1. USA:
Livingston, NJ
Europe:
Barcelona, Spain
Oxford, UK
Hamburg, Germany
PGD for infertility
SSaannttiiaaggoo MMuunnnnéé
Asia:
Kobe, Japan
South America:
Lima, Peru

2. The majority of embryos wwiitthh ‘‘ggoooodd’’
mmoorrpphhoollooggyy aarree cchhrroommoossoommaallllyy aabbnnoorrmmaall
% chromosomally
abnormal embryos
56% Morphology:
Maternal age
embryos analyzed: 6054. Morphologically normal embryos: 3751. Source: Munné et al. 2007.
Similar results also found by Munne et al 1995, Marquez et al. 2000, Magli et al. 2007.

3. PPGGDD
HHyyppootthheessiiss
PPGGDD mmaayy iimmpprroovvee AARRTT oouuttccoommee iinn wwoommeenn ooff
aaddvvaanncceedd mmaatteerrnnaall aaggee MMuunnnnéé eett aall.. ((11999933))
DDeessppiittee llaarrggee ssttuuddiieess iinnddiiccaattiinngg tthhee aaddvvaannttaaggeess
ooff aanneeuuppllooiiddyy ssccrreeeenniinngg,, tthhee nnoottiioonn tthhaatt PPGGSS ffoorr
iinnffeerrttiilliittyy iiss bbeenneeffiicciiaall iiss nnoott sshhaarreedd uunniiffoorrmmllyy..

4. Contradicting PPGGDD rreessuullttss
uussiinngg ddaayy 33 bbiiooppssyy aanndd FFIISSHH
Positive effect
Gianaroli et al. 1999
Munne et al 1999
Gianaroli et al 2001a
Gianaroli et al. 2001b
No effect (small)
Werlin et al. 2003
Jansen et al. 2008
Mersereau et al. 2008
Scholcraft et al. 2009
Negative effect
Mastenbroek et al. 2007
Hardarson et al. 2008
Munne et al. 2003
Gianaroli et al. 2004
Munne et al. 2005
Munne et al 2006
Verlinsky et al. 2005
Colls et al. 2007
Garrisi et al. 2009
Rubio et al. 2009
No effect (Large)
Staessen et al. 2004
Platteau et al. 2005

5. Contradicting PPGGDD rreessuullttss
uussiinngg ddaayy 33 bbiiooppssyy aanndd FFIISSHH
Proposed explanations:
11)) MMoossaaiicciissmm aanndd sseellff--ccoorrrreeccttiioonn
2) Sub-optimal PGD and biopsy methods

6. MMoossaaiicciissmm

7. MMoossaaiicciissmm pprroodduucceess <<77%% mmiissddiiaaggnnoossiiss
abnormal by PGD were reanalyzed 592 embryos found aanndd ffoouunndd ttoo bbee::
nnoorrmmaall 1133
mmoossaaiicc <<4499%% aabbnnoorrmmaall 2277
mmoossaaiicc 5500-9999%% aabbnnoorrmmaall 112244
mmoossaaiicc 110000%% aabbnnoorrmmaall 229977
1[13]1[16]1[18]1[21]1[22]
3[13]1[16]2[18]1[21]3[22]
3[13]1[16]2[18]1[21]3[22]
6.8%
hhoommooggeenneeoouussllyy aabbnnoorrmmaall 113311
CCoollllss eett aall.. ((22000077))
1[13]1[16]2[18]2[21]1[22]
2[13]1[16]2[18]2[21]2[22]
1[13]1[16]2[18]2[21]1[22]
2[13]1[16]2[18]1[21]1[22]
1[16] 2[13]2[16]2[18]2[21]2[22]
2[13]3[18]1[21]1[22]

8. P<0.001
Negative pprreeddiiccttiivvee vvaalluuee
Aneuploidy rates for chromosomes X,Y,13,18,21. Munne et al. 2006 and Reprogenetics data up to
10/2007. Average age 37, Observed: Based on 2300 pregnancies after PGD, Expected: Eiben et al.
1994. Observed and expected adjusted by maternal ages

