Nursing Documentation
Trainer : Mohammad Baqir
“Bazigh”
Nurse (ICU)
‫عناوین‬

‫معرفی‬

‫نویسی‬ ‫گزارش‬ ‫های‬ ‫گی‬ ‫ویژه‬

‫کند‬ ‫می‬ ‫اعتبار‬ ‫بی‬ ‫را‬ ‫نرسنگ‬ ‫گزارش‬ ‫که‬ ‫عوامل‬
.

‫ترضیضاتی‬ ‫مریض‬ ‫گزارش‬

‫قلبی‬ ‫اریست‬ ‫مریض‬ ‫گزارش‬

‫دیابتی‬ ‫مریض‬ ‫گزارش‬

‫آپاندیسیت‬ ‫مریض‬ ‫گزارش‬

‫خون‬ ‫تزریق‬ ‫زمان‬ ‫در‬ ‫نرسنگ‬ ‫گزارش‬

‫مسمومیت‬ ‫مریضان‬ ‫در‬ ‫گزارش‬
‫معرفی‬
•
‫در‬ ‫نرس‬ ‫که‬ ‫باشد‬ ‫می‬ ‫کارهای‬ ‫تمام‬ ‫دهنده‬ ‫نشان‬ ‫گزارش‬
‫دهد‬ ‫می‬ ‫انجام‬ ‫مریض‬ ‫برای‬ ‫خود‬ ‫نوکری‬ ‫زمان‬
.
•
‫سند‬ ‫یک‬ ‫عنوان‬ ‫به‬ ‫ضروری‬ ‫زمان‬ ‫در‬ ‫تواند‬ ‫می‬ ‫گزارش‬ ‫ثبت‬
‫شود‬ ‫برده‬ ‫بکار‬ ‫نرس‬ ‫از‬ ‫دفاع‬ ‫برای‬
.
‫مهم‬ ‫و‬ ‫اول‬ ‫نکته‬
:
‫شماست‬ ‫نرسنگ‬ ‫گزارش‬ ‫این‬
‫کند‬ ‫می‬ ‫دفاع‬ ‫شما‬ ‫از‬ ‫که‬
.
‫باید‬ ‫نوسی‬ ‫گزارش‬
4
‫گی‬ ‫ویژه‬
‫باشد‬ ‫داشته‬ ‫را‬
.1
‫حقیقت‬
.2
‫دقیق‬
.3
‫کامل‬
‫و‬
‫خالصه‬
.4
‫پویا‬
‫نکته‬
:
‫درتمام‬ ‫که‬ ‫است‬ ‫نویسی‬ ‫گزارش‬ ‫اصل‬ ‫مورد‬ ‫چهار‬ ‫این‬
‫شود‬ ‫رعایت‬ ‫ها‬ ‫گزارش‬
‫گزارش‬ ‫در‬ ‫حقیقت‬ ‫اول‬ ‫اصل‬

‫ا‬
‫مثل‬
‫داکتر‬
‫بخش‬
‫دستور‬
‫مشوره‬
‫مریض‬
‫را‬
‫با‬
‫داکتر‬
‫داخله‬
‫در‬
‫ساعت‬
18:30
‫دقیقه‬
‫نوشته‬
‫کرده‬
‫است‬
.

‫نوکریوال‬
‫نرس‬
‫ساعت‬
18:35
‫دقیقه‬
‫به‬
‫داکتر‬
‫داخله‬
‫اطلع‬
‫می‬
‫دهی‬
‫که‬
‫مریض‬
‫را‬
‫از‬
‫نزدیگ‬
‫وزیت‬
‫کن‬

