farmakoterapi vaka kitab 11 bask blm 12 hipertansiyon vak.pdfgargpraful
farmakoterapi vaka kitab 11. bask blm 12 hipertansiyon vakas: tuzu gein, ltfen seviye II Ba ikayet
Yeni doktorumu kontrol iin grmeye geldim. Sadece nezleyi atlatyorum. Genel olarak, ara sra ba
arlar ve sabahlar ba dnmesi dnda iyi hissediyorum. Dier doktorum bana az tuzlu bir diyet nerdi
ama ben bundan holanmadm! HPI James Frank, tbbi sorunlarnn deerlendirilmesi ve takibi iin yeni
aile hekimliine bavuran 64 yanda zenci bir adamdr. Sabah ilalarn aldktan sonra ara sra meydana
gelen hafif ba arlar ve ba dnmesi dnda genellikle hibir ikayeti yoktur. Eski birinci basamak hekimi
tarafndan dk sodyumlu bir diyete sokulmasndan memnun olmadn belirtiyor. PMH HTN 14 ya Tip 2
diabetes mellitus (DM) 16 ya KOAH, GOLD 3/Grup C BPH KBH Gut FH Baba 73 yanda akut
MI'den ld. Anne 65 yanda akcier kanserinden ld. Babada HTN ve dislipidemi vard. Annede HTN ve
DM vard. SH Eski sigara tiryakisi (6 yl nce brakm; 35 paket/yl gemi); orta dzeyde alkol aldn
bildiriyor (gnde bir ila iki iki). Dk sodyumlu diyetine bal kalmadn itiraf ediyor ("Canm ne isterse
yerim" diyor). Dzenli olarak egzersiz yapmyor ve KOAH' nedeniyle ilevsel olarak bir ekilde snrl.
Emekli ve yalnz yayor. Wal-Mart'ta alyor ve ivereni araclyla salk sigortas yaptryor. lalar :
Hidroklorotiyazid/triamteren 25 mg/37,5 mg PO Q AM nslin glargin 36 nite subkutan gnlk nslin
lispro 12 nite subkutan yemeklerle birlikte TID Doksazosin 2 mg PO Q AM Karvedilol 12,5 mg PO
BID Albuterol HFA MDI, iki inhalasyon Q 46 H PRN nefes darl Tiotropium DPI 18 mcg, gnde bir
kapsl inhale Flutikazon/salmeterol DPI 250/50, bir inhalasyon BID Mucinex D iki tablet Q 12 H
PRN ksrk/tkanklk Naproksen 220 mg PO Q 8 H PRN ar/HA Allopurinol 200 mg PO gnlk Tm
PCNdknt ROS Hastas, genel olarak iyi durumda olduunu ve souk algnlndan iyiletiini belirtiyor. Son
birka ylda nemli bir kilo deiiklii fark etmedi. Genellikle naproksen tarafndan rahatlatlan ara sra ba
arlarndan ikayet ediyor ve bulank grme ve gs arsn reddediyor. Nefes darlnn kendisi iin "olaan"
olduunu ve albuterolnn yardmc olduunu belirtiyor. Son 12 ay iinde iki KOAH alevlenmesi geirdiini
bildirdi. Herhangi bir hemoptizi veya epistaksis yaadn reddediyor; ayrca mide bulants, kusma, karn
ars, kramp, ishal, kabzlk veya dkda kan olduunu reddediyor. drar skln reddediyor, ancak doktoru
birka ay nce doksazosin vermeye balayana kadar idrar yapmakta daha fazla zorluk ektiini
belirtiyor. nceden artritik semptom yks yok ve ara sra gut arsnn da naproksen ile rahatladn
belirtiyor. Fiziksel Muayene Gen WDWN, siyah erkek; orta derecede kilolu; akut sknt yok VS BP
162/90 mm Hg (oturma; tekrar 164/92 mm Hg), HR 76 vuru/dakika (dzenli), RR 16/dk, T 37C; Arlk
95 kg, Ht 6'2" HEENT TM'ler effaf; hafif sins drenaj; AV takma not edildi; kanama, eksda veya
papildem yok Boyun Esnek, kitle veya frm yok, tiroid bymesi veya lenfadenopati yok Akcierler
Akcierler iki tarafl BTA alanlar. Birka baziler trt, hafif ekspiratuar hrlt. Kalp RRR; normal S1 ve S2.
S3 veya S4 yok. Abd Yumuak, NTND; kitle, frm veya organomegali y.