9. sseellff-ccoorrrreeccttiioonn mmyytthh

10. TTrriissoommyy ccoorrrreeccttiioonn iiss rraarree:: UUPPDD eevviiddeennccee
UUNNIIPPAARREENNTTAALL DDIISSOOMMYY::
TTrriissoommyy rreessccuuee:: ccrreeaatteess aa zzyyggoottee wwiitthh 22 cchhrroommoossoommeess ffrroomm oonnee ppaarreenntt aanndd
nnoonnee ffrroomm tthhee ootthheerr..
EEXXAAMMPPLLEE TTRRIISSOOMMYY 1155::
TTrriissoommyy 1155 iinn cclleeaavvaaggee ssttaaggee eemmbbrryyooss:: 11..887744%% aa
UUPPDD-1155 iinn nneewwbboorrnnss:: 00..000011%% bb
EEssttiimmaatteedd ccoorrrreeccttiioonn ooff ttrriissoommyy 1155 ttoo UUDDPP:: 11//33 cc
TTrriissoommyy 1155 ddaayy 33 eemmbbrryyooss tthhaatt sseellff-ccoorrrreecctteedd:: aa xx bb xx cc == 00..5566%%
aa:: MMuunnnnee eett aall.. ((22000044)),, bb:: FFrroomm:: OOMMIIMM,, cc:: 11//33 ooff ccoorrrreeccttiioonnss wwiillll pprroodduuccee UUPPDD

11. Fetus seldom sseellff ccoorrrreecctt::
iitt’’ss tthhee ppllaacceennttaa tthhaatt bbeeccoommeess aabbnnoorrmmaall
2005, Dev. Biol. 279, 420-432
This work questions the assumption that placental confined mosaicism
is the result of fetal self-correction. At the contrary, it suggests that
normal fetuses may develop abnormal placenta.

12. SSuubb-ooppttiimmiizzaall mmeetthhooddss
((((FFFFIIIISSSSHHHH ssssttttuuuuddddiiiieeeessss,,,, ddddaaaayyyy 3333 bbbbiiiiooooppppssssyyyy))))

13. OOppttiimmaall PPGGSS mmeetthhooddss
OOppttiimmaall PPGGSS QQuueessttiioonnaabbllee PPGGSS
BBiiooppssyy mmeeddiiaa wwiitthh aammiinnooaacciiddss ssiimmppllee mmeeddiiaa
BBiiooppssyy ttiimmee // eemmbbrryyoo 11 mmiinn >> 55 mmiinn
## cceellllss bbiiooppssiieedd oonnee ttwwoo
FFiixxaattiioonn mmeetthhoodd CCaarrnnooyy’’ss TTwweeeenn 2200
## cchhrroommoossoommeess tteesstteedd ≥8 £6
## aannaallyyssttss // ccaassee 2 1
UUssee ooff NNRRRR** yyeess nnoo
LLaarrggee eexxppeerriieennccee yyeess nnoo
EErrrroorr rraattee <<1100%% 1100-5500%%
NNuummbbeerr ooff zzyyggootteess >>55 £ 5
*NRR: No result rescue, or re-testing of dubious chromosome with different probes.

14. PGD for AMA: rraannddoommiizzeedd ssttuuddiieess
Implantation Staessen et al. (2004):
17.1%
- No significant differences
- But 2 cells biopsied
11.5%
CONTROL 2-CELLS
BIOPSIED
Staessen et al (2004)

15. Two cell biopsy iiss ddeettrriimmeennttaall
“ The data presented here clearly indicates that two cell
biopsy significantly impacts clinical outcome. Our
previous report providing no arguments in favour of PGS
(Staessen et al., 2004) was criticised by others arguing that
PGS might have been beneficial if only one cell had been
removed (Cohen et al., 2007). In respect to the present
findings, this criticism seems justified”.
P < 0.001

16. PPGGDD ffoorr AAMMAA:: rraannddoommiizzeedd ssttuuddiieess
MMaasstteennbbrrooeekk eett aall.. ((22000077))
11)) 2200%% ooff ccyycclleess uunnddiiaaggnnoosseedd ((lliitteerraattuurree:: 11-33%% ooff eemmbbrryyooss **))
22)) 5599%% iimmppllaannttaattiioonn rreedduuccttiioonn dduuee ttoo bbiiooppssyy::
iimmppllaannttaattiioonn
5599%% rreedduuccttiioonn
CCoonnttrrooll 1144..77%%
BBiiooppssiieedd,, nnoo PPGGDD 66..00%%
BBiiooppssiieedd aanndd PPGGDD 1166..88%%
33)) AAvveerraaggee nnuummbbeerr ooff eemmbbrryyooss aannaallyyzzeedd wwaass oonnllyy 55
44)) CChhrroommoossoommeess 1155 aanndd 2222 ((2211%% aabbnnoorrmmaalliittiieess)) nnoott aannaallyyzzeedd
* 1% Gianaroli et al. (2004), 3.1% Colls et al. (2007)