‫داکتر‬
2
‫ساعت‬
‫بعد‬
‫مریض‬
‫را‬
‫از‬
‫نزدیک‬
‫وزیت‬
‫میکند‬
‫مثل‬
‫ساعت‬
20:30
‫وقتی‬
‫دستورات‬
‫داکتر‬
‫داخله‬
‫میبنی‬
‫ساعت‬
19:00
‫نوشته‬
‫کرده‬
‫است‬
‫که‬
‫مریض‬
‫از‬
‫نزدیک‬
‫مشاهده‬
‫گردید‬
.
‫نکته‬
:
‫شما‬
‫چیزی‬
‫که‬
‫حقیقت‬
‫است‬
1
‫باشد‬ ‫دقیق‬ ‫ید‬ ‫با‬ ‫گزارش‬

‫مثال‬
:
‫اول‬ ‫گزارش‬
‫آقایی‬ ‫مریض‬
20
‫به‬ ‫ترما‬ ‫با‬ ‫ساله‬
‫ساعت‬ ‫در‬ ‫سر‬
5:20
‫است‬ ‫نموده‬ ‫مراجعه‬ ‫عاجل‬ ‫بخش‬ ‫در‬
.

‫دوم‬ ‫گزارش‬
‫اقایی‬ ‫مریض‬
20
‫به‬ ‫ترما‬ ‫دنبال‬ ‫به‬ ‫ساله‬
‫ارتفاع‬ ‫سقوط‬ ‫در‬ ‫سر‬
2
‫بخش‬ ‫به‬ ‫مریض‬ ‫پایواز‬ ‫توسط‬ ‫متری‬
‫است‬ ‫نموده‬ ‫مراجعه‬ ‫عاجل‬
.
‫جزییات‬ ‫ذکر‬ ‫با‬ ‫دقیق‬
2
‫باشد‬ ‫بایدکامل‬ ‫گزارش‬

‫مثال‬
‫گزارش‬
‫اول‬
:
‫مریض‬
‫در‬
‫ساعت‬
3:30
‫بعد‬
‫از‬
‫ظهر‬
‫با‬
‫ویلچر‬
‫و‬
‫با‬
‫اسکورت‬
‫نرس‬
‫فلنی‬
‫از‬
‫بخش‬
‫مراقبت‬
‫های‬
‫جدی‬
‫به‬
‫بخش‬
‫رادیولوژی‬
‫جهت‬
‫انجام‬
‫رادیوگرافی‬
‫قفسه‬
‫سینه‬
‫طبق‬
‫دستور‬
‫داکتر‬
‫منتقل‬
‫گردید‬
‫مریض‬
‫در‬
‫بخش‬
‫رادیولوژی‬
‫تحت‬
‫مراقبت‬
‫نرس‬
‫می‬
‫باشد‬
.
‫مریض‬
‫فاقد‬
‫علیم‬
‫نفس‬
‫تنگی‬
‫در‬
‫زمان‬
‫رادیوگرافی‬
‫بودند‬
.
‫پس‬
‫از‬
‫اتمام‬
‫رادیوگرافی‬
‫مریض‬
‫فاقد‬
‫هرگونه‬
‫دسترس‬
‫تنفسی‬
‫و‬
‫یا‬
‫مشکل‬
‫هیمودینامیکی‬
‫می‬
‫باشد‬
.
‫مریض‬
‫در‬
‫ساعت‬
3:45
‫بعد‬
‫از‬
‫ظهر‬
‫به‬
‫بخش‬
‫مراقبت‬
‫های‬
‫جدی‬
‫انتقال‬
‫گردید‬
.
‫تحت‬
‫مانیتورینگ‬
‫قرار‬
‫گرفت‬
‫نتیجه‬
‫رادیوگرافی‬
‫قفسه‬
‫سینه‬
3
‫ادامه‬

