PHIẾU KHẢO SÁT THỰC TẾ CỘNG ĐỒNG VMU

1. PHIẾU PHỎNG VẤN
TÌM HIỂU KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VÀ TÂM LÝ CỦA NGƯỜI
DÂN VỀ COVID-19
Tôi cam đoan rằng thông tin trong phiếu khảo sát được giữ bí mật, không làm ảnh
hưởng đến các anh/chị và anh/chị có thể dừng phỏng vấn bất cứ lúc nào nếu không
thoải mái. Tôi mong muốn anh/chị đồng ý tham gia nghiên cứu và trung thực khi
trả lời câu hỏi.
1. Anh/chị có đồng ý tham gia khảo sát không?
1. Có 2. Không
2. Họ tên người được phỏng vấn:
3. Ngày phỏng vấn:

2. BỘ CÂU HỎI KHẢO SÁT
Câu 1: Hiện nay anh/chị đang sống ở đâu?
1. Thành phố, thị xã
2. Nông thôn
3. Miền núi
Câu 2: Anh/chị thuộc nhóm tuổi (dương lịch) nào?
1. 18-29 tuổi
2. 30-39 tuổi
3. 40-49 tuổi
4. 50-59 tuổi
5. 60 trở lên
Câu 3: Anh/chị làm nghề gì?
1. Cán bộ, viên chức
2. Công nhân
3. Nông dân
4. Sinh viên
5. Học sinh
6. Khác, ghi rõ
Câu 4: Trình độ học vấn của anh/chị:
1. Không đi học
2. Cấp 1
3. Cấp 2 (THCS)
4. Cấp 3 (THPT)
5. Đại học, sau đại học

3. KIẾN THỨC VÀ THÁI ĐỘ CỦA NGƯỜI DÂN VỀ COVID
Câu 5: Anh/chị đã từng nghe về dịch COVID-19 chưa?
1. Có.
2. Không.
3. Không biết.
Câu 6: Anh/chị có quan tâm và tìm hiểu thêm về COVID?
1. Hoàn toàn không biết.
2. Chỉ nghe loáng thoáng tên dịch bệnh.
3. Biết chút ít.
4. Có quan tâm và tìm hiểu thêm.
6. Khác
Câu 7: COVID-19 có nguy hiểm không?
1. Rất nguy hiểm.
2. Khá nguy hiểm.
3. Không nguy hiểm.
Câu 8: Virus COVID-19 lây truyền như thế nào?
1. Qua đường máu
2. Qua những giọt bắn ra từ những người bị bệnh
3. Qua không khí
4. Do tiếp xúc trực tiếp với người/động vật bị bệnh
5. Do chạm vào những vật dụng hoặc bề mặt mang mầm bệnh
7. Do bị muỗi đốt
8. Do ăn những thực phẩm mang mầm bệnh
9. Do uống nước bẩn
10.Không biết

4. Câu 9: Có phải tất cả mọi người đều có nguy cơ nhiễm COVID-19?
1. Đúng
2. Sai
Câu 10: Ai đã tiêm đủ 2 mũi vacxin COVID-19 thì không có nguy cơ nhiễm
COVID-19?
1. Đúng
3. Sai
Câu 11: Anh/chị có lo lắng như thế nào về dịch bệnh COVID-19?
1. Không lo gì cả.
2. Hơi lo lắng.
4. Thực sự lo lắng.
5. Lo lắng kèm cảm giác sợ hãi
Câu 12: Điều gì khiến bạn lo lắng nhất khi bản thân hoặc người thân cùng nhà
mắc bệnh COVID-19?
1. Tử vong
2. Khả năng lây lan cho những người xung quanh
3. Ảnh hưởng sức khỏe lâu dài
Câu 13: Anh/chị có cảm nhận gì khi được thông báo về các ca bệnh covid-19 mới
tại địa phương cư trú?
1. Bình thường
2. Lo lắng
3. Hoang mang
4. Sốc

5. Câu 14: Anh/chị có biết về quy tắc 5K trong quy định về phòng chống COVID-
19?
1. Có
2. Biết chút ít
3. Không
Câu 15: Anh/chị chọn những biện pháp nào để bảo vệ bản thân và gia đình?
1. Đeo khẩu trang
2. Rửa tay thường xuyên
4. Duy trì giãn cách xã hội
5. Khai báo y tế chủ động và khi có nguy cơ
6. Luôn cập nhật thông tin từ bộ y tế
7. Tất cả biện pháp trên
Câu 16: Với biện pháp phòng ngừa dịch: đeo khẩu trang, bạn có thay đổi gì từ
năm 2020 đến nay?
1. Hầu như không
2. Chút ít
3. Tương đối
4. Hầu như có
Câu 17: Với biện pháp phòng ngừa dịch: rửa tay thường xuyên, bạn có thay đổi
gì từ năm 2020 đến nay?
1. Hầu như không
2. Chút ít
3. Tương đối
5. Hầu như có

