CT
Uploaded byChristoforos Tzermias
758 views

LASER για Μελαγχρωματικές Βλάβες & Δερματοστιξίες (Τατουάζ)

Παρουσίαση στο Πανελλήνιο Συνέδριο Δερματολογίας και Αφροδισιολογίας (Νοεμ. 2016)

Embed presentation

Μελαγχρωματικές Βλάβες & Δερματοστιξίες: Αντιμετώπιση με LASER 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Δερματολογίας και Αφροδισιολογίας Νοέμβριος 2016 Χριστόφορος Τζερμιάς Δερματολόγος Aφροδισιολόγος
Επιλεκτική Φωτοθερμόλυση • H θεραπεία των υπερμελαγχρωματικών βλαβών και των δερματοστιξιών (τατουάζ) με LASER βασίζεται στην εφαρμογή της θεωρίας της επιλεκτικής φωτοθερμόλυσης. • Επιλεκτική εξάλειψη του στόχου μέσω επιλεκτικής απορρόφησης της ενέργειας από το αντίστοιχο χρωμοφόρο - στόχο χωρίς τραυματισμό των παρακείμενων ιστών. • H επιλεκτική εξάλειψη επιτυγχάνεται μέσω της επιλογής του κατάλληλου μήκους κύματος που απορροφάται από το στόχο σε όσο το δυνατόν μικρότερης διάρκειας παλμό,με την πρέπουσα διάμετρο δέσμης και την κατάλληλη ενεργειακή πυκνότητα. Anderson RR, Parish JA. Selective Photothermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983;220:524-27.
LASER & Μελαγχρωματικές Βλάβες Για τη επιτυχία της θεραπείας με LASER απαραίτητη είναι η τήρηση των επιπέδων των αναγκαίων και ικανών παραμέτρων για τον εκάστοτε στόχο: • Μήκος κύματος (nm) • Διάρκεια παλμού (msec - nsec) • Διάμετρος δέσμης (mm) • Ενεργειακή πυκνότητα (J/cm2 )
Μήκος κύματος • Η μελανίνη απορροφά σε ένα ευρύ φάσμα μήκους κύματος φωτός που κυμαίνεται από 300 έως περίπου 1200 nm. • Η μέγιστη απορρόφηση από την μελανίνη είναι σε χαμηλά μήκη κύματος, όπου όμως έχουμε μεγάλη απορρόφηση και από την αιμοσφαιρίνη και λιγότερο από το νερό. • Όσο αυξάνεται το μήκος κύματος, αυξάνεται και το βάθος διείσδυσης του laser. Patil, U.A. & Dhami, L.D. Overview of lasers Indian J Plast Surg. 2008 Oct; 41(Suppl): S101–S113.
Μήκος κύματος • Επομένως, η επιλογή του κατάλληλου μήκους κύματος για κάθε βλάβη θα εξαρτηθεί από: 1)τη μέγιστη απορρόφηση από το χρωμοφόρο-στόχος 2)το βάθος εντόπισης της βλάβης 3)την ύπαρξη άλλων χρωμοφόρων 4)τον τύπο του δέρματος 5) την κατανομή χρωστικής ( ενδοκυττάρια ή εξωκυττάρια)
LASER & Μελαγχρωματικές Βλάβες • Μήκος κύματος (nm) • Διάρκεια παλμού (msec - nsec) • Διάμετρος δέσμης (mm) • Ενεργειακή πυκνότητα (J/cm2 )
TRT & Διάρκεια παλμού • Η διάρκεια παλμού πρέπει να είναι μικρότερη του χρόνου θερμικής ανάπαυλας (Thermal Relaxation Time, TRT) του στόχου, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη του παρακείμενου ιστού. • Ο TRT είναι ο χρόνος που χρειάζεται το χρωμοφόρο-στόχος για να μειώσει κατά 63% τη μέγιστη θερμοκρασία του. • Ο TRT είναι ανάλογος του μεγέθους της διαμέτρου του χρωμοφόρου – στόχου. • Το μελανόσωμα έχει μέγεθος 0.5-1 nm και ο TRT του είναι περίπου 0.5-1μsec. • Το μέγεθος των κοκκίων της χρωστικής των tattoo ποικίλει από 0.5-5 nm και ο TRT τους είναι περίπου 10 μsec.
LASER & Μελαγχρωματικές Βλάβες • Μήκος κύματος (nm) • Διάρκεια παλμού (msec - nsec) • Διάμετρος δέσμης (mm) • Ενεργειακή πυκνότητα (J/cm2 )
Διάμετρος δέσμης • Όσο το δυνατόν μεγαλύτερη διάμετρο δέσμης για επίτευξη βαθύτερης διείσδυσης. • Είναι προτιμότερη η χρήση μεγαλύτερης διαμέτρου δέσμης με αυξημένη ενέργεια για την προστασία της στιβάδας της επιδερμίδας.
LASER & Μελαγχρωματικές Βλάβες • Μήκος κύματος (nm) • Διάρκεια παλμού (ms - ns) • Διάμετρος δέσμης (mm) • Ενεργειακή πυκνότητα (J/cm2 )
Ενεργειακή πυκνότητα • Ικανοποιητική ενεργειακή πυκνότητα της δέσμης ώστε να προκληθεί μη αναστρέψιμη καταστροφή στο στόχο. • ΠΡΟΣΟΧΗ! Στις ανεπιθύμητες ενέργειες!
ΣΥΝΟΨΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Κατάλληλο μήκος κύματος δέσμης που να απορροφάται πολύ περισσότερο από το χρωμοφόρο-στόχο σε σύγκριση με τους παρακείμενους ιστούς και να διεισδύει σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερο βάθος. 2. Διάρκεια παλμού μικρότερη του TRT, ο οποίος είναι ανάλογος του μεγέθους της διαμέτρου του χρωμοφόρου-στόχου. 3. Όσο το δυνατόν μεγαλύτερη διάμετρο δέσμης για επίτευξη βαθύτερης διείσδυσης. 4. Ικανοποιητική ενεργειακή πυκνότητα της δέσμης ώστε να προκληθεί μη αναστρέψιμη καταστροφή στο στόχο. Οι διαφοροποιήσεις ως προς κάθε μία από τις 4 παραμέτρους οδηγούν σε ελεγχόμενη θερμική βλάβη του στόχου και μεταβολή του βάθους διείσδυσης.
Πλεονεκτήματα θεραπείας με LASER • Μεγαλύτερη ακρίβεια(επιλεκτική δράση) • Υψηλότερη αποτελεσματικότητα • Αποφυγή ουλών Αντενδείξεις: • Υποψία δυσπλασίας • Κακοήθεια !
Τύποι συστημάτων LASER κατάλληλοι για μελαγχρωματικές βλάβες και δερματοστιξίες • Q-Switched LASER • Picosecond LASER
Quality - Switched LASER • 1980s: Πρώτη εφαρμογή των Q-Switched LASER. • Gold Standard για την εξάλειψη των υπερμελαγχρωματικών βλαβών και δερματοστιξιών. • Παλμοί διάρκειας νανοδευτερολέπτων (nsec): πολύ μικρότερος από τον TRT μελανοσωμάτων και κοκκίων χρωστικής. • Υψηλή ενέργεια • Η έκθεση στο Q-Switched LASER προκαλεί τον επιλεκτικό κατακερματισμό των κυττάρων που περιέχουν χρωστική ουσία χωρίς να επηρεάζονται οι γύρω ιστοί. Kent KM, Graber EM (2012) Laser tattoo removal: a review. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al] 38: 1–13.
Τύποι Q-Switched LASER • Q-Switched LASER Ρουβιδίου - 694 nm (20-50 ns) • Q-Switched LASER Αλεξανδρίτη - 755 nm (50-100 ns) • Q-Switched Nd:YAG - 1064 nm (5-10 ns) • Q-Switched Nd:YAG Διπλής Συχν.-1064 και 532 nm (5- 10 ns) • Καταληκτικό σημείο θεραπείας( endpoint): Τα Q-Switched LASER προκαλούν άμεσα λεύκανση.
Quality - Switched LASER • Η διάρκεια παλμών στο εύρος των nsec των Q-Switched LASER επιτρέπει τη μέγιστη δυνατή καταστροφή των μελανοσωμάτων και των κοκκίων χρωστικής των tattoo, τα οποία χαρακτηρίζονται από σύντομο χρόνο θερμικής ανάπαυλας λόγω του μικρού τους μεγέθους, χωρίς παράπλευρες απώλειες. ΘΥΜΗΘΕΙΤΕ! Ο TRT της μελανίνης και των κοκκίων χρωστικής είναι στο εύρος των μsec!
Picosecond Laser Ακόμα μικρότερη διάρκεια παλμού στο εύρος των picosecond (psec). • Οι μικρότερες πυκνότητες ροής που παράγουν τα picosecond LASER μειώνουν τόσο τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών όσο και τον αριθμό των απαιτούμενων θεραπευτικών συνεδριών. • Φωτομηχανικές/φωτοακουστικές επιδράσεις με αποτέλεσμα την καταστροφή μεγαλύτερης ποσότητας χρώσης σε σχέση με τη φωτοθερμική επίδραση των LASER με μεγαλύτερο εύρος παλμού.
ΜΕΓΕΘΗ • Pico LASER pulse:750psec • Q-Switched Nd:Yag: 5nsec=5.000psec Περίπου 7 φορές μεγαλύτερης διάρκειας παλμός • Q-Switched Alex: 50nsec=50.000psec Περίπου 70 φορές μεγαλύτερης διάρκειας παλμός
Πλεονεκτήματα Picosecond LASER Με τα Picosecond LASER επιτυγχάνονται τα εξής: 1. Μείωση αριθμού συνεδριών 2. Ελαχιστοποίηση κινδύνου ουλών 3. Μείωση κινδύνου υπομελάγχρωσης
Θεραπευτική προσέγγιση: Επιλογή του κατάλληλου LASER Η θεραπευτική προσέγγιση των καλοηθών μελαγχρωματικών βλαβών και των δερματοστιξιών εξαρτάται από: 1.Φύση χρωστικής: μελανίνη ή χρωστική τατουάζ 2.Εντόπιση χρωστικής: επιδερμίδα - χόριο – μικτή 3.Κατανομή χρωστικής:ενδοκυττάρια-εξωκυττάρια 4.Τύπος δέρματος