‫دوم‬ ‫گزارش‬
:
‫ساعت‬ ‫در‬ ‫مریض‬
3:25
‫نرس‬ ‫اسکورت‬ ‫توسط‬
‫گردید‬ ‫منتقل‬ ‫رادیولوژی‬ ‫بخش‬ ‫به‬
.
‫لوژی‬ ‫رادیو‬ ‫نتیجه‬
‫باشد‬ ‫می‬ ‫مشکل‬ ‫فاقد‬ ‫و‬ ‫گردید‬ ‫مشاهیده‬ ‫داکتر‬ ‫توسط‬
.
‫نکته‬
:
‫باشد‬ ‫می‬ ‫برخوردار‬ ‫بودن‬ ‫کامل‬ ‫و‬ ‫دقت‬ ‫از‬ ‫اول‬ ‫گزارش‬
‫گردند‬ ‫نوشته‬ ‫شکل‬ ‫این‬ ‫به‬ ‫حتما‬ ‫باید‬
.
‫باشد‬ ‫پویا‬ ‫باید‬ ‫گزارش‬
‫؟‬
4
‫تلفونی‬ ‫دستورات‬ ‫ثبت‬
•
1
-
‫یک‬
‫نرس‬
‫شاهد‬
‫همراه‬
‫تان‬
‫بوده‬
‫باشد‬
•
2
-
‫دستورات‬
‫داکتر‬
‫را‬
‫ا‬
‫مجدا‬
‫برای‬
‫داکتر‬
‫تکرار‬
‫کن‬
‫به‬
‫این‬
‫شکل‬
‫داکتر‬
‫صاحب‬
‫به‬
‫مریض‬
‫امیرجان‬
‫چپرکت‬
10
‫با‬
‫تشخیص‬
‫سپسیس‬
‫در‬
‫اطاق‬
3
‫قرار‬
‫دارد‬
‫یک‬
‫گرام‬
‫سفتریاکسون‬
‫دو‬
‫بار‬
‫در‬
‫روز‬
‫داده‬
‫شود؟‬
•
‫داکتر‬
:
‫بله‬
‫یک‬
‫گرام‬
‫سفتریاکسون‬
‫دو‬
‫بار‬
‫در‬
‫روز‬
‫داده‬
‫شود‬
.
•
‫این‬
‫هدایت‬
‫در‬
‫ورق‬
‫داکتر‬
‫توسط‬
‫رنگ‬
‫دیگر‬
‫قلم‬
‫به‬
‫دیقت‬
‫نوشته‬
‫شوند‬
‫امضا‬
‫توسط‬
‫نرس‬
‫شاید‬
‫و‬
‫نرس‬
‫که‬
‫دوارا‬
‫داده‬
‫است‬
‫صورت‬
‫گیرد‬
•
‫در‬
‫ورق‬
‫گزارش‬
‫به‬
‫این‬
‫شکل‬
‫نوشته‬
‫شودند‬
.
‫طی‬
‫تماس‬
‫تلفونی‬
‫در‬
‫ساعت‬
4:15
‫در‬
‫تاریخ‬
1403/3/10
‫توسط‬
‫داکتر‬
‫فرهاد‬
‫متخصیص‬
‫داخله‬