Çocuklarda kronik hastalık gelişimini önleyici besin önerileriOğuzhan Ay
Çocuk sağlığını koruma,geliştirme ,uzun dönemde kronik hastalıklardan-diabet,kvs hastalık,hipertansiyon,hiperlipidemi- korunma için besin -diyet önerileri.akademi ve halk kesimine hitap eden bir çalışma
farmakoterapi vaka kitab 11 bask blm 12 hipertansiyon vak.pdfgargpraful
farmakoterapi vaka kitab 11. bask blm 12 hipertansiyon vakas: tuzu gein, ltfen seviye II Ba ikayet
Yeni doktorumu kontrol iin grmeye geldim. Sadece nezleyi atlatyorum. Genel olarak, ara sra ba
arlar ve sabahlar ba dnmesi dnda iyi hissediyorum. Dier doktorum bana az tuzlu bir diyet nerdi
ama ben bundan holanmadm! HPI James Frank, tbbi sorunlarnn deerlendirilmesi ve takibi iin yeni
aile hekimliine bavuran 64 yanda zenci bir adamdr. Sabah ilalarn aldktan sonra ara sra meydana
gelen hafif ba arlar ve ba dnmesi dnda genellikle hibir ikayeti yoktur. Eski birinci basamak hekimi
tarafndan dk sodyumlu bir diyete sokulmasndan memnun olmadn belirtiyor. PMH HTN 14 ya Tip 2
diabetes mellitus (DM) 16 ya KOAH, GOLD 3/Grup C BPH KBH Gut FH Baba 73 yanda akut
MI'den ld. Anne 65 yanda akcier kanserinden ld. Babada HTN ve dislipidemi vard. Annede HTN ve
DM vard. SH Eski sigara tiryakisi (6 yl nce brakm; 35 paket/yl gemi); orta dzeyde alkol aldn
bildiriyor (gnde bir ila iki iki). Dk sodyumlu diyetine bal kalmadn itiraf ediyor ("Canm ne isterse
yerim" diyor). Dzenli olarak egzersiz yapmyor ve KOAH' nedeniyle ilevsel olarak bir ekilde snrl.
Emekli ve yalnz yayor. Wal-Mart'ta alyor ve ivereni araclyla salk sigortas yaptryor. lalar :
Hidroklorotiyazid/triamteren 25 mg/37,5 mg PO Q AM nslin glargin 36 nite subkutan gnlk nslin
lispro 12 nite subkutan yemeklerle birlikte TID Doksazosin 2 mg PO Q AM Karvedilol 12,5 mg PO
BID Albuterol HFA MDI, iki inhalasyon Q 46 H PRN nefes darl Tiotropium DPI 18 mcg, gnde bir
kapsl inhale Flutikazon/salmeterol DPI 250/50, bir inhalasyon BID Mucinex D iki tablet Q 12 H
PRN ksrk/tkanklk Naproksen 220 mg PO Q 8 H PRN ar/HA Allopurinol 200 mg PO gnlk Tm
PCNdknt ROS Hastas, genel olarak iyi durumda olduunu ve souk algnlndan iyiletiini belirtiyor. Son
birka ylda nemli bir kilo deiiklii fark etmedi. Genellikle naproksen tarafndan rahatlatlan ara sra ba
arlarndan ikayet ediyor ve bulank grme ve gs arsn reddediyor. Nefes darlnn kendisi iin "olaan"
olduunu ve albuterolnn yardmc olduunu belirtiyor. Son 12 ay iinde iki KOAH alevlenmesi geirdiini
bildirdi. Herhangi bir hemoptizi veya epistaksis yaadn reddediyor; ayrca mide bulants, kusma, karn
ars, kramp, ishal, kabzlk veya dkda kan olduunu reddediyor. drar skln reddediyor, ancak doktoru
birka ay nce doksazosin vermeye balayana kadar idrar yapmakta daha fazla zorluk ektiini
belirtiyor. nceden artritik semptom yks yok ve ara sra gut arsnn da naproksen ile rahatladn
belirtiyor. Fiziksel Muayene Gen WDWN, siyah erkek; orta derecede kilolu; akut sknt yok VS BP
162/90 mm Hg (oturma; tekrar 164/92 mm Hg), HR 76 vuru/dakika (dzenli), RR 16/dk, T 37C; Arlk
95 kg, Ht 6'2" HEENT TM'ler effaf; hafif sins drenaj; AV takma not edildi; kanama, eksda veya
papildem yok Boyun Esnek, kitle veya frm yok, tiroid bymesi veya lenfadenopati yok Akcierler
Akcierler iki tarafl BTA alanlar. Birka baziler trt, hafif ekspiratuar hrlt. Kalp RRR; normal S1 ve S2.
S3 veya S4 yok. Abd Yumuak, NTND; kitle, frm veya organomegali y.
Çocuklarda kronik hastalık gelişimini önleyici besin önerileriOğuzhan Ay
Çocuk sağlığını koruma,geliştirme ,uzun dönemde kronik hastalıklardan-diabet,kvs hastalık,hipertansiyon,hiperlipidemi- korunma için besin -diyet önerileri.akademi ve halk kesimine hitap eden bir çalışma
2. 56 yaşında erkek hasta,
Kardiyoloji polikliniğine rutin kontrol için başvurdu. Kardiyak yakınması yok.