Κλινικά Καταληκτικά Σημεία (Endpoints) Wanner, M. et al Immediate skin responses to laser and light treatments Therapeutic endpoints: How to obtain efficacy. J AM ACAD DERMATOL MAY 2016  Οι άμεσες ή πρώιμες αντιδράσεις του ιστού που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με LASER.  Καθοδήγηση για επίτευξη ασφαλούς και αποτελεσματικής θεραπείας.  Αξιόπιστος δείκτης της ανταπόκρισης στη θεραπεία.  Διαφορετικά καταληκτικά σημεία συσχετίζονται με διαφορετικούς υποκείμενους μηχανισμούς.  Κάποια, αλλά όχι όλα τα LASER επιτυγχάνουν συγκεκριμένα θεραπευτικά καταληκτικά σημεία.
Κλινικά Καταληκτικά Σημεία Μελαγχρωματικές Βλάβες Wanner, M. et al Immediate skin responses to laser and light treatments Therapeutic endpoints: How to obtain efficacy. J AM ACAD DERMATOL MAY 2016  Το καταληκτικό σημείο εξαρτάται από τη διάρκεια παλμού του LASER ή της πηγής φωτός.  Τα Q-Switched LASER προκαλούν άμεσα λεύκανση.  Τα LASER μακράς διάρκειας παλμού(long pulsed) και οι πηγές φωτός προκαλούν ήπια υπερμελάγχρωση, η οποία εμφανίζεται μετά από αρκετά λεπτά.
Θεραπευτική προσέγγιση ΘΥΜΗΘΕΙΤΕ! Ο κατακερματισμός των στοιχείων (μελανίνης ή χρωστικών τατουάζ) είναι γραμμικά ανάλογος με την ένταση ροής(Fluence) και αντιστρόφως ανάλογος με το εύρος παλμού(Pulse Duration).
Μελαγχρωματικές Βλάβες  Διαταραχές της μελάγχρωσης του δέρματος.  Με/Χωρίς αλλοιώσεις των μελανοκυττάρων  Η μελανίνη αποθηκεύεται στα μελανοσώματα εντός των μελανοκυττάρων ή των κερατινοκυττάρων.  Τα μελανοσώματα είναι ο στόχος των θεραπειών με LASER.
Μελαγχρωματικές Βλάβες • Όσο το μήκος κύματος, τόσο η απορροφητική ικανότητα της μελανίνης. • Επιφανειακές στιβάδες: μήκη κύματος με χαμηλές ενέργειες. • Εν τω βάθει στιβάδες: μήκη κύματος με υψηλότερες ενέργειες. μικρά μεγαλύτερα
Μελαγχρωματικές Βλάβες • TRT μελανοσωμάτων: 0,5-1 μsec • Τα Q-Switched LASER και τα Pico LASER με διάρκεια παλμού στο εύρος των nsec και των μsec αντιστοίχως, είναι τα μόνα με ένδειξη για τη θεραπεία μελαχρωματικών βλαβών. • Δεν ενδείκνυται η χρήση LASER με διάρκεια παλμού στο εύρος των msec (long pulsed).
Ταξινόμηση • Επιδερμιδικές • Μεικτές • Χοριακές
Επιδερμιδικές υπερμελαγχρωματικές βλάβες 1. Φακίδες 2. Κηλίδες 3. Σμηγματορροϊκές υπερκερατώσεις 4. Κηλίδες cafe-au-lait Συχνά ενοχλητικές αισθητικά για τον ασθενή. Χρησιμοποιούμε μικρά μήκη κύματος μεταξύ 510-755nm.
ΦΑΚΙΔΕΣ • Εμφανίζονται στην παιδική ηλικία κυρίως στο πρόσωπο. • Εντείνονται μετά από έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία. • Είναι συχνότερες σε παιδιά με κόκκινο χρώμα τριχών. • Αυξημένη δραστηριότητα μελανοσωμάτων και μεγάλα μελανοκύτταρα. • Η μελανίνη βρίσκεται στη βασική στοιβάδα. • Θεραπεία εκλογής: Q-Switched LASER, 755nm ή 532nm.
ΚΗΛΙΔΕΣ • Απλές(lentigo simplex):μεγαλύτερες βλάβες της παιδικής ηλικίας κυρίως στον κορμό • Ηλιακές ή Γεροντικές(solar lentigo):συχνές στους ενήλικες στις εκτεθειμένες στον ήλιο περιοχές (πρόσωπο, μπούστο, χέρια, πλάτη). • Η εντόπιση της μελανίνης είναι στη βασική στοιβάδα της επιδερμίδας. • Δεν πρέπει να συγχέονται με τις πανάδες, και παρά το όνομά τους - γεροντικές κηλίδες (age spots ή κηλίδες ήλιου) - μπορεί ν’ αρχίσουν να εμφανίζονται από νεότερη ηλικία. • Οφείλονται σε κληρονομική προδιάθεση, και στη χρόνια -χωρίς προστασία- έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία. • Με την πάροδο του χρόνου συνήθως αυξάνονται σε μέγεθος αλλά και σε αριθμό, και επιδεινώνονται από τον ήλιο. • Παρουσιάζουν την καλύτερη ανταπόκριση στα LASER.
ΣΜΗΓΜΑΤΟΡΡΟΙΚΕΣ ΥΠΕΡΚΕΡΑΤΩΣΕΙΣ • καλοήθεις βλάβες ενηλίκων • μελανίνη στα κερατινοκύτταρα • όσο μειώνεται η χρωστική τους και αυξάνεται το υπερκερατωσικό τους στοιχείο τόσο μειώνεται η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με Q-Switched LASER, ενώ ενδείκνυται η θεραπεία με αποφλοιωτικά LASER (CO2,Erbium).
ΚΗΛΙΔΕΣ CAFE-AU-LAIT • Υπερμελαγχρωματικές επίπεδες βλάβες μεγαλύτερες των 5 mm. • Προσοχή! Να μην μας διαφύγει η διάγνωση της Νευροϊνωμάτωσης Τύπου 1! !
ΚΗΛΙΔΕΣ CAFE-AU-LAIT Νευροϊνωμάτωση Τύπου 1 • Kριτήρια πάνω στα οποία βασίζεται η διάγνωση της νόσου • 1. Έξι ή περισσότερες καφεγαλακτόχροες κηλίδες (cafe au lait) με διάμετρο άνω των 5 mm προ της ήβης και άνω των 15 mm μετά την ήβη. • 2. Δύο ή περισσότερα νευρινώματα οποιουδήποτε τύπου ή ένα πλεγματοειδές (plexiform). • 3. Φακίδες στις μασχαλιαίες ή βουβωνικές χώρες (σημείο του Rowe). • 4. Όγκος της οπτικής οδού. • 5. Δύο ή περισσότερα οζίδια του Lisch (αμαρτώματα της ίριδας). • 6. Oστική βλάβη, όπως δυσπλασία της πτέρυγας του σφηνοειδούς ή λέπτυνση του φλοιού των μακρών οστών (με ή χωρίς ψευδάρθρωση). • 7. Πρώτου βαθμού συγγενής με νευρινωμάτωση τύπου 1.
LASER συνεχούς κύματος • Argon LASER (418 και 514 nm) • Κrypton LASER (521nm) • Co2 LASER (10600 nm) • Για επιφανειακές βλάβες-κυρίως σμηγμ.υπερκερατώσεις και θηλώματα. • Συνεχής εκπομπή ενέργειας: κίνδυνος παρενεργειών
Παλμικό laser χρωστικής • Pulsed Dye Laser • 510nm • 300 nsec • Ιδιαίτερα αποτελεσματικό για κηλίδες • Απορρόφηση ενέργειας και από αιμοσφαιρίνη • 50% ασθενών: πορφύρα μετά τη θεραπεία • Κίνδυνος μεταφλεγμονώδους υπερμελάγχρωσης!
Quality-Switched LASER 1. Q-Switched Ruby LASER • 694nm • 25-40 nsec • Άριστη απορρόφηση από μελανίνη. • Δεν απορροφάται καθόλου από αιμοσφαιρίνη. • Διεισδύει σε βάθος 1mm. • Κίνδυνος υποχρωμίας! 2. Q-Switched Alexandrite • 755nm • 50-100nsec • Βαθύτερη διείσδυση αλλά μικρότερος κίνδυνος υποχρωμίας λόγω μεγαλύτερης διάρκειας παλμού.
Quality-Switched Laser 3. Q-Switched Nd:Yag : • 1064 και 532 nm • 5-10 nsec • Η μελανίνη απορροφά πολύ καλά στα 532 nm. • To 1064 nm δεν απορροφάται πολύ καλά από τη μελανίνη αλλά διεισδύει βαθύτερα και χρησιμοποιείται για τα πιο σκουρόχρωμα δέρματα.
Χοριακές & Μεικτές υπερμελαγχρωματικές βλάβες  Σπίλος του Becker  Συγγενείς και επίκτητοι μελανοκυτταρικοί σπίλοι  Σπίλος του Ota  Mεταφλεγμονώδης υπερμελάγχρωση  Μέλασμα(χοριακό ή μεικτό)
Σπίλος του Becker • Εμφανίζεται στην παιδική ή εφηβική ηλικία. • 2-40 εκατοστά • Υπερμελάγχρωση βασικής στοιβάδας. • Πάχυνση του χορίου. • Υπερτροφία σμηγματογόνων αδένων και λείων μυϊκών ινών. • Θεωρείται οργανοειδές αμάρτωμα. • Δύσκολη η αντιμετώπιση του με LASER.  Συνδυασμός Q-Switched LASER και LASER μακρού παλμού κύματος(long pulsed) για μείωση της υπερμελάγχρωσης και της τριχοφυΐας.
Μελαγχρωματικοί σπίλοι Προσοχή! • Κίνδυνος παραμονής υπολειπόμενων σπιλοκυττάρων. • Πιθανότητα υποτροπής με τη μορφή ψευδομελανώματος GUIDELINES OF GERMAN DERMATOLOGY SOCIETY: “The only indication for LASER treatment of melanocytic lesion is Ota Naevus.” !
Σπίλος του Ota • Εκετεταμένη μονόπλευρη, διάστικτη μπλε ή γκρι κηλίδα κατά μήκος του 1ου και 2ου κλάδου του τρίδυμου νεύρου. ( Ιαπωνία:1-2% του πληθυσμού) • Συχνά προσβάλλεται ο οφθαλμός. • Συχνότερο στις γυναίκες από τους άνδρες. • Αμφοτερόπλευρη εντόπιση(σπάνια): σπίλος του Hori. • Διαφορετική εντόπιση( ώμος, στήθος): σπίλος του Ito. • Μελανοκύτταρα που δεν ολοκλήρωσαν τη μετανάστευσή τους στην επιδερμίδα. • Επιμηκισμένα δενδριτικά μελανοκύτταρα σε ανώτερο χόριο + υπερμελάγχρωση των κυττάρων της βασικής στιβάδας.