‫دستور‬
‫یک‬
‫گرام‬
‫سفتریاکسون‬
‫دو‬
‫بار‬
‫در‬
‫روز‬
‫را‬
‫دادند‬
.
‫نوشتن‬ ‫زمان‬ ‫در‬ ‫که‬ ‫مهم‬ ‫نکات‬
‫گزارش‬
•
1
-
‫کن‬ ‫نوشته‬ ‫مقبول‬ ‫خط‬ ‫با‬ ‫و‬ ‫حوصله‬ ‫با‬ ‫و‬ ‫تمیز‬
•
2
-
‫بیکش‬ ‫خط‬ ‫گزارش‬ ‫آخر‬ ‫قسمت‬ ‫در‬
•
3
-
‫برای‬ ‫ا‬
‫مخصوصا‬ ‫نمان‬ ‫باقی‬ ‫نوشتن‬ ‫برای‬ ‫خالی‬ ‫جاهای‬
‫ها‬ ‫ادویه‬
•
4
-
‫باشد‬ ‫فهم‬ ‫عام‬ ‫که‬ ‫کنه‬ ‫استفاده‬ ‫های‬ ‫عبارت‬ ‫از‬
•
5
-
‫های‬ ‫ساعت‬ ‫از‬
24
‫کن‬ ‫استفاده‬ ‫ساعته‬
•
6
-
‫باالی‬ ‫شود‬ ‫می‬ ‫نوشته‬ ‫اشتباه‬ ‫گزارش‬ ‫از‬ ‫قسمت‬ ‫اگر‬
‫و‬ ‫بیکش‬ ‫خط‬ ‫یک‬ ‫شان‬
ERROR
‫کن‬ ‫نوشته‬
•
7
-
‫بسته‬ ‫نوکریوالی‬ ‫ختم‬ ‫تا‬ ‫را‬ ‫تان‬ ‫گزارش‬ ‫وقت‬ ‫هیج‬
‫نکن‬
‫نکته‬
:
‫شود‬ ‫نوشته‬ ‫مقبول‬ ‫و‬ ‫دقیق‬ ‫کامل‬ ‫که‬ ‫گزارش‬
‫بود‬ ‫خواهد‬ ‫شما‬ ‫مدافع‬ ‫بهترین‬
.
‫پروسیجرهای‬ ‫گزارش‬ ‫نوشتن‬
‫مختلف‬ 
‫تراپی‬ ‫اکسیجن‬
1
-
‫چیست؟‬ ‫کنی‬ ‫می‬ ‫تراپی‬ ‫اکسیجن‬ ‫را‬ ‫مریض‬ ‫که‬ ‫علت‬
2
-
‫است؟‬ ‫چقدر‬ ‫دهید‬ ‫می‬ ‫مریض‬ ‫برای‬ ‫که‬ ‫تراپی‬ ‫اکسیجن‬ ‫میزان‬
3
-
‫؟‬ ‫میکنی‬ ‫تراپی‬ ‫اکسیجن‬ ‫روش‬ ‫چه‬ ‫با‬
4
-
‫است؟‬ ‫چقدر‬ ‫تراپی‬ ‫اکسیجن‬ ‫زمان‬ ‫مدت‬ ‫ویا‬ ‫طول‬
5
-
‫چیه؟‬ ‫تراپی‬ ‫اکسیجن‬ ‫اثر‬ ‫در‬ ‫مریض‬ ‫علیم‬

