизмененного «зрелого» сустава;
б - тот же сустав, схема оценки;
в - эхограмма «незрелого» тазобедренного сустава с
разметкой
Корректное выполнение УЗИ тазобедренного
сустава

64. Корректное выполнение УЗИ тазобедренного
сустава
Соответственно приведенной схеме видно, что корректная
оценка сустава возможна только при условии четкой
визуализации Y-образного хряща. Когда ядро окостенения в
головке бедра становится достаточно большим, оно
экранирует эту область и проведение УЗИ становится
неинформативным.
Таким образом, для проведения УЗИ тазобедренного сустава с
целью оценки его зрелости существуют возрастные
ограничения: метод рассчитан на детей первого полугодия
жизни. В некоторых случаях при задержке оссификации
эпифизов возможно обследование и более старших детей.

65. Исследование проводилось по методике Р. Графа, по которой предложенная им
для оценки тазобедренных суставов фронтальная плоскость является наиболее
приближенной к анатомической плоскости и позволяет получать отображение
суставов, идентичное их рентгенологическому отображению в переднезадней
проекции. Морфометрическая оценка сонограмм выполнялась с построением
базовой линии, линии «костной крыши» линии «хрящевой крыши» и
определением угла костной крыши α, угла хрящевой крыши β
Угол α — образован основной линией (проводится параллельно латеральной
стенке подвздошной кости) и линией костной крыши — проводится от нижнего
костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной
впадины.
Данный угол характеризует степень развития костной крыши.
Угол β — образован основной линией и линией хрящевой крыши —
проводится от верхнего костного края вертлужной впадины через середину
лимбуса.

66. Рис.1. Схема разметки
сустава по Р.Графу
1-базовая линия
2- линия костной крыши
3- линия хрящевой
крыши
α- угол костной крыши
β- угол хрящевой крыши
Схема разметки сустава по Р.Графу
β
α
β

73. Рис. 19.83. Область
хрящевого большого
вертела (11 мес).
1 — контур шейки
бедра; 2 — хрящевая
зона области большого
вертела; 3 — контур
диафиза бедра.

74. Особенности УЗИ тазобедренных суставов у детей первого года
жизни
Для ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей
первого года жизни используются линейные датчики 5-10
МГц.Головка бедренной кости в норме центрирована в
ацетабулярной впадине, умеренно гипоэхогенна, ядро окостенения
головки может определяться в центральной ее части. Костная
крыша гиперэхогенна, начинается от костного выступа и
ограничивается анэхогенным У-образным хрящом. При правильном
ультразвуковом изображении подвздошная кость должна быть
параллельна экрану. Хрящевая крыша определяется в виде
структуры смешанной эхогенности.
Изображение сустава необходимо получить как можно ближе к
средней линии сустава. Датчик устанавливается в проекции большого
вертела, продольно оси бедра. Начинать исследование следует
перемещением датчика вдоль проксимального отдела бедра, которое
визуализируется на поперечном скане в виде серпа высокой
эхогенности. Перемещение датчика кзади позволяет получить
изображение головки бедренной кости, имеющей форму шаровидного
образования пониженной эхогенности. Установив датчик поперек
головки бедренной кости, можно найти ее среднюю линию. Чем
дальше от вертлужной впадины сделан поперечный скан, тем
меньше размер ее изображения.

75. Необходимо сделать, по крайней мере, два качественных снимка
изображения каждого бедра для дальнейшего сравнения. Для
измерений тазобедренного сустава проводится основная линия
параллельно подвздошной кости, практически по ее краю. В норме она
проходит через центр ацетабулярной впадины. Линия костной крыши
проводится через костный выступ и У-образный хрящ и образует угол а
относительно основной линии. Линия хрящевой крыши проводится
через костный выступ по основанию хрящевой крыши и образует угол в
также относительно основной линии.
Приводим унифицированный протокол для УЗИ тазобедренных
суставов у детей первого года жизни, в котором указан необходимый
минимум диагностических действий при проведении исследования.
При этом каждое конкретное учреждение может использовать
дополнительные ультразвуковые характеристики и критерии.