Σπίλος του Ota Q-Switched Nd:YAG Laser Q-Switched Alexandrite  6-10 συνεδρίες  Μεσοδιαστήματα 4 μηνών  Πολύ καλή ανταπόκριση σε >75%
Σπίλος του Ota Παράγοντες που επηρεάζουν θετικά τη θεραπεία: 1. Νεαρή ηλικία 2. Μικρό πάχος βλάβης (<1mm) 3. Καφεοειδείς>κυανοπράσινες 4. Μεγάλα διαστήματα μεσοθεραπείας, καθώς ευνοείται η απομάκρυνση μελανοκυττάρων από μακροφάγα.
Μέλασμα  Επίκτητη εμφάνιση λόγω γενετικών και ορμονικών παραγόντων, επίδρασης της ηλιακής ακτινοβολίας και γενετικής προδιάθεσης.  Αυξημένος αριθμός μελανοκυττάρων, αυξημένος αριθμός μελανοσωμάτων στα κερατινοκύτταρα της βασικής στιβάδας.  Σε κάποιες περιπτώσεις:αύξηση της μελανίνης στα μακροφάγα του χορίου.  Αρνητικά δεδομένα ως προς την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της θεραπείας με Q-Switched και κλασματικά Laser.  Διαφορετική ανταπόκριση επιδερμικού, χοριακού και μικτού τύπου μελάσματος.  Προσοχή στον τύπο δέρματος!  Κατάλληλη θεραπεία συντήρησης για αποφυγή υποτροπής. Arora P, Sarkar R, Garg VK ,Arya L. Lasers for Treatment of Melasma and Post-Inflammatory Hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg 2012 5:93– 103.
Θεραπεία υπερμελάγχρωσης Για την επίτευξη του στόχου πρέπει:  Να περιοριστεί η προκαλούμενη από τη μελανίνη υπερμελάγχρωση.  Να προστατεύεται το δέρμα από περαιτέρω τραυματισμό λόγω ηλιακής ακτινοβολίας.  Να αποφευχθεί περαιτέρω μεταφλεγμονώδης υπερμελάγχρωση.  Να μειωθεί το οίδημα και το ερύθημα.  Να διατηρείται η ακεραιότητα των γύρω φυσιολογικών ιστών.
Θεραπεία υπερμελάγχρωσης ΓΕΝΙΚΑ: ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΔΥΣΚΟΛΗ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΜΕΛΑΣΜΑΤΟΣ ΜΕ LASER! ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ!!
Υπομελαγχρωματικές βλάβες Λεύκη British guidelines • Αντιμετώπιση της τμηματικής λεύκης ή της περιορισμένης μη τμηματικής (που αφορά λιγότερο από 2%-3% της επιφάνειας του σώματος): 1. Θεραπεία πρώτης γραμμής είναι η αποφυγή παραγόντων που μπορούν να θέσουν σε λειτουργία τους μηχανισμούς που μπορούν να αναπτύξουν τη λεύκη και η χρήση τοπικών παραγόντων όπως τα κορτικοστεροειδή ή οι αναστολείς καλσινευρίνης. 2. Θεραπεία δεύτερης γραμμής θα μπορούσε να είναι η εντοπισμένη στενού φάσματος υπεριώδης ακτινοβολία Β (NB-UVB 311nm), κατά προτίμηση με excimer μονοχρωματική λάμπα ή LASER. 3. Θεραπεία τρίτης γραμμής σε ασθενείς με αισθητικά μη ικανοποιητική επαναμελάγχρωση σε εμφανείς περιοχές μετά από θεραπεία πρώτης ή δεύτερης γραμμής, είναι οι χειρουργικές τεχνικές.
Υπομελαγχρωματικές βλάβες Λεύκη British guidelines • Αντιμετώπιση της μη τμηματικής λεύκης: 1. Θεραπεία πρώτης γραμμής είναι η αποφυγή παραγόντων που μπορούν να θέσουν σε λειτουργία τους μηχανισμούς που μπορούν να αναπτύξουν τη λεύκη ή επιβαρυντικών παραγόντων και η σταθεροποίηση του ασθενούς με θεραπεία NB-UVB για 3 μήνες τουλάχιστον. Οι ασθενείς που ανταποκρίνονται σε NB-UVB θα πρέπει να συνεχίσουν τη θεραπεία για 9 μήνες ή περισσότερο. Μία επιπλέον θεώρηση είναι ο συνδυασμός τοπικής θεραπείας UVB με συστηματικές ή τοπικές θεραπείες. 2. Θεραπεία δεύτερης γραμμής για ασθενείς με γρήγορα εξελισσόμενη νόσο ή έλλειψη σταθεροποίησης με NB-UVB, είναι τα συστηματικά κορτικοστεροειδή, minipulse θεραπεία για 3-4 μήνες, ή ανοσοκατασταλτικά. 3. Θεραπεία τρίτης γραμμής είναι η μεταμόσχευση περιοχών που δεν ανταποκρίνονται σε προηγούμενη θεραπεία, ιδιαίτερα αυτών των περιοχών που είναι σημαντικές αισθητικά. Το φαινόμενο Koebner ή η ανάπτυξη λεύκης εκ νέου σε μία περιοχή του δέρματος που δεν είχε επηρεαστεί πριν, σε δέρμα με τραυματισμό, μπορεί να μειώσει την αντοχή του μοσχεύματος. Τα μοσχεύματα δεν ενδείκνυνται στη ράχη των χεριών και σε παρόμοιες περιοχές. 4. Θεραπεία τέταρτης γραμμής για εκτεταμένη λεύκη (καλύπτει πάνω από 50% της επιφάνειας του σώματος), που ανθίσταται στη θεραπεία, ή είναι ορατά εμφανής, είναι ο αποχρωματισμός χρησιμοποιώντας hydroquinone monobenzyl ether ή 4-methoxyphenol σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με Q-Switched Ruby LASER.
Υπομελαγχρωματικές βλάβες Λεύκη 1. Nb-UVB ακτινοβολία (καμπίνες ή πλάκες) 2. 308 nm Excimer light Laser για εστιακές βλάβες  ΓΕΝΙΚΑ:H υπεριώδης ακτινοβολία ενεργοποιεί τα μελανοκύτταρα να παράγουν μελανίνη.  Το Excimer Light ή Laser είναι η θεραπεία πρώτης εκλογής.  Έχει τη μέγιστη αποτελεσματικότητα στο να προάγει την απόπτωση των Τ-κυττάρων και την ενεργοποίηση των μελανοκυττάρων.  Λιγότερο ερύθημα  Ταχύτερη ανάρρωση  Η νόσος παραμένει σε ύφεση για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα σύμφωνα με μελέτες.
Λεύκη • Συνδυαστικές θεραπείες:  308-nm excimer LASER ή καμπίνα ΤLO1, τοπική εφαρμογή τακρόλιμους ή πιμεκρόλιμους και συστηματική χορήγηση κορτικοστεροϊδών για σύντομο διάστημα  308-nm excimer LASER ή καμπίνα TLO1 και τοπική εφαρμογή αναστολέων της καλσινευρίνης  PIGMERISE : φυσικό προϊόν που παραλαμβάνεται από τον καρπό του μαύρου πιπεριού (Piper nigrum L.) και ενισχύει τη μελανογένεση και τον πολλαπλασιασμό των μελανοκυττάρων. Πολύ καλά αποτελέσματα σε συνδυασμό με φωτοθεραπεία.  LATANOPROST+ nb-UVB: μελέτες με ενθαρρυντικά αποτελέσματα-κυρίως για περιοφθαλμική περιοχή. • Taieb, Alomar, Bohm, et al.) Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus. British Journal Of Dermatology 2013 168(1). p.5-19 • Bae JM, et al. Combination therapy with 308-nm excimer laser, topical tacrolimus, and short-term systemic corticosteroids for segmental vitiligo: A retrospective study of 159 patients. J Am Acad Dermatol 2015;73(1):76-82. • Alhowaish AK, et al. Effectiveness of a 308-nm excimer laser in treatment of vitiligo: a review. Lasers Med Sci. 2012;28(3):1035-41. • Faas L, Venkatasamy R, Hider RC, Young AR, Soumyanath A. In vivo evaluation of piperine and synthetic analogues as potential treatments for vitiligo using a sparsely pigmented mouse model. Br J Dermatol. 2008 May;158(5):941-50. • G. Menchini, C. Comacchi. Testing a piperine cream with and without ultraviolet B phototherapy in 75 patients aected by bilateral vitiligo, GISVItalian Group for the Study and Treatment of Vitiligo, 2009. • The effect of latanoprost on vitiligo: a preliminary comparative study • Authors Tag S. Anbar MD,,Tarek S. El-Ammawi MD,,Amal T. Abdel-Rahman MD,,Michel R. Hanna MSc
Δερματοστιξία (Τατουάζ)  Η αφαίρεση των τατουάζ με LASER λειτουργεί μέσω εστίασης της ενέργειας του LASER ώστε να επιτευχθεί διάσπαση της χρωστικής ουσίας του τατουάζ.  Το μέγεθος των σωματιδίων των χρωστικών κυμαίνεται μεταξύ nano- and micrometer.  O ΤRT κυμαίνεται στο εύρος των microsecond (μsec).  Η ενισχυμένη δέσμη των LASER απορροφάται εκλεκτικά από τα χρωμοφόρα σωματίδια του τατουάζ, τα οποία θρυμματίζονται σε μικροσκοπικά κομμάτια, και στη συνέχεια απομακρύνονται από το σώμα μέσω της λεμφικής οδού(φαγοκυτταρώνονται από τα μακροφάγα).
Χρώμα & Τύπος Τατουάζ • Για την εξάλειψη διαφορετικών χρωμάτων απαιτείται η χρήση διαφορετικών μηκών κύματος δηλ. διαφορετικών τύπων LASER. • Τύποι τατουάζ: διακοσμητικά (επαγγελματικά ή ερασιτεχνικά), αισθητικά (ημιμόνιμο μακιγιάζ), τραυματικά και ιατρικά • Άλλες διακρίσεις: Παλαιά (> 5 έτη) - Πρόσφατα Μονοχρωματικά - Πολυχρωματικά