‫گزارش‬ ‫مثال‬
:
‫ساعت‬ ‫در‬ ‫مریض‬
5:00
‫سابقه‬ ‫و‬ ‫تنگی‬ ‫نفس‬ ‫دلیل‬ ‫به‬
COPD
‫حجم‬ ‫با‬ ‫ساده‬ ‫ماسک‬ ‫با‬ ‫تراپی‬ ‫اکسیجن‬ ‫تحت‬
5
‫قرار‬ ‫لیتر‬
‫گردید‬
.
‫از‬ ‫بعد‬ ‫مریض‬
5
‫در‬ ‫بهبودی‬ ‫دارای‬ ‫تراپی‬ ‫اکسیجن‬ ‫دقیقه‬
‫باشد‬ ‫می‬ ‫تنفس‬
.
‫کتیتر‬ ‫فولی‬ ‫تطبیق‬ ‫گزارش‬ ‫پروسیجر‬
•
1
-
‫دلیل‬
‫تطبیق‬
‫فولی‬
‫کتیتر‬
‫چیست؟‬
•
2
-
‫سایز‬
‫و‬
‫اندازه‬
‫فولی‬
‫چند‬
‫است؟‬
•
3
-
‫حجم‬
‫ادرار‬
‫بعد‬
‫از‬
‫تطبیق‬
‫فولی‬
‫کتیتر‬
‫چقدر‬
‫است؟‬
•
4
-
‫حجم‬
‫مایع‬
‫استفاده‬
‫شده‬
‫داخل‬
‫کف‬
‫فولی‬
‫کتیتر‬
‫چقدر‬
‫است؟‬
•
5
-
‫رنگ‬
‫و‬
‫غلظت‬
‫ادرار‬
‫برگشتی‬
‫از‬
‫نظر‬
‫وجود‬
‫خون‬
‫و‬
‫سایر‬
‫موارد‬
‫چگونه‬
‫است؟‬
•
‫مثال‬
‫گزارش‬
:
‫به‬
‫دلیل‬
‫احتباس‬
‫ادرار‬
‫در‬
‫مریض‬
‫در‬
‫ساعت‬
20:00
‫طبق‬
‫دستور‬
‫داکتر‬
‫فولی‬
‫کاتیتر‬
‫با‬
‫سایز‬
18
‫با‬
10
‫سی‬
‫سی‬
‫آب‬
‫مقطرفکس‬
‫گردید‬
.
‫مریض‬
‫دارای‬
OUTPUT
‫به‬
‫حجم‬
200
‫سی‬
‫سی‬
‫می‬
‫باشد‬
.
‫ادرار‬
‫برگشتی‬
‫فاقد‬
‫هرگونه‬
‫خون‬
‫چرک‬
‫بوده‬
‫و‬
‫رنگ‬
‫ادرار‬
‫زرد‬
‫روشن‬
‫وشفاف‬
‫می‬
‫باشد‬
.
‫هوشیاری‬ ‫وضعیت‬ ‫بررسی‬
•
‫صحبت‬
‫کردن‬
‫و‬
‫برقرار‬
‫ارتباط‬
•
‫داشتن‬
‫رفتارو‬
‫خلق‬
‫خوی‬
‫مناسب‬
•
‫بررسی‬
‫وضعیت‬
‫حافظه‬
•
‫بررسی‬
‫وضعیت‬
‫حسی‬
‫و‬
‫حرکی‬
•
‫آگاهی‬
‫به‬
،‫زمان‬
‫مکان‬
‫و‬
‫اشخاص‬
•
‫بررسی‬
GCS
•
‫مثال‬
‫گزارش‬
:
‫مریض‬
‫هوشیار‬
‫و‬
‫آگاه‬
‫به‬
،‫زمان‬
‫مکان‬
‫و‬
‫شخص‬
‫می‬
‫باشد‬
.
‫مریض‬
‫قادر‬
‫به‬
‫ارتباط‬
‫کلمی‬
‫چشمی‬
‫می‬
‫باشد‬
.
‫مریض‬
‫دستورات‬
‫را‬
‫اجرا‬
‫می‬
‫کند‬
.
‫و‬
‫فاقد‬
‫هر‬
‫گونه‬
‫سرگجی‬
‫و‬
‫سردردی‬
‫می‬
‫باشد‬
‫و‬
GCS
‫مریض‬
15/15
‫می‬
‫باشد‬
.
‫تنفسی‬ ‫وضعیت‬