17. NNuummbbeerr ooff cchhrroommoossoommeess aannaallyyzzeedd
At least 9 chromosomes should be tested:
# chromosomes % abnormal
analyzed fetuses detectable
5 28%
6 47%
9 70%
12 80%
24 100%

18. MMiinniimmuumm nnuummbbeerr ooff eemmbbrryyooss ttoo ddoo PPGGDD
# 2pn’’s Av. Age Pregnancies
1-5 38 22%
6-9 38 36%
10-13 38 40%
14 38 48%
Data: Last 300 cases, to 7/2007, Saint Barnabas Medical center, unpublished

19. EErrrroorr rraattee sshhoouulldd bbee 1100%%
of previously Analysis remaining cells of embryos aannaallyyzzeedd bbyy PPGGDD::
ssttuuddyy tteecchhnniiqquuee eerrrroorr rraattee
BBaaaarrtt eett aall 22000044 FFIISSHH 5500..00%%
LLii eett aall.. 22000055 FFIISSHH 4400..00%%
GGlleeiicchheerr eett aall.. 22000099 FFIISSHH 1155-2200%%
MMuunnnnee eett aall.. 22000022 FFIISSHH-9 77..22%%
CCoollllss eett aall..,, 22000077 FFIISSHH-9 44..77%%
MMaaggllii eett aall.. 22000077 FFIISSHH-9 33..77%%
MMuunnnnee eett aall.. 22001100 aarrrraayy CCGGHH 11..88%%

20. PPGGDD ffoorr RReeccuurrrreenntt
PPrreeggnnaannccyy LLoossss ((RRPPLL))

21. All controlled PGD studies oonn iiddiiooppaatthhiicc
RRPPLL sshhooww aa ddeeccrreeaassee iinn mmiissccaarrrriiaaggeess
Idiopathic RPL :
Werlin L, et al. (2003) Preimplantation genetic diagnosis (PGD) as both a
therapeutic and diagnostic tool in assisted reproductive technology.
Fertil Steril, 80:467
Munné et al. (2005) Preimplantation genetic diagnosis reduces pregnancy
loss in women 35 and older with a history of recurrent miscarriages.
Fertil Steril 84:331
Garrisi et al. (2009) Effect of infertility, maternal age, and number of
previous miscarriages on the outcome of preimplantation genetic
diagnosis for idiopathic recurrent pregnancy loss. Fertil. Steril 92: 288
Rubio et al. (in press) Prognosis factors for Preimplantation Genetic
Screening in repeated pregnancy loss. Reprod Biomed Online, in press

22. RReedduuccttiioonn iinn mmiissccaarrrriiaaggeess
iinn RRPPLL aafftteerr PPGGDD
number PGD results according to previous of miscarriages
# previous % loss % loss
miscarriages cycles expected after PGD
2 90 29% 19% N.S.
2 190 38% 9% p0.00.1
Garrisi et al. (2009), and Reprogenetics, unpublished

23. RReedduuccttiioonn iinn mmiissccaarrrriiaaggeess
iinn RRPPLL aafftteerr PPGGDD
PGD results according to age when previous number of
miscarriages is 3-5
maternal % loss % loss
age cycles expected after PGD
35 78 26% 10% p0.025
35 202 39% 13% p0.001
Garrisi et al. (2009), Reprogenetics, unpublished results

24. RReedduuccttiioonn iinn mmiissccaarrrriiaaggeess
iinn RRPPLL aafftteerr PPGGDD
PGD results according to fertility
method cycles % loss % loss %
conception expected after PGD p to term
IVF 115 35% 14% p0.01 34%
natural 124 41% 15% p0.005 37%
Average maternal age: 37.5
Garrisi et al. (2009)

25. NNeeww aapppprrooaacchh ttoo PPGGDD::
• 2244 cchhrroommoossoommee aannaallyyssiiss bbyy
aaaarrrrrrrraaaayyyyssss
• BBllaassttooccyysstt bbiiooppssyy aanndd
vviittrriiffiiccaattiioonn