Δερματοστιξία (Τατουάζ) • Συνήθως τα παλαιά τατουάζ χρειάζονται λιγότερες συνεδρίες (περίπου 6), ενώ τα πρόσφατα απαιτούν περισσότερες συνεδρίες (8-12) με μεγαλύτερα μεσοδιαστήματα. • Τα πολύχρωμα τατουάζ μπορεί να χρειαστούν συνδυασμό διαφορετικών μηκών κύματος για την πλήρη αντιμετώπισή τους. • Ποτέ δεν μπορούμε να ξέρουμε ακριβώς το μέγεθος των σωματιδίων, τις φυσικές και χημικές τους ιδιότητες, την ποσότητα ή το βάθος στο οποίο εισήχθη η χρωστική.
Δερματοστιξία (Τατουάζ) Πίνακας Τύποι Τατουάζ Τύπος Χρωστικής Συγκέντ ρωση χρωστικ ής Βάθος χρωστικής Επαγγελ- ματικό Οργανομεταλ- λικές Πυκνή Βαθιά Ερασιτεχνι- κό Ινδική Μελάνη Αραιή Ποικίλη Αισθητικό Οξείδια μετάλλων Αραιή Επιφανεια- κή Τραυματι- κό Άνθρακας Μέταλλα Ποικίλη Ποικίλη Ιατρικό Ινδική Μελάνη Αραιή Επιφανεια- κή
Δερματοστιξία (Τατουάζ) Οι καλύτερες επιλογές LASER, ανάλογα με το χρώμα του ΤΑΤΤΟΟ :  Κόκκινο , Καφε-κόκκινο, Καφέ Σκούρο, Πορτοκαλί                         Nd : YAG 532 nm , PDL 510   Μπλε, Μαύρο : Alexandrite 755 nm ή Nd:Yag 1064nm    Μωβ, Βιολετί : Ruby 694 nm  Πράσινο : Alexandrite 755 nm     Κίτρινο • Είναι συνήθως χρωστική αποτελούμενη από πάρα πολύ  μικρά σωματίδια. • Δύσκολη η αντιμετώπιση (450-480 nm )-δεν υπάρχει  LASER. 
Κοσμητική δερματοστιξία στα φρύδια (τατουάζ φρυδιών) • Κίνδυνος αλλαγής χρώματος μετά από την εφαρμογή LASER ( π.χ. το Fe2O3που ενδεχομένως περιέχεται, ανάγεται σε FeO2 που είναι σκούρο- κόκκινο/πράσινο ή το TiO2 oξειδώνεται σε TiO3 που είναι μπλε-βιολετί) • Η καλύτερη αντιμετώπιση συνίσταται στο να κάνει ο ενδιαφερόμενος ένα μικρό tattoo σε κρυφή περιοχή(π.χ. μασχάλη) στο ίδιο μέρος που έκανε το tattoo και με την ίδια χρωστική. • ΕΝΑ ΜΗΝΑ αργότερα, κάνουμε test στην μασχάλη. • ΕΑΝ ΓΙΝΕΙ ΣΚΟΥΡΟ, ΔΕΝ συνεχίζουμε την εφαρμογή LASER!
Κοσμητική δερματοστιξία στα χείλη • Σύνηθες κόκκινο τατουάζ-περίγραμμα. • Σε περίπτωση αφαίρεσης αυτού του τύπου τατουάζ  απαιτείται ΠΡΟΣΟΧΗ! ΒΗΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ: A. Ξεκινάμε πρώτα με TESTσε μια μικρή περιοχή με      Q-Switched Nd-YAG 532nm. B. Εάν αλλάξει το χρώμα προς το ΜΠΛΕ-ΠΡΑΣΙΝΟ,   ΤΟΤΕ ΑΛΛΑΖΟΥΜΕ μήκος κύματος LASER, και  εφαρμόζουμε   Q-Switched Nd:YAG 1064nm.  
Νέα δεδομένα Picolaser • Εξαιρετικά μικρή διάρκεια παλμού στο εύρος των picoseconds. • Η δράση του δεν περιορίζεται μόνο σε φωτοθερμικές αντιδράσεις • Προκαλεί και φωτομηχανικά φαινόμενα τα οποία θρυμματίζουν τις χρωστικές σε μικροσκοπικά σωματίδια • Αυτά μπορούν εύκολα να απομακρυνθούν με τη λεμφική οδό
Πλεονεκτήματα Picosecond LASER Με τα Picosecond LASER επιτυγχάνονται  τα εξής: 1. Μείωση αριθμού συνεδριών  (4-6  συνεδρίες  σε αντίθεση με 8-12  συνεδρίες με Q-Switched LASER) 2. Ελαχιστοποίηση κινδύνου ουλών 3. Μείωση κινδύνου υπομελάγχρωσης
Συνδυαστική θεραπεία με LASER(1) Kossida T, Rigopoulos D, Katzambas A, et al. Optimal tattoo removal in a single laser session based on the method of repeated exposures. J Am Acad Dermatol. 2012; 66:2717 Marini, L. Tattoo removal using a multilayer Q-switched laser, Prime: International Journal of Aesthetics and Anti- Ageing Medicine, 08/2016 • Η πολλαπλή εφαρμογή Q-Switched LASER στη διάρκεια της ίδιας συνεδρίας βελτιώνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της αφαίρεσης του χρώματος, χωρίς να αυξάνονται οι επιπλοκές ή οι παρενέργειες (R-20 method) • Διαδοχική εφαρμογή συνδυασμού πολλαπλών LASER καλύτερα αποτελέσματα από μεμονωμένο LASER
Συνδυαστική θεραπεία με Laser (2) Weiss ET, Geronemus RG. Combining fractional resurfacing and Q-switched ruby laser for tattoo removal. Dermatol Surg. 2010; 36:13 Marini L. Combining fractional Er:YAG and Q-switched lasers for tattoo removal. Journal of Laser and Health Academy. 2013;1:S15  Ο διαδοχικός συνδυασμός Er:YAG στα 2940 nm ή CO2 αποφλοιωτικό κλασματικό LASER (10.600 nm) με ακόλουθη εφαρμογή Q-Switched LASER έχει αποδειχτεί πιο αποτελεσματικός από τη χρήση μεμονωμένης τεχνολογίας  2 εφαρμογές με το Q-Switched LASER (1064 nm) μετά την εφαρμογή μιας πρώτης σάρωσης με το αποφλοιωτικό κλασματικό Er:YAG (2940 nm). Απαιτούνται περισσότερες μελέτες για επιβεβαίωση.
Κλινικά Καταληκτικά Σημεία (Endpoints) Τατουάζ Wanner, M. et al Immediate skin responses to laser and light treatments Therapeutic endpoints: How to obtain efficacy. J AM ACAD DERMATOL MAY 2016  Ορισμός: Οι άμεσες ή πρώιμες αντιδράσεις του ιστού που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με LASER.  Καθοδήγηση για επίτευξη ασφαλούς και αποτελεσματικής θεραπείας. o Το καταληκτικό σημείο για τα τατουάζ είναι η ΑΜΕΣΗ ΛΕΥΚΑΝΣΗ.  Αυτό το καταληκτικό σημείο αντιστοιχεί σε μικρές φυσαλίδες αερίου στο χόριο
Αφαίρεση Τατουάζ: PFD patch!! Biesman B, O’Neil M, Costner C. Rapid, high-fluence multi-pass q-switched laser treatment of tattoos with a transparent perfluorodecalin-infused patch: A pilot study.  Lasers Surg Med. 2015;47(8):613-618.  Διαφανές επίθεμα σιλικόνης με perfluorodecalin.  Θεραπεία με Q-Switched Alexandrite LASER(755nm)  To επίθεμα επιτρέπει περισσότερες εφαρμογές του LASER επάνω στο  τατουάζ κατά τη διάρκεια μίας συνεδρίας (3-4 εφαρμογές έναντι 1  εφαρμογής χωρίς το επίθεμα)   Ταχύτερη επίτευξη επιθυμητού θεραπευτικού αποτελέσματος   Επιτάχυνση της αποδρομής της «λεύκανσης» (whitening) του  τατουάζ (καταληκτικό σημείο). Έτσι, επιτρέπεται άμεσα η εφαρμογή  επαναληπτικής σάρωσης.  Χρήση μέγιστης ανεκτής πυκνότητας ροής με ασφάλεια – χωρίς  περισσότερες/μη αναμενόμενες παρενέργειες.
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 1. Μεταφλεγμονώδης υπερμελάγχρωση • Εάν παρατηρηθεί θα πρέπει να γίνει διακοπή των  θεραπειών για διάστημα τουλάχιστον ενός(1) έτους. • Άμεση έναρξη θεραπείας με υδροκινόνη. • Αναμένεται να υποχωρήσει με το χρόνο. • Εάν επιμείνει, πιθανότατα η θεραπεία μας να ήταν  πολύ επιθετική. 2. Υπο-μελαγχρωματικές κηλίδες • Ο ασθενής θα πρέπει πάντα να ενημερώνεται για τον  κίνδυνο αυτό. • Πολύ καλή ανταπόκριση σε θεραπεία με Excimer Light ή LASER !!
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 3. Αντίδραση Fe2O3ή TiO2 • Αλλαγή χρώματος αντί για λεύκανση. • Άμεση διακοπή θεραπείας. 4. Σύνδρομο Διαμερίσματος • Κατάσταση κατά τη οποία η αιμάτωση και λειτουργία  των ιστών, που βρίσκονται μέσα σε ένα ανατομικό  διαμέρισμα, διαταράσσεται λόγω της αυξημένης  ενδοδιαμερισματικής πίεσης και επακόλουθης  μείωσης της ιστικής αιματικής ροής. • Έχει αναφερθεί στο αντιβράχιο μετά από θεραπεία  tattoo με LASER. • Η θεραπεία του συνδρόμου διαμερίσματος είναι η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση με διάνοιξη των περιτονιών και αποσυμπίεση των ενοίκων του διαμερίσματος.
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 5. Αλλεργικές αντιδράσεις • Eπιβραδυνόμενου τύπου αλλεργικές αντιδράσεις στη  χρωστική του τατουάζ μετά από θεραπεία με LASER. • Οξεία κνίδωση • Λειχηνοειδείς αντιδράσεις
Fitzpatrick ≥ V • Επιλέξτε Nd:Yag 1064nm • Μεγάλο σχετικά εύρος παλμού • Χαμηλές ροές        Μην χρησιμοποιείτε Ruby             LASER!    
Ευχαριστώ