‫نوشته‬ ‫گزارش‬ ‫مریض‬ ‫تنفسی‬ ‫وضعیت‬ ‫مورد‬ ‫در‬ ‫اینکه‬ ‫برای‬
‫کنید‬ ‫ذکر‬ ‫را‬ ‫نکات‬ ‫این‬ ‫حتما‬ ‫ید‬ ‫با‬ ‫نمایی‬
.
1
-
‫سرفه‬ ‫نداشتن‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫داشتن‬
2
-
‫مریض‬ ‫ریه‬ ‫تنفس‬ ‫صدایی‬
3
-
1
‫پارامترهای‬ ‫حتما‬ ‫است‬ ‫وصل‬ ‫ونتیلتور‬ ‫به‬ ‫مریض‬ ‫گر‬
‫گردد‬ ‫ذکر‬ ‫شان‬
4
-
‫ساعت‬ ‫ذکر‬ ‫با‬ ‫کن‬ ‫ذکر‬ ‫را‬ ‫تنفسی‬ ‫الگوی‬ ‫تمام‬ ‫خلصه‬
‫قلبی‬ ‫وضعیت‬ ‫گزارش‬
‫؟‬
‫قلبی‬ ‫وضعیت‬ ‫گزارش‬
.1
‫تعداد‬
‫ضربان‬
‫قلب‬
.2
‫ریتم‬
‫ضربان‬
‫قلب‬
‫را‬
‫تفسیر‬
‫کنید‬
.3
‫نحوه‬
‫مانیتورنگ‬
‫مریض‬
‫و‬
‫نوع‬
‫لید‬
‫های‬
‫استفاده‬
‫شده‬
.4
‫فشار‬
‫نبض‬
‫را‬
‫حتما‬
‫ذکر‬
‫کن‬
.5
MAP
‫را‬
‫ذکر‬
‫کنید‬
.6
‫زمان‬
‫دقیق‬
‫گرفتن‬
‫گراف‬
‫قلب‬
.7
‫نوع‬
‫گرفتن‬
‫گراف‬
‫قلب‬
.8
‫ثبت‬
‫دقیق‬
‫نظر‬
‫داکتر‬
‫در‬
‫مورد‬
‫گراف‬
‫قلب‬
‫بولی‬ ‫طرق‬ ‫سیتم‬ ‫گزارش‬
.1
‫ادرار‬ ‫دفعات‬ ‫تعداد‬
.2
‫ادرار‬ ‫زمان‬ ‫در‬ ‫سوزش‬ ‫وجود‬
.3
‫ادرار‬ ‫رنگ‬ ‫از‬ ‫دقیق‬ ‫بررسی‬
.4
‫کردن‬ ‫ادرار‬ ‫کنترل‬ ‫در‬ ‫اختیار‬ ‫داشتن‬
.5
‫ادرار‬ ‫زمان‬ ‫در‬ ‫درد‬ ‫وجود‬
.6
‫ادرار‬ ‫در‬ ‫خون‬ ‫وجود‬
.7
‫کردن‬ ‫ادرار‬ ‫در‬ ‫سختی‬
‫و‬ ‫عضلنی‬ ‫مورد‬ ‫در‬ ‫گزارش‬
‫اسکلیتی‬
.1
‫تحرکیت‬ ‫وضعیت‬
.2
‫تحرکیت‬ ‫در‬ ‫داشتن‬ ‫مشکل‬
.3
‫ها‬ ‫اندام‬ ‫حرکی‬ ‫دامنه‬ ‫کامل‬ ‫بررسی‬
.4
‫محیطی‬ ‫های‬ ‫نبض‬ ‫چک‬
.5
‫ها‬ ‫اندام‬ ‫در‬ ‫پلستر‬ ‫داشتن‬
.6
‫شده‬ ‫استفاده‬ ‫وزن‬ ‫و‬ ‫تراکشن‬ ‫داشتن‬
‫هضمی‬ ‫سیستم‬ ‫گزارش‬
.1
‫ریزی‬ ‫خون‬ ‫وجود‬
.2
‫ملینا‬ ‫وجود‬
.3
‫استفراغ‬ ‫و‬ ‫تهوع‬ ‫وجود‬
.4
‫معده‬ ‫سوزش‬ ‫و‬ ‫شکم‬ ‫درد‬ ‫وجود‬
.5
‫ریفلکس‬ ‫گگ‬ ‫وجود‬ ‫عدم‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫وجود‬
.6
NPO
‫مریض‬ ‫نبودن‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫بودند‬
.7
‫اشتها‬ ‫عدم‬ ‫یا‬ ‫و‬ ‫اشتها‬ ‫وجود‬
.8
‫قبضیت‬ ‫و‬ ‫اسهاالت‬ ‫وجود‬
Nursing documentation and managment  .pptx

Nursing documentation and managment .pptx

Editor's Notes

  • #7 این به عنوان یک مثال است که شما همیشه واقعیت یا حقیقت هر چیزی که هست نوشته کند موضوعات زیاد است که انشاالله سری شان کار میکنیم
  • #11 کسی میداند چه کار کنیم چطور پویا باشد چه کنیم