26. CCoommppaarraattiivvee GGeennoommee
HHyybbrriiddiizzaattiioonn ((CCGGHH))
Test DNA Normal DNA
Normal Trisomy Monosomy
Kallioniemi et al. (1992), applied to single cells by Wells et al. (1999)

27. AArrrraayy CCGGHH
Test
DNA
Normal
DNA
2700 probes
Same band resolution as karyotype

28. aaCCGGHH aaddvvaannttaaggeess
• AAllll 2244 cchhrroommoossoommee ttyyppee ooff aanneeuuppllooiiddiieess ddeetteecctteedd
• RReessuullttss iinn 2244 hhoouurrss;; aalllloowwss ffoorr PPBB oorr ddaayy 33 bbiiooppssyy
• PPaarreennttaall DDNNAA nnoott rreeqquuiirreedd:: aadd hhoocc ddeecciissiioonnss ppoossssiibbllee
• UUsseedd iinn 1155,,000000 ppaattiieennttss wwiitthh mmeennttaall rreettaarrddaattiioonn

29. 46,XY

30. 47,XY+2

31. aaCCGGHH vvaalliiddaattiioonn:: nnoo rreessuullttss
EEmmbbrryyooss uunnddiiaaggnnoosseedd::
bbbbiiiiooooppppssssyyyy oooonnnn ddddaaaayyyy 33:: 2222%%%% ((((11116666////777722224444))))
bbiiooppssyy oonn ddaayy 5: 00%% ((00//6644))
GGuuttiieerrrreezz-MMaatteeoo eett aall.. ((iinn pprreessss))

32. aCGH validation: eerrrroorr rraattee
• VVaalliiddaattiioonn mmeetthhoodd 11:: ssiinnggllee cceellllss ffrroomm cceellll lliinneess aannaallyyzzeedd**
EErrrroorr rraattee iinn eeuuppllooiidd cceellll lliinneess:: 00//99
EErrrroorr rraattee iinn aanneeuuppllooiidd cceellll lliinneess:: 00//4422
• VVaalliiddaattiioonn mmeetthhoodd 22:: RReeaannaallyyssiiss ooff tthhee rreesstt ooff tthhee eemmbbrryyoo
bbyy FFIISSHH wwiitthh 1199 cchhrroommoossoommeess pprroobbeess****
EErrrroorr rraattee ffrroomm ddaayy 33 bbiiooppssiieess:: 11..88%% ((11//5566))
** MMaammaass eett aall ((ssuubbmmiitttteedd)),, **** GGuuttiieerrrreezz eett aall.. ((iinn pprreessss))

33. DDeetteeccttiioonn ooff aabbnnoorrmmaalliittiieess::
aaCCGGHH ddeetteecctteedd 5500%% mmoorree aabbnnoorrmmaalliittiieess tthhaann FFIISSHH-1122 aanndd 2200%%
mmoorree aabbnnoorrmmaall eemmbbrryyooss ((CCoollllss eett aall.. 22000099))
46,XY-10 +16
aaCCGGHH vvss FFIISSHH-1122
Detectable by FISH

34. Day 3 biopsy, ddaayy 55 ttrraannssffeerr
aanndd aarrrraayy CCGGHH
CCyycclleess ppeerrffoorrmmeedd:: 221199
MMaatteerrnnaall aaggee ((aavv..)) 3377..55
PPrreeggnnaannccyy RRaattee OOnnggooiinngg PPrreeggnnaannccyy RRaattee
PPPPeeeerrrr CCCCyyyycccclllleeee PPPPeeeerrrr EEEETTTT PPPPeeeerrrr CCCCyyyycccclllleeee PPPPeeeerrrr EEEETTTT
CCoonnttrrooll 3377%% 3377%% 3311%% 3311%%
PPGGDD 4466%% 6600%% 4422%% 5555%%
NNSS 00..000011 NNSS 00..000011
** EExxppeecctteedd ffrroomm eeaacchh cceenntteerr SSAARRTT ddaattaa,, ccoonnttrroolllleedd bbyy aaggee
DDaattaa ffrroomm 2244 cceenntteerrss.. MMuunnnnéé eett aall.. ((22001100)) EESSHHRREE,, aanndd uunnppuubblliisshheedd ddaattaa