More Related Content

PDF
3-MEDICAL-IMAGING…………. ……………………………….
byhdhdufyfuei78
 
PPT
Palestra Defesa Civil Nacional
bycomissaosantacatarina
 
PPTX
Defining and assessing a delineation uncertainty margin for modern radiotherapy
byCancer Institute NSW
 
PPTX
Production of x rays
byManish Sandhu
 
PPTX
Quench of MRI
byMohamed Abdelraouf
 
PPT
02 x ray production and its interaction with matter
byAkram Kothwal Syed
 
PPTX
Significance of scatter radiation
byBikash Subedi
 
PDF
Ir sequence
byKtn Aye
 
3-MEDICAL-IMAGING…………. ……………………………….
byhdhdufyfuei78
 
Palestra Defesa Civil Nacional
bycomissaosantacatarina
 
Defining and assessing a delineation uncertainty margin for modern radiotherapy
byCancer Institute NSW
 
Production of x rays
byManish Sandhu
 
Quench of MRI
byMohamed Abdelraouf
 
02 x ray production and its interaction with matter
byAkram Kothwal Syed
 
Significance of scatter radiation
byBikash Subedi
 
Ir sequence
byKtn Aye
 

Similar to LASER για Μελαγχρωματικές Βλάβες & Δερματοστιξίες (Τατουάζ)

PPT
εφαρμογή κλασματικών ραδιοσυχνοτήτων με μεμονωμένες μικροβελόνες στις ουλές α...
byXristoforos Tzermias
 