Özgeçmiş / Kardiyovasküler Risk faktörleri:
6 ay önce pozitif görülen efor testi sonrasında yapılan anjiyografide bir major koroner damara
çıplak metal stent uygulanmış. Diğer damarlarda kritik olmayan darlıkları var.
10 yıldır hipertansiyonu var, ilaçla kontrol altında
Sigarayı 6 ay önce bırakmış.
Diyabeti yok.
Halen aldığı tedavi:
Ramipril 10 mg/gün, asetil salisilik asit 100 mg/gün ve klopidogrel 75 mg/gün
Fizik Bakı: Boy 172 cm, Vücut ağırlığı: 86 kg,
Arteriyal Kan Basıncı: 130/80 mmHg, Nabız: 72/dk, Kardiyovasküler sistem olağan
EKG: Sinüs ritmi, patolojik bulgu yok
Olgu-1
3. Olgu-1
Parametre Sonuç
T. Kolesterol 142 mg/dl
HDL-K 31 mg/dl
LDL-K 75 mg/dl
Trigliserid 180 mg/dl
Açlık Kan Şekeri 94 mg/dl
hs-CRP 4 mg/dl
Kan üre azotu 32 mg/dl
Kreatinin 0,9 mg/dl
Sodyum 138 mEq/L
Potasyum 4,5 mEq/L
AST 28 U/L
ALT 32 U/L
4. A. Lipid düzeyleri zaten iyi durumda olduğundan herhangi bir değerlendirme ve önerim
olmaz. Ancak hasta eğer kırmızı et ve doymuş yağlardan zengin bir diyeti tercih
ediyorsa bu konuda kısıtlayıcı önerilerim olur.
B. Lipid düzeyleri zaten iyi durumda olduğundan herhangi bir değerlendirme
ve önerim olmaz. Hatta, hasta eğer kırmızı et ve doymuş yağlardan
zengin bir diyeti tercih ediyorsa onu bu konuda sınırlandırmam da gerekmez.
C. Fizik egzersiz ve kilo kontrolünün yanında; uygun kalori içeriğine sahip, toplam yağ
oranı-doymuş yağ oranı ve kolesterol miktarı ayarlanmış diyet öneririm.
Antilipidemik ilaç kullanımına gerek yoktur.
D. Fizik egzersiz ve kilo kontrolü ve ideal diyetin yanında ilaç kullanmayı düşünürüm.
Soru: Klinik bilgileri özetlenen bu hastanın takip ve tedavisinden sorumlu
hekim siz olsaydınız, lipid düzeyleri ile ilgili olarak hastaya yönelik
değerlendirme/bilgilendirme ve önerileriniz neler olurdu?
5. Önceki slaytta D seçeneğini tıklayan kullanıcılar için bir sonraki adımda
aşağıdaki seçenekler görünmeli.
A- Omega 3 seçerim.
B- Nikotinik asit seçerim.
C- Statinlerden seçerim.
D- Fibratlardan seçerim.
E- Kombinasyon tedavisi düzenlerim.
6. İlk soru slaytında A, B veya C seçeneğini tıklayan kullanıcılar
için aşağıdaki açıklama görünmeli. Aynı açıklama D seçeneğini
tıklayan kullanıcılar için ise bir sonraki adımda herhangi bir
seçeneği tıkladıktan sonra görünmeli.
Tüm ikincil koruma hastalarında lipid düzeylerinden bağımsız olarak ideal diyet
(uygun kalori içeriğine sahip, toplam yağ oranı-doymuş yağ oranı ve kolesterol
miktarı ayarlanmış, zengin lif içeriğine sahip, yeterince omega 3 içeren diyet)
uygulamasının gerekli olduğu lipid tedavi kılavuzlarında bildirilmektedir (1-3).
Ayrıca aterosklerotik kardiyovasküler hastalığa sahip olan hastalar, zaten
doğrudan yüksek-çok yüksek kardiyovasküler riske sahip kabul edildiklerinden
dolayı, bu kişilerde risk hesaplaması yapılmaksızın ve lipid düzeylerine
bakılmaksızın, lipid düzeylerini düşürmeden ziyade kardiyovasküler riski
düşürmek amacı ile orta-yüksek yoğunluklu statin tedavisi başlanması lipid
tedavi kılavuzlarının ortak önerisidir (1-3). Sunulan vakada hsCRP düzeyinin
yüksek olması, statin tedavisinden fayda beklentisini artıran ilave bir faktör
olarak değerlendirilebilir.
1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce
atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines [published online November 12, 2013]. Circulation. doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.
2. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of
blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. (Clinical guideline 181.) 2014.
www.nice.org.uk/guidance/CG181.
7. Olgu-2
58 yaşında kadın hasta
8 yıldır tip II diyabetes mellitüs (Metformin tedavisi ile kontrol altında)
Hipertansiyon (Ramipril tedavisi ile kontrol altında) tanıları mevcut
Sigara içmiyor ve ailede kardiyovasküler hastalık hikayesi yok.
Fizik bakı:
TA: 145/80 mmHg, kilo: 89 kg, bel çevresi:100 cm.
Parametre Sonuç
T. Kolesterol 220 mg/dl
HDL-K 38 mg/dl
LDL-kK 127 mg/dl
Trigliserid 165 mg/dl
8. Olgu-2
Soru 1: İlk olarak aile hekimi tarafından değerlendirilen
hastaya diyet ve egzersiz önerileri haricinde Atorvastatin 20
mg reçete ediliyor.
Sonrasında laboratuar değerleri:
LDL-K: 118 mg/dL , HDL-K: 42 mg/dL
Hastaya öneriniz ne olurdu?
a)Atorvastatin yerine simvastatin 40 mg’a geçilmesi
b)Tedaviye ezetimib eklenmesi.
c)Mevcut tedavinin devamının önerilmesi
d)Atorvastatin dozunun 40 mg’a çıkılması.
9. Olgu-2
Soru 2:
Atorvastatin dozu 40 mg’a çıkıldıktan sonra kontrol
değerleri LDL-K: 105 mg/dL , HDL: 45 mg/dL saptanıyor.
Bundan sonra hastanın tedavisi için hangisi sizce en
uygundur?
a)Mevcut tedavinin devamı
b)Tedaviye ezetimib eklenmesi
c)Atorvastatin dozunu 80 mg’a çıkılması
d)Tedaviye niyasin eklenmesi
10. Olgu 2 cevaplar
ESC 2011 Dislipidemi kılavuzu önerilerine göre;
tip II diyabet tanısı ve en az bir risk faktörü olan bu hastada
LDL-K hedef olarak kullanılmalı ve LDL-K hedefimiz <70
mg/dL olmalıdır.
Bu açıdan öncelikle 40mg‘a çıkılan Atorvastatin dozu yeterli
LDL-K hedefine ulaşılamayınca doz artırımına gidilmelidir.
11. Olgu-3
49 yaşında erkek hasta
Son 5 yıldır hipertansiyon ve dislipidemisi mevcut.
20 paket yılı sigara kullanım öyküsü var.
Seyrek alkol kullanımı tarif ediyor.
Egzersiz yapmıyor.
Halen aldığı tedavi:
Enalapril 5 mg/g ve Aspirin 100 mg/g
Fizik bakı:
TA: 135/85 mmHg, kilo: 79 kg, bel çevresi:101 cm.
13. Tanımlanan hastada, 10 yıllık koroner kalp hastalığı gelişme riski
nedir? Hangi risk grubuna girmektedir? LDL-K hedefiniz nedir ve bu
hedef için yaşam biçimi değişikliği mi yoksa lipid düşürücü ilaç mı
tercih edersiniz?
A-10 yıllık risk >%5 tir, yüksek risk grubundadır, LDL < 100 mg/dl
olmalıdır. Yaşam biçimi değişikliği (ezersiz, katı yağ ve kırmızı etten uzak,
akdeniz diyeti) ve statin yüksek doz başlarım.
B-10 yıllık risk >%2 dir, orta risk grubundadır, LDL < 100 mg/dl olmalıdır.
Yaşam biçimi değişikliği ve statin orta doz başlarım.
C-10 yıllık risk >%2 dir, orta risk grubundadır, LDL < 100 mg/dl olmalıdır.
Yaşam biçimi değişikliği yeterlidir.
D- 10 yıllık risk >%1 dir, düşük risk grubundadır, LDL < 130 mg/dl
olmalıdır. Yaşam biçimi değişikliği yeterlidir.
E- 10 yıllık risk >%1 dir, düşük risk grubundadır, lipid düzeyi normal
olduğundan hiçbir ek öneride bulunmam.
14. Olgu-3 cevaplar
-ESC-2011 dislipidemi kılavuzuna göre 10 yıllık KKH riski %2’dir.
-Hasta orta risk grubundadır (%1-%5 arası)
-LDL-K 127 mg/dl olup yüksektir. Mutlak yaşam biçimi değişikliği (katı
yağ, kırmızı etten uzak, akdeniz tipi diyet, egzersiz ve kilo kaybı
özendirilmeli, sigara bıraktırılmalı) yapılmalıdır.
-hsCPR>2.0 mg/dl ise statin ılımlı doz düşünülmesi opsiyonel olup,
hedef değer LDL-K için <100 mg/dl olmalıdır.