76. справа
(+/-)
слева
(+/-)
Головка бедренной кости
центрация
децентрация
эксцентрация
Ядро окостенения (+-)
Костная крыша
не изменена
уплощена:
умеренно
выражено
Костный выступ
не изменен
закруглен:
умеренно
выражено
Хрящевая крыша
не изменена
укорочена
отклонена
деформирована
Углы
α°
β°
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ(протокол)
ФИО______________________ Возраст ____Дата обследования ________
Заключение ____________________
Врач ______

78. Рис. 19.89. УЗИ тазобедренного
сустава (2 года). Продольное
сканирование передним
доступом.
I — метафиз (шейка) бедра; 2 —
головка бедренной кости; 3 — хряще
вой лимбус; 4 — капсула
тазобедренного сустава; 5 — контур
крыши вертлужнойвпадины.

79. Рис. 19.82. УЗИ
тазобедренного
сустава по перед-
ней поверхности
вдоль шейки бедра
(8 лет).
1— головка
бедренной кости; 2 —
шейка бедренной
кости; 3 — капсула
сустава и lig.
iliofemorale; 4 — хря-
щевой (фиброзный)
лимбус; 5 — зона
роста.

80. В норме ядро оссификации головки в виде «точки», «штриха», «множественного
штриха», «полулуния» можно дифференцировать уже с 2 месяцев. Нормальный срок
появления ядра оссификации головки бедра по данным УЗИ — 2—8 мес (рис. 19.86,
19.89).
Лучевые критерии нормы тазобедренного сустава:
— ширина суставной щели: в верхней части сустава составляет 3—4 мм, в
медиальной части сустава — 4—5 мм;
— наличие «жировых прослоек» на рентгенограммах в задней проекции медиально от
т. iliopsoas; медиально от m. gluteus minimus; между латеральной группой ягодичных
мышц;
— степень покрытия головки крышей вертлужной впадины у детей должна быть не
менее 75% суставной поверхности; степень костного покрытия у детей старше 5 лет
составляет 3/4—1,0;
— шеечно-диафизарный угол в среднем равен 120—130°, возрастные особенности
представлены в табл. 19.7;
— угол Виберга (между центральной частью головки и наружным краем крыши
вертлужной впадины у взрослых равен 26—30°;
— ацетабулярный угол у взрослых составляет не менее 10°.

87. • Таким образом, ультразвуковой метод исследования
тазобедренных суставов обладает высокой
чувствительностью и специфичностью и может заменить
или дополнить рентгенологические исследования в
выявлении данной патологии у детей первого года жизни.

88. С

89. С

90. П

92. Стратегии ранней диагностики дисплазии тазобедренных суставов
На данный момент актуальны три стратегии выявления симптомов врожденной дисплазии
и подвывихов.
1. Клиническое обследование всех новорожденных ортопедом, без применения УЗИ.
Однако по статистике, такая стратегия около четверти всех случаев дисплазии оставляет
не выявленными.
2. Для всех младенцев - клиническое обследование и УЗИ тазобедренных суставов. Этот
подход получил распространение в странах Западной Европы. Обязательным УЗИ
является в Австрии (с 1992 г.), Германии (с 1996 г.), Швейцарии (с 1997 г.). В этих странах
практически не делаются операции по коррекции врожденной дисплазии тазобедренного
сустава.
3. Клиническое обследование детей, выявление среди них группы риска и последующее
направление на УЗИ только для данной группы. В группу риска попадают дети с
клиническими признаками дисплазии либо неблагоприятным анамнезом – рожденные при
тазовом предлежании, рожденные преждевременно, дети с возможной патологической
наследственностью.
По результатам исследований 2009 года последняя стратегия признана оптимальной в
плане эффективности и целесообразности. Т.е. на данный момент доверием пользуется
такой подход, при котором врачи-ортопеды клинически обследуют всех новорожденных, но
ультразвуковое исследование тазобедренных суставов назначают лишь детям из группы
риска.

93. Исследование УЗИ безопасно, и может
проводиться уже в первые месяцы
жизни малышей.