PPTX
Πηγές ενδοσωματικής λιθοτριψίας
byEvangelos Fragkiadis
 
PPTX
Χρήση της τεχνολογίας Έντονου Παλμικού Φωτός (IPL) και Laser για μόνιμη μείωσ...
byexcelisoweb
 
PPT
Παρουσίαση Rj laser
bySerinth
 
PPT
Αιμαγγειώματα και Αγγειακές Δυσπλασίες στα παιδιά - Πότε επεμβαίνουμε με Laser
byXristoforos Tzermias
 
PPTX
Laser - Φυσική
byΔήμητρα Κουτσιλά
 
PPTX
Laser παρενεργειες
byStellaArapoglou1
 
PPTX
Lipikar stick ap+
byCosmetique Active
 
PPT
Review of melasma
byAmalia Tsiatoura
 
εφαρμογή κλασματικών ραδιοσυχνοτήτων με μεμονωμένες μικροβελόνες στις ουλές α...
byXristoforos Tzermias
 
Πηγές ενδοσωματικής λιθοτριψίας
byEvangelos Fragkiadis
 
Χρήση της τεχνολογίας Έντονου Παλμικού Φωτός (IPL) και Laser για μόνιμη μείωσ...
byexcelisoweb
 
Παρουσίαση Rj laser
bySerinth
 
Αιμαγγειώματα και Αγγειακές Δυσπλασίες στα παιδιά - Πότε επεμβαίνουμε με Laser
byXristoforos Tzermias
 
Laser - Φυσική
byΔήμητρα Κουτσιλά
 
Laser παρενεργειες
byStellaArapoglou1
 
Lipikar stick ap+
byCosmetique Active
 
Review of melasma
byAmalia Tsiatoura
 

LASER για Μελαγχρωματικές Βλάβες & Δερματοστιξίες (Τατουάζ)