35. array CGH on bbllaassttooccyysstt bbiiooppssiieess::
WWhhyy??
Advantages:
1) More DNA: More robust diagnosis
2) Eliminates some mosaic embryos
3) Reduces error rate
44)) RReedduucceedd iimmppaacctt ooff eemmbbrryyoo bbiiooppssyy
5) Less embryos to process
6) Facilitates single embryo transfer
7) Uterine environment optimized after thaw

36. CCGGHH oonn bbllaassttooccyysstt bbiiooppssiieess::
cclliinniiccaall rreessuullttss
CCyycclleess MMaatt.. PPrreevv.. eemmbbrryyooss iimmppllaanntt.. oonnggooiinngg
aaggee ffaaiilleedd rreeppllaacceedd ((++ ssaacc)) pprreegg..
ccyycclleess
CCGGHH :: 4455 3377..77 22..44 22..00 6677%% 7799%%
ccoonnttrrooll :: 111133 3377..11 11..22 22..77 2288%% 6600%%
pp==00..00000033
SScchhoooollccrraafftt eett aall.. ((iinn pprreessss))

37. CGH on blastocyst bbiiooppssiieess::
IImmppllaannttaattiioonn iiss iinnddeeppeennddeenntt ooff aaggee
90
80
70
60
50
40
implantation rate
per replaced
embryo
aneuploidy rate
30
20
10
0
30-34 35-38 39-42 43-45
cycles with all
embryos abnormal
Patients 43 who are eligible for blastocyst transfer have a
95% change of having normal embryos available for transfer

38. Results of aCGH in PB aanndd ddaayy 33 bbiiooppssiieess
ESHRE study: PB data
Average age 40
Cycles 42
Embryo replaced n/a
Reprogenetics: data day 3 biopsy
Average age 40
Cycles 107
Av. Embryos replaced 1.0
Implantation rate n/a
Pregnancy rate 19%
Error rate 11%
Implantation rate 31%
Pregancy rate 26%
Error rate 2% *
* Gutierrez-Mateo et al., Fertil Steril,
accepted

39. SNP and CNP arrays:
For diagnosis of aneuploidy

40. aCGH vs. SNP arrays: GGeennoommee ccoovveerraaggee
# of probe genome
probes size covered
aCGH 4,000 x 150,000 kb = 600.0 Mb (25%)
SNPs 300,000 x 50 kb = 1.5 Mb (0.1%)

41. SNP arrays: TTrreeffff ’’ tteeaamm
vvaalliiddaattiioonn
Comparison of implantation rates for those cases with mixed transfers:
• 33 transfers with a mix of SNP
array normal and abnormal
embryos
Embryo
delivers
Failed
Ongoing
development
PGD
• 17 ongoing / delivered
pregnancies
• 86 total embryos transferred:
- 42 normal
- 44 abnormal
normal 18 24
PGD
abnormal 0 44
P0.01
Scott, PCRS 2010 Slide adapted from R. Scott

42. SNP arrays: TTrreeffff ’’ tteeaamm
Blastocyst biopsy, Cryopreservation, SNP array, transfer in thawed cycle
• N=368
• Two centers: RMANJ, CCRM
• Age = 38.2 years
• Number of prior attempts = 2.4
• Blastocysts transferred = 1.6
•Pregnancy rates:
• clinical: 80%
• ongoing past 1st trimester: 76%
• sustained implantation rate: 60%
• rates equivalent at the two centers (differ by 1%)
Scott, PCRS 2010 Slide adapted from R. Scott

43. CONCLUSIONS

44. CCoonncclluussiioonnss:: cchhrroommoossoommee aabbnnoorrmmaalliittiieess
- Age and morphology are ppoooorr iinnddiiccaattoorrss ooff
aanneeuuppllooiiddyy
- LLeessss tthhaann 5500%% ooff ggoooodd mmoorrpphhoollooggyy ddaayy 33 eemmbbrryyooss
aanndd lleessss tthhaann 6600%% ooff bbllaassttooccyyssttss aarree nnoorrmmaall iinn
ppaattiieennttss 3355
- SSeelleeccttiinngg ffoorr eeuuppllooiidd eemmbbrryyooss sshhoouulldd iimmpprroovvee AARRTT
oouuttccoommee

