MEER HELMEN AAN HET BED

1. Dirk Paardekooper en Henk Dolleman
irk
30 op 1 Arbo
1 op 200 PV
Veiligheidskundigen Slachtoffers
MEER HELMEN AAN HET BED!

2. MEER HELMEN AAN HET BED
Dirk Paardekooper consultant zorg
sinds 1992, ViZ
Henk Dolleman sinds 2000, WESP
machineveiligheid
Lastige onderwerpen begrijpelijk
maken en haalbare adviezen geven
2

3. MEER HELMEN AAN HET BED
• Tien jaar patiëntveiligheid
• De brand in Twenteborg
• Media en rapporten
• Oorzaken, adviezen en maatregelen
• Conclusies
3

4. MEER HELMEN AAN HET BED
Verbaasd in 1999: Veiligheidskundigen
doen noodzakelijk ongevalsonderzoek
niet
Lezingen en werkgroep
Nu groot maatschappelijk probleem,
aanpak komt op gang
4

5. MEER HELMEN AAN HET BED
NVVK kennisplatform
Samenwerking:
grote verantwoordelijkheid
gevoelig onderwerp
allemaal betrokken
veel methoden ongevalsonderzoek.
5

6. MEER HELMEN AAN HET BED
Brand Twenteborg (sept '06):
• Lawaai, steekvlam en felle brand met
véél rook
• Blussen en redden, vluchten zonder
patiënte
• Onderzoeksraad: niet te redden
6

7. MEER HELMEN AAN HET BED
Kranten over schuldvraag en inhoud
Belangrijkste rapporten:
Twenteborg, Commissie Sanders, feb
2007
Inspectie Gezondheidszorg, mei 2008
Onderzoeksraad voor Veiligheid, aug.
2008
Circulaire medische gassen, juli 2008
7

8. MEER HELMEN AAN HET BED
Directe oorzaak lek in slang
Achterliggende oorzaken (OvV):
•Dräger verving slang niet in 1997
Dräger 1997-2002
•Raad v bestuur kende en beheerste
Raad
risico's niet; medische staf idem
•Geen overheidstoezicht.
Geen
8

9. MEER HELMEN AAN HET BED
Twenteborg en Inspectie:
•veiligheidskundig onderzoek
veiligheidskundig
•adviezen techniek, organisatie en
adviezen
gedrag
9

10. MEER HELMEN AAN HET BED
Onderzoeksraad voor Veiligheid:
•Grotendeels eens met anderen
Grotendeels
•Vertrouwen op derden, mag dat?
Vertrouwen
Overheidstoezicht?
•Overheidstoezicht?
10

11. MEER HELMEN AAN HET BED
Vier ziekenhuizen: niets.
Meppel: zes technische maatregelen.
Branche: organisatorische
maatregelen patiëntveiligheid inc.
VeiligheidsManagementSysteem.
11

12. MEER HELMEN AAN HET BED
Discussie.
+ Veiligheidskundige onderzoek
- Schuldvraag belemmert openheid
+/- Ziekenhuizen en Inspectie werken in
stilte
+ Meppel: 'Be good and tell it'
12

13. MEER HELMEN AAN HET BED
Discussie.
- NVVK: ziekenhuizen en overheid
kunnen patiëntveiligheid beter
beheersen
- Onderzoeksraad vindt dat hier ook
+ NVVK is kennisplatform, dus ViZ
nodigt uit.
13

14. MEER HELMEN AAN HET BED
Conclusies.
Brandveiligheid operatiekamers is
verbeterd
Ziekenhuizen en overheid openheid en
hulp nodig
NVVK biedt hulp, nl. kennisplatform
14

15. Meer helmen aan het bed!
30 op 1 Arbo
1 op 200 PV
Veiligheidskundigen Slachtoffers
Dirk Paardekooper, 06 - 33976135