  • 1.
    Μελαγχρωματικές Βλάβες & Δερματοστιξίες: Αντιμετώπισημε LASER 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Δερματολογίας και Αφροδισιολογίας Νοέμβριος 2016 Χριστόφορος Τζερμιάς Δερματολόγος Aφροδισιολόγος
  • 2.
    Επιλεκτική Φωτοθερμόλυση • Hθεραπεία των υπερμελαγχρωματικών βλαβών και των δερματοστιξιών (τατουάζ) με LASER βασίζεται στην εφαρμογή της θεωρίας της επιλεκτικής φωτοθερμόλυσης. • Επιλεκτική εξάλειψη του στόχου μέσω επιλεκτικής απορρόφησης της ενέργειας από το αντίστοιχο χρωμοφόρο - στόχο χωρίς τραυματισμό των παρακείμενων ιστών. • H επιλεκτική εξάλειψη επιτυγχάνεται μέσω της επιλογής του κατάλληλου μήκους κύματος που απορροφάται από το στόχο σε όσο το δυνατόν μικρότερης διάρκειας παλμό,με την πρέπουσα διάμετρο δέσμης και την κατάλληλη ενεργειακή πυκνότητα. Anderson RR, Parish JA. Selective Photothermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983;220:524-27.
  • 3.
    LASER & ΜελαγχρωματικέςΒλάβες Για τη επιτυχία της θεραπείας με LASER απαραίτητη είναι η τήρηση των επιπέδων των αναγκαίων και ικανών παραμέτρων για τον εκάστοτε στόχο: • Μήκος κύματος (nm) • Διάρκεια παλμού (msec - nsec) • Διάμετρος δέσμης (mm) • Ενεργειακή πυκνότητα (J/cm2 )
  • 4.
    Μήκος κύματος • Ημελανίνη απορροφά σε ένα ευρύ φάσμα μήκους κύματος φωτός που κυμαίνεται από 300 έως περίπου 1200 nm. • Η μέγιστη απορρόφηση από την μελανίνη είναι σε χαμηλά μήκη κύματος, όπου όμως έχουμε μεγάλη απορρόφηση και από την αιμοσφαιρίνη και λιγότερο από το νερό. • Όσο αυξάνεται το μήκος κύματος, αυξάνεται και το βάθος διείσδυσης του laser. Patil, U.A. & Dhami, L.D. Overview of lasers Indian J Plast Surg. 2008 Oct; 41(Suppl): S101–S113.
  • 5.
    Μήκος κύματος • Επομένως,η επιλογή του κατάλληλου μήκους κύματος για κάθε βλάβη θα εξαρτηθεί από: 1)τη μέγιστη απορρόφηση από το χρωμοφόρο-στόχος 2)το βάθος εντόπισης της βλάβης 3)την ύπαρξη άλλων χρωμοφόρων 4)τον τύπο του δέρματος 5) την κατανομή χρωστικής ( ενδοκυττάρια ή εξωκυττάρια)
  • 6.
    LASER & ΜελαγχρωματικέςΒλάβες • Μήκος κύματος (nm) • Διάρκεια παλμού (msec - nsec) • Διάμετρος δέσμης (mm) • Ενεργειακή πυκνότητα (J/cm2 )
  • 7.
    TRT & Διάρκειαπαλμού • Η διάρκεια παλμού πρέπει να είναι μικρότερη του χρόνου θερμικής ανάπαυλας (Thermal Relaxation Time, TRT) του στόχου, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη του παρακείμενου ιστού. • Ο TRT είναι ο χρόνος που χρειάζεται το χρωμοφόρο-στόχος για να μειώσει κατά 63% τη μέγιστη θερμοκρασία του. • Ο TRT είναι ανάλογος του μεγέθους της διαμέτρου του χρωμοφόρου – στόχου. • Το μελανόσωμα έχει μέγεθος 0.5-1 nm και ο TRT του είναι περίπου 0.5-1μsec. • Το μέγεθος των κοκκίων της χρωστικής των tattoo ποικίλει από 0.5-5 nm και ο TRT τους είναι περίπου 10 μsec.
  • 8.
    LASER & ΜελαγχρωματικέςΒλάβες • Μήκος κύματος (nm) • Διάρκεια παλμού (msec - nsec) • Διάμετρος δέσμης (mm) • Ενεργειακή πυκνότητα (J/cm2 )
  • 9.
    Διάμετρος δέσμης • Όσοτο δυνατόν μεγαλύτερη διάμετρο δέσμης για επίτευξη βαθύτερης διείσδυσης. • Είναι προτιμότερη η χρήση μεγαλύτερης διαμέτρου δέσμης με αυξημένη ενέργεια για την προστασία της στιβάδας της επιδερμίδας.
  • 10.
    LASER & ΜελαγχρωματικέςΒλάβες • Μήκος κύματος (nm) • Διάρκεια παλμού (ms - ns) • Διάμετρος δέσμης (mm) • Ενεργειακή πυκνότητα (J/cm2 )
  • 11.
    Ενεργειακή πυκνότητα • Ικανοποιητικήενεργειακή πυκνότητα της δέσμης ώστε να προκληθεί μη αναστρέψιμη καταστροφή στο στόχο. • ΠΡΟΣΟΧΗ! Στις ανεπιθύμητες ενέργειες!
  • 12.
    ΣΥΝΟΨΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 1. Κατάλληλομήκος κύματος δέσμης που να απορροφάται πολύ περισσότερο από το χρωμοφόρο-στόχο σε σύγκριση με τους παρακείμενους ιστούς και να διεισδύει σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερο βάθος. 2. Διάρκεια παλμού μικρότερη του TRT, ο οποίος είναι ανάλογος του μεγέθους της διαμέτρου του χρωμοφόρου-στόχου. 3. Όσο το δυνατόν μεγαλύτερη διάμετρο δέσμης για επίτευξη βαθύτερης διείσδυσης. 4. Ικανοποιητική ενεργειακή πυκνότητα της δέσμης ώστε να προκληθεί μη αναστρέψιμη καταστροφή στο στόχο. Οι διαφοροποιήσεις ως προς κάθε μία από τις 4 παραμέτρους οδηγούν σε ελεγχόμενη θερμική βλάβη του στόχου και μεταβολή του βάθους διείσδυσης.
  • 13.
    Πλεονεκτήματα θεραπείας μεLASER • Μεγαλύτερη ακρίβεια(επιλεκτική δράση) • Υψηλότερη αποτελεσματικότητα • Αποφυγή ουλών Αντενδείξεις: • Υποψία δυσπλασίας • Κακοήθεια !
  • 14.
    Τύποι συστημάτων LASERκατάλληλοι για μελαγχρωματικές βλάβες και δερματοστιξίες • Q-Switched LASER • Picosecond LASER
  • 15.
    Quality - SwitchedLASER • 1980s: Πρώτη εφαρμογή των Q-Switched LASER. • Gold Standard για την εξάλειψη των υπερμελαγχρωματικών βλαβών και δερματοστιξιών. • Παλμοί διάρκειας νανοδευτερολέπτων (nsec): πολύ μικρότερος από τον TRT μελανοσωμάτων και κοκκίων χρωστικής. • Υψηλή ενέργεια • Η έκθεση στο Q-Switched LASER προκαλεί τον επιλεκτικό κατακερματισμό των κυττάρων που περιέχουν χρωστική ουσία χωρίς να επηρεάζονται οι γύρω ιστοί. Kent KM, Graber EM (2012) Laser tattoo removal: a review. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al] 38: 1–13.
  • 16.
    Τύποι Q-Switched LASER •Q-Switched LASER Ρουβιδίου - 694 nm (20-50 ns) • Q-Switched LASER Αλεξανδρίτη - 755 nm (50-100 ns) • Q-Switched Nd:YAG - 1064 nm (5-10 ns) • Q-Switched Nd:YAG Διπλής Συχν.-1064 και 532 nm (5- 10 ns) • Καταληκτικό σημείο θεραπείας( endpoint): Τα Q-Switched LASER προκαλούν άμεσα λεύκανση.
  • 17.
    Quality - SwitchedLASER • Η διάρκεια παλμών στο εύρος των nsec των Q-Switched LASER επιτρέπει τη μέγιστη δυνατή καταστροφή των μελανοσωμάτων και των κοκκίων χρωστικής των tattoo, τα οποία χαρακτηρίζονται από σύντομο χρόνο θερμικής ανάπαυλας λόγω του μικρού τους μεγέθους, χωρίς παράπλευρες απώλειες. ΘΥΜΗΘΕΙΤΕ! Ο TRT της μελανίνης και των κοκκίων χρωστικής είναι στο εύρος των μsec!
  • 18.
    Picosecond Laser Ακόμα μικρότερηδιάρκεια παλμού στο εύρος των picosecond (psec). • Οι μικρότερες πυκνότητες ροής που παράγουν τα picosecond LASER μειώνουν τόσο τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών όσο και τον αριθμό των απαιτούμενων θεραπευτικών συνεδριών. • Φωτομηχανικές/φωτοακουστικές επιδράσεις με αποτέλεσμα την καταστροφή μεγαλύτερης ποσότητας χρώσης σε σχέση με τη φωτοθερμική επίδραση των LASER με μεγαλύτερο εύρος παλμού.
  • 19.
    ΜΕΓΕΘΗ • Pico LASERpulse:750psec • Q-Switched Nd:Yag: 5nsec=5.000psec Περίπου 7 φορές μεγαλύτερης διάρκειας παλμός • Q-Switched Alex: 50nsec=50.000psec Περίπου 70 φορές μεγαλύτερης διάρκειας παλμός
  • 20.
    Πλεονεκτήματα Picosecond LASER Μετα Picosecond LASER επιτυγχάνονται τα εξής: 1. Μείωση αριθμού συνεδριών 2. Ελαχιστοποίηση κινδύνου ουλών 3. Μείωση κινδύνου υπομελάγχρωσης
  • 21.
    Θεραπευτική προσέγγιση: Επιλογή τουκατάλληλου LASER Η θεραπευτική προσέγγιση των καλοηθών μελαγχρωματικών βλαβών και των δερματοστιξιών εξαρτάται από: 1.Φύση χρωστικής: μελανίνη ή χρωστική τατουάζ 2.Εντόπιση χρωστικής: επιδερμίδα - χόριο – μικτή 3.Κατανομή χρωστικής:ενδοκυττάρια-εξωκυττάρια 4.Τύπος δέρματος
  • 22.
    Κλινικά Καταληκτικά Σημεία(Endpoints) Wanner, M. et al Immediate skin responses to laser and light treatments Therapeutic endpoints: How to obtain efficacy. J AM ACAD DERMATOL MAY 2016  Οι άμεσες ή πρώιμες αντιδράσεις του ιστού που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με LASER.  Καθοδήγηση για επίτευξη ασφαλούς και αποτελεσματικής θεραπείας.  Αξιόπιστος δείκτης της ανταπόκρισης στη θεραπεία.  Διαφορετικά καταληκτικά σημεία συσχετίζονται με διαφορετικούς υποκείμενους μηχανισμούς.  Κάποια, αλλά όχι όλα τα LASER επιτυγχάνουν συγκεκριμένα θεραπευτικά καταληκτικά σημεία.
  • 23.
    Κλινικά Καταληκτικά Σημεία ΜελαγχρωματικέςΒλάβες Wanner, M. et al Immediate skin responses to laser and light treatments Therapeutic endpoints: How to obtain efficacy. J AM ACAD DERMATOL MAY 2016  Το καταληκτικό σημείο εξαρτάται από τη διάρκεια παλμού του LASER ή της πηγής φωτός.  Τα Q-Switched LASER προκαλούν άμεσα λεύκανση.  Τα LASER μακράς διάρκειας παλμού(long pulsed) και οι πηγές φωτός προκαλούν ήπια υπερμελάγχρωση, η οποία εμφανίζεται μετά από αρκετά λεπτά.