45. CCoonncclluussiioonnss:: FFIISSHH ssttuuddiieess
with Studies improved results differ from tthhoossee tthhaatt sshhooww
nnoo iimmpprroovveemmeenntt iinn tthhaatt::
11)) RReedduuccee bbiiooppssyy ddaammaaggee ((11 cceellll,, eexxppeerriieennccee,, bbllaasstt??))
22)) LLooww eerrrroorr rraattee ((ffiixxaattiioonn,, NNRRRR,, 22 aannaallyyzzeerrss))
33)) AAnnaallyyzzee 1166,,1155,,2211,,2222 cchhrroommoossoommeess ++ C44 mmoorree
44)) EExxtteennssiivvee eexxppeerriieennccee
55)) AApppprroopprriiaattee ppooppuullaattiioonn ((C55 eemmbbrryyooss,, 3355 yy.. oolldd))

46. CCoonncclluussiioonnss:: aarrrraayy CCGGHH
- Blastocyst biopsy + CGH, SNP arrays ++ vviittrriiffiiccaattiioonn
sshhoowwss vveerryy hhiigghh iimmppllaannttaattiioonn rraatteess ((7722%%,, aavv.. AAggee 3388))..
- AArrrraayy CCGGHH aanndd ddaayy 55 bbiiooppssyy wwiillll pprroodduuccee ssaammee rreessuullttss
- AArrrraayy CCGGHH aanndd ddaayy 33 bbiiooppssyy iimmpprroovveess rreessuullttss wwhheenn
nnoorrmmaall eemmbbrryyooss aarree aavvaaiillaabbllee..
- AAddddiittiioonnaall vviittrriiffiiccaattiioonn sstteepp mmaayy ssttiillll bbee aaddvvaannttaaggeeoouuss

47. SSaannttiiaaggoo MMuunnnné,, PPhhDD,, DDiirreeccttoorr
JJaaccqquueess CCoohheenn,, PPhhDD,, DDiirreeccttoorr
PPeerree CCoollllss,, PPhh..DD
DDaaggaann WWeellllss,, PPhh..DD
GGeeoorrggee PPiieecczzeenniikk,, PPhh..DD
JJeessssiiccaa VVeeggaa,, MMSS
TTiimm SScchhiimmmmeell
SSaasshhaa SSaaddoowwyy
SSoopphhiiaa TToorrmmaassii
UUSSAA
SSppaaiinn
MMiirreeiiaa SSaannddaalliinnaass,, MMSS
CCaarrlleess GGiimméénneezz,, PPhhDD
CCééssaarr AArrjjoonnaa,, MMSS
AAnnaa JJiimméénneezz,, PPhhDD
EElleennaa GGaarrcciiaa,, MMSS
JJaappaann
TTeettssuuoo OOttaannii,, MMDD
MMuurriieell RRoocchhee
MMiihhoo MMiizzuuiikkee
UUKK
CCrriissttiinnaa GGuuttiiéérrrreezz,, PPhh..DD
JJoorrggee SSaanncchheezz,, PPhhDD
JJoohhnn ZZhheenngg,, MMDD
TToommaass EEssccuuddeerroo,, MMSS
KKeellllyy KKeetttteerrssoonn,, MMSS
JJiillll FFiisscchheerr,, MMSS
GGaarryy HHaarrttoonn,, MMSS
N-nneekkaa GGooooddaallll
RReennaattaa PPrraatteess
PPiieeddaadd GGaarrzzóónn
LLaauurriiee FFeerrrraarraa
BBeekkkkaa SSeelllloonn-WWrriigghhtt
MMaarriiaa FFeellddhhaauuss
mmuunnnnee@@rreepprrooggeenneettiiccss..ccoomm
wwwwww..rreepprrooggeenneettiiccss..ccoomm
DDaaggaann WWeellllss,, PPhhDD
EEllppiiddaa FFrraaggoouullii,, PPhhDD
SSaammeerr AAllffaarraawwaattii,, MMSS
MMiicchhaalliiss KKoonnssttaannttiinniiddiiss
SSoouutthh AAmmeerriiccaa
PPaauull LLooppeezz
LLuuiiss AAllbbeerrttoo GGuuzzmmaann
GGeerrmmaannyy
KKaarrsstteenn HHeelldd,, MMDD