6. Câu 18: Với biện pháp phòng ngừa dịch: duy trì khoảng cách xã hội, bạn có thay
đổi gì từ năm 2020 đến nay?
1. Hầu như không
2. Chút ít
3. Tương đối
4. Hầu như có
Câu 19: Với biện pháp phòng ngừa dịch: khai báo y tế, bạn có thay đổi gì từ năm
2020 đến nay?
1. Hầu như không
2. Chút ít
4. Tương đối
5. Hầu như có
Câu 20: Anh/chị có quan tâm và tìm hiểu về vắc xin phòng COVID-19 không?
1. Có
2. Không
3. Không biết
Câu 21: Theo anh/chị tiêm vắc xin phòng COVID-19 sẽ giúp người tiêm tránh
mắc bệnh COVID-19?
1. Rất đồng ý
2. Đồng ý
3. Không có ý kiến/không biết
4. Không đồng ý
5. Rất không đồng ý
Câu 22: Anh/chị có sẵn sàng tiêm vắc xin phòng COVID-19 không? *
1. Có

7. 2. Không
3. Chưa quyết định tại thời điểm này
Câu 23: Anh/chị đã từng nghe/biết có người có phản ứng nặng sau tiêm vắc xin
phòng COVID-19 không? *
1. Có
2. Không
3. Không biết
Câu 24: Nếu gặp các phản ứng thông thường sau tiêm vắc xin phòng COVID-19,
anh/chị sẽ làm gì (nhiều lựa chọn)? *
1. Bình tĩnh theo dõi tiến triển của các phản ứng
2. Thực hiện các biện pháp đã được cá bộ Y tế tiêm chủng tư vấn
3. Báo cho cán bộ Y tế nếu các phản ứng tăng lên
4. Không biết làm gì
Câu 25: Anh/chị hãy kể tên những phản ứng nặng có thể gặp sau tiêm vắc xin
phòng COVID-19 *
1. Không biết
2. Biết (ghi các phản ứng mà anh/chị biết vào mục dưới đây)
3. Mục khác…………………………………………………
Câu 26: Nếu gặp những phản ứng nặng sau tiêm vắc xin phòng COVID-19,
anh/chị sẽ làm gì? *
1. Không biết làm gì
2. Báo ngay cho cán bộ Y tế biết/đến ngay cơ sở Y tế gần nhất
3. Đến ngay cơ sở Y tế gần nhất hoặc cơ sở tiêm chủng

8. Câu 27: Anh/chị quan tâm đến những điều gì khi quyết định tiêm vắc xin phòng
COVID-19 (nhiều lựa chọn)? *
1. Mức độ an toàn của vắc xin
2. Các phản ứng sau tiêm
3. Quốc gia sản xuất vắc xin
4. Cơ sở thực hiện tiêm vắc xin
5. Chi phí cho tiêm vắc xin
6. Hiệu quả phòng bệnh của vắc xin
7. Hạn sử dụng của vắc xin
8. Mục khác ………………………………………………………
Câu 28: Anh/chị đã khai thác những thông tin gì về COVID-19?
1. Cách bảo vệ bản thân trước COVID-19
2. Các triệu chứng của COVID-19
3. Cách COVID-19 lây truyền
4. Những điều cần làm gì khi có các triệu chứng của COVID-19
5. Các rủi ro và biến chứng của COVID-19
6. Vacxin phòng COVID-19
Câu 29: Anh/chị tìm hiểu thông tin về COVID-19 ở đâu?
1. Truyền hình
2. Báo in
3. Nói chuyện với gia đình và bạn bè
4. Trang web hoặc trang tin trực tuyến
5. Mạng xã hội (như Facebook, Twitter, YouTube, WhatsApp, Line)
6. Đài phát thanh
7. Nhân viên y tế cộng đồng
8. Trang thông tin của Bộ Y Tế

9. Câu 30: Tần suất xem/đọc thông tin covid-19 của anh/chị từ Mạng xã hội (như
Facebook, Twitter, YouTube, WhatsApp, Line)
1. Nhiều lần/ngày
2. 3-4 lần/ngày
3. 1 lần/ngày
4. 1 lần/tuần
5. 0 lần/tuần
Câu 31: Tần suất xem/đọc thông tin covid-19 của anh/chị từ trang web hoặc trang
tin trực tuyến có nguồn từ chính phủ và cơ quan y tế?
1. Nhiều lần/ngày
2. 3-4 lần/ngày
3. 1 lần/ngày
4. 1 lần/tuần
5. 0 lần/tuần
Câu 32: Mức độ tin tưởng của anh/chị về thông tin covid-19 trên trang mạng kết
nối xã hội (Facebook, Twitter, YouTube, WhatsApp, Line)?
1. Hoàn toàn không tin tưởng
2. Không tin
3. Tin một phần
4. Hoàn toàn tin tưởng
Câu 33: Mức độ tin tưởng của anh/chị về thông tin covid-19 trên trang web hoặc
trang tin trực tuyến có nguồn từ chính phủ và cơ quan y tế?
1. Hoàn toàn không tin tưởng
2. Không tin
3. Tin một phần

10. 4. Hoàn toàn tin tưởng
THÁI ĐỘ THỰC HÀNH PHÒNG CHỐNG COVID
CÂU 34: Anh/chị có thường xuyên đeo khẩu trang khi đi ra ngoài?
1. Luôn luôn
2. Thường xuyên
3. Ít khi
4. Không bao giờ
CÂU 35: Anh/chị chọn loại khẩu trang nào?
1. Khẩu trang vải.
2. Khẩu trang y tế dùng một lần.
3. Khẩu trang phẫu thuật.
4. Khẩu trang dùng nhiều lần.
5. Khẩu trang bảo vệ đặc biệt.
6. Loại khác.
CÂU 36: Anh/chị đeo khẩu trang trong trường hợp nào?
1. Trong cả lúc ở nhà riêng/nơi làm việc.
2. Chỉ đeo khẩu trang nơi công cộng
3. Tôi không đeo khẩu trang ở nơi công cộng.
4. Chỉ đeo sau khi Bộ Y tế yêu cầu.
CÂU 37: Anh/chị có thường xuyên thay đổi khẩu trang của mình qua không?
1. 2-4 giờ
2. 1 ngày
3. 2-5 ngày

11. 4. Hơn 5 ngày
5. Không thay khẩu trang mới và tiếp tục sử dụng sau khi vệ sinh
CÂU 38: Sử dụng khẩu trang như thế nào là đúng cách?
1. Che kín mũi, miệng
2. Kéo khẩu trang xuống khi ho, hắt hơi
3. Không ăn uống khi đang đeo khẩu trang
4. Dùng lại 1 khẩu trang nhiều lần
5. Không chạm tay vào mặt ngoài khẩu trang
CÂU 39: Sau khi đeo khẩu trang, hành vi nào sau đây là phù hợp?
1. Dùng tay chạm vào mặt trước của khẩu trang
2. Cởi bỏ khẩu trang của bản thân hoặc của người khác
3. Tháo khẩu trang và đeo lại
4. Kéo khẩu trang xuống để lộ mũi hoặc miệng
5. Không có hành vi nào ở trên
CÂU 40 :Khoảng cách tối thiểu cần đảm bảo khi đến nơi đông người là bao
nhiêu?
1. 1m
2. 2m
3. 3m
4. Chỉ cần đeo khẩu trang là không cần giữ khoảng cách
Câu 41 :Anh/chị có thường khai báo y tế hay không ?
1.Có
2.Không
Câu 42: Anh/chị thường khai báo y tế như thế nào? (Nhiều lựa chọn)
1.Tới trực tiếp cở sở y tế

12. 2.Thực hiện khai báo y tế trực tuyến tại https://tokhaiyte.vn hoặc tải ứng
dụng NCOVI.
3.khác
Câu 43: Anh/chị sẽ làm thế nào nếu trở về từ vùng dịch?
1.Tự cách ly theo dõi sức khỏe
2.Khai báo y tế đầy đủ.
3.Vẫn đi ra ngoài.
Câu 44: Nếu có dấu hiệu nghi nhiễm covid 19 (sốt, ho, hắt hơi, và khó thở),
anh/chị sẽ làm gì ?
1.Tự đi mua thuốc để uống, không đi khám và tư vấn
2.gọi cho cơ sở y tế gần nhất để được tư vấn, khám và điều trị.