  • 24.
    Θεραπευτική προσέγγιση ΘΥΜΗΘΕΙΤΕ! Ο κατακερματισμόςτων στοιχείων (μελανίνης ή χρωστικών τατουάζ) είναι γραμμικά ανάλογος με την ένταση ροής(Fluence) και αντιστρόφως ανάλογος με το εύρος παλμού(Pulse Duration).
  • 25.
    Μελαγχρωματικές Βλάβες  Διαταραχέςτης μελάγχρωσης του δέρματος.  Με/Χωρίς αλλοιώσεις των μελανοκυττάρων  Η μελανίνη αποθηκεύεται στα μελανοσώματα εντός των μελανοκυττάρων ή των κερατινοκυττάρων.  Τα μελανοσώματα είναι ο στόχος των θεραπειών με LASER.
  • 26.
    Μελαγχρωματικές Βλάβες • Όσοτο μήκος κύματος, τόσο η απορροφητική ικανότητα της μελανίνης. • Επιφανειακές στιβάδες: μήκη κύματος με χαμηλές ενέργειες. • Εν τω βάθει στιβάδες: μήκη κύματος με υψηλότερες ενέργειες. μικρά μεγαλύτερα
  • 27.
    Μελαγχρωματικές Βλάβες • TRTμελανοσωμάτων: 0,5-1 μsec • Τα Q-Switched LASER και τα Pico LASER με διάρκεια παλμού στο εύρος των nsec και των μsec αντιστοίχως, είναι τα μόνα με ένδειξη για τη θεραπεία μελαχρωματικών βλαβών. • Δεν ενδείκνυται η χρήση LASER με διάρκεια παλμού στο εύρος των msec (long pulsed).
  • 28.
  • 29.
    Επιδερμιδικές υπερμελαγχρωματικές βλάβες 1.Φακίδες 2. Κηλίδες 3. Σμηγματορροϊκές υπερκερατώσεις 4. Κηλίδες cafe-au-lait Συχνά ενοχλητικές αισθητικά για τον ασθενή. Χρησιμοποιούμε μικρά μήκη κύματος μεταξύ 510-755nm.
  • 30.
    ΦΑΚΙΔΕΣ • Εμφανίζονται στηνπαιδική ηλικία κυρίως στο πρόσωπο. • Εντείνονται μετά από έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία. • Είναι συχνότερες σε παιδιά με κόκκινο χρώμα τριχών. • Αυξημένη δραστηριότητα μελανοσωμάτων και μεγάλα μελανοκύτταρα. • Η μελανίνη βρίσκεται στη βασική στοιβάδα. • Θεραπεία εκλογής: Q-Switched LASER, 755nm ή 532nm.
  • 31.
    ΚΗΛΙΔΕΣ • Απλές(lentigo simplex):μεγαλύτερεςβλάβες της παιδικής ηλικίας κυρίως στον κορμό • Ηλιακές ή Γεροντικές(solar lentigo):συχνές στους ενήλικες στις εκτεθειμένες στον ήλιο περιοχές (πρόσωπο, μπούστο, χέρια, πλάτη). • Η εντόπιση της μελανίνης είναι στη βασική στοιβάδα της επιδερμίδας. • Δεν πρέπει να συγχέονται με τις πανάδες, και παρά το όνομά τους - γεροντικές κηλίδες (age spots ή κηλίδες ήλιου) - μπορεί ν’ αρχίσουν να εμφανίζονται από νεότερη ηλικία. • Οφείλονται σε κληρονομική προδιάθεση, και στη χρόνια -χωρίς προστασία- έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία. • Με την πάροδο του χρόνου συνήθως αυξάνονται σε μέγεθος αλλά και σε αριθμό, και επιδεινώνονται από τον ήλιο. • Παρουσιάζουν την καλύτερη ανταπόκριση στα LASER.
  • 32.
    ΣΜΗΓΜΑΤΟΡΡΟΙΚΕΣ ΥΠΕΡΚΕΡΑΤΩΣΕΙΣ • καλοήθειςβλάβες ενηλίκων • μελανίνη στα κερατινοκύτταρα • όσο μειώνεται η χρωστική τους και αυξάνεται το υπερκερατωσικό τους στοιχείο τόσο μειώνεται η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με Q-Switched LASER, ενώ ενδείκνυται η θεραπεία με αποφλοιωτικά LASER (CO2,Erbium).
  • 33.
    ΚΗΛΙΔΕΣ CAFE-AU-LAIT • Υπερμελαγχρωματικέςεπίπεδες βλάβες μεγαλύτερες των 5 mm. • Προσοχή! Να μην μας διαφύγει η διάγνωση της Νευροϊνωμάτωσης Τύπου 1! !
  • 34.
    ΚΗΛΙΔΕΣ CAFE-AU-LAIT Νευροϊνωμάτωση Τύπου1 • Kριτήρια πάνω στα οποία βασίζεται η διάγνωση της νόσου • 1. Έξι ή περισσότερες καφεγαλακτόχροες κηλίδες (cafe au lait) με διάμετρο άνω των 5 mm προ της ήβης και άνω των 15 mm μετά την ήβη. • 2. Δύο ή περισσότερα νευρινώματα οποιουδήποτε τύπου ή ένα πλεγματοειδές (plexiform). • 3. Φακίδες στις μασχαλιαίες ή βουβωνικές χώρες (σημείο του Rowe). • 4. Όγκος της οπτικής οδού. • 5. Δύο ή περισσότερα οζίδια του Lisch (αμαρτώματα της ίριδας). • 6. Oστική βλάβη, όπως δυσπλασία της πτέρυγας του σφηνοειδούς ή λέπτυνση του φλοιού των μακρών οστών (με ή χωρίς ψευδάρθρωση). • 7. Πρώτου βαθμού συγγενής με νευρινωμάτωση τύπου 1.
  • 35.
    LASER συνεχούς κύματος •Argon LASER (418 και 514 nm) • Κrypton LASER (521nm) • Co2 LASER (10600 nm) • Για επιφανειακές βλάβες-κυρίως σμηγμ.υπερκερατώσεις και θηλώματα. • Συνεχής εκπομπή ενέργειας: κίνδυνος παρενεργειών
  • 36.
    Παλμικό laser χρωστικής •Pulsed Dye Laser • 510nm • 300 nsec • Ιδιαίτερα αποτελεσματικό για κηλίδες • Απορρόφηση ενέργειας και από αιμοσφαιρίνη • 50% ασθενών: πορφύρα μετά τη θεραπεία • Κίνδυνος μεταφλεγμονώδους υπερμελάγχρωσης!
  • 37.
    Quality-Switched LASER 1. Q-SwitchedRuby LASER • 694nm • 25-40 nsec • Άριστη απορρόφηση από μελανίνη. • Δεν απορροφάται καθόλου από αιμοσφαιρίνη. • Διεισδύει σε βάθος 1mm. • Κίνδυνος υποχρωμίας! 2. Q-Switched Alexandrite • 755nm • 50-100nsec • Βαθύτερη διείσδυση αλλά μικρότερος κίνδυνος υποχρωμίας λόγω μεγαλύτερης διάρκειας παλμού.
  • 38.
    Quality-Switched Laser 3. Q-SwitchedNd:Yag : • 1064 και 532 nm • 5-10 nsec • Η μελανίνη απορροφά πολύ καλά στα 532 nm. • To 1064 nm δεν απορροφάται πολύ καλά από τη μελανίνη αλλά διεισδύει βαθύτερα και χρησιμοποιείται για τα πιο σκουρόχρωμα δέρματα.
  • 39.
    Χοριακές & Μεικτές υπερμελαγχρωματικέςβλάβες  Σπίλος του Becker  Συγγενείς και επίκτητοι μελανοκυτταρικοί σπίλοι  Σπίλος του Ota  Mεταφλεγμονώδης υπερμελάγχρωση  Μέλασμα(χοριακό ή μεικτό)
  • 40.
    Σπίλος του Becker •Εμφανίζεται στην παιδική ή εφηβική ηλικία. • 2-40 εκατοστά • Υπερμελάγχρωση βασικής στοιβάδας. • Πάχυνση του χορίου. • Υπερτροφία σμηγματογόνων αδένων και λείων μυϊκών ινών. • Θεωρείται οργανοειδές αμάρτωμα. • Δύσκολη η αντιμετώπιση του με LASER.  Συνδυασμός Q-Switched LASER και LASER μακρού παλμού κύματος(long pulsed) για μείωση της υπερμελάγχρωσης και της τριχοφυΐας.
  • 41.
    Μελαγχρωματικοί σπίλοι Προσοχή! • Κίνδυνοςπαραμονής υπολειπόμενων σπιλοκυττάρων. • Πιθανότητα υποτροπής με τη μορφή ψευδομελανώματος GUIDELINES OF GERMAN DERMATOLOGY SOCIETY: “The only indication for LASER treatment of melanocytic lesion is Ota Naevus.” !
  • 42.
    Σπίλος του Ota •Εκετεταμένη μονόπλευρη, διάστικτη μπλε ή γκρι κηλίδα κατά μήκος του 1ου και 2ου κλάδου του τρίδυμου νεύρου. ( Ιαπωνία:1-2% του πληθυσμού) • Συχνά προσβάλλεται ο οφθαλμός. • Συχνότερο στις γυναίκες από τους άνδρες. • Αμφοτερόπλευρη εντόπιση(σπάνια): σπίλος του Hori. • Διαφορετική εντόπιση( ώμος, στήθος): σπίλος του Ito. • Μελανοκύτταρα που δεν ολοκλήρωσαν τη μετανάστευσή τους στην επιδερμίδα. • Επιμηκισμένα δενδριτικά μελανοκύτταρα σε ανώτερο χόριο + υπερμελάγχρωση των κυττάρων της βασικής στιβάδας.
  • 43.
    Σπίλος του Ota Q-SwitchedNd:YAG Laser Q-Switched Alexandrite  6-10 συνεδρίες  Μεσοδιαστήματα 4 μηνών  Πολύ καλή ανταπόκριση σε >75%
  • 44.
    Σπίλος του Ota Παράγοντεςπου επηρεάζουν θετικά τη θεραπεία: 1. Νεαρή ηλικία 2. Μικρό πάχος βλάβης (<1mm) 3. Καφεοειδείς>κυανοπράσινες 4. Μεγάλα διαστήματα μεσοθεραπείας, καθώς ευνοείται η απομάκρυνση μελανοκυττάρων από μακροφάγα.
  • 45.
    Μέλασμα  Επίκτητη εμφάνισηλόγω γενετικών και ορμονικών παραγόντων, επίδρασης της ηλιακής ακτινοβολίας και γενετικής προδιάθεσης.  Αυξημένος αριθμός μελανοκυττάρων, αυξημένος αριθμός μελανοσωμάτων στα κερατινοκύτταρα της βασικής στιβάδας.  Σε κάποιες περιπτώσεις:αύξηση της μελανίνης στα μακροφάγα του χορίου.  Αρνητικά δεδομένα ως προς την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της θεραπείας με Q-Switched και κλασματικά Laser.  Διαφορετική ανταπόκριση επιδερμικού, χοριακού και μικτού τύπου μελάσματος.  Προσοχή στον τύπο δέρματος!  Κατάλληλη θεραπεία συντήρησης για αποφυγή υποτροπής. Arora P, Sarkar R, Garg VK ,Arya L. Lasers for Treatment of Melasma and Post-Inflammatory Hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg 2012 5:93– 103.
  • 46.
    Θεραπεία υπερμελάγχρωσης Για τηνεπίτευξη του στόχου πρέπει:  Να περιοριστεί η προκαλούμενη από τη μελανίνη υπερμελάγχρωση.  Να προστατεύεται το δέρμα από περαιτέρω τραυματισμό λόγω ηλιακής ακτινοβολίας.  Να αποφευχθεί περαιτέρω μεταφλεγμονώδης υπερμελάγχρωση.  Να μειωθεί το οίδημα και το ερύθημα.  Να διατηρείται η ακεραιότητα των γύρω φυσιολογικών ιστών.
  • 47.
    Θεραπεία υπερμελάγχρωσης ΓΕΝΙΚΑ: ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΔΥΣΚΟΛΗΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΜΕΛΑΣΜΑΤΟΣ ΜΕ LASER! ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΙΑ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ!!
  • 48.
    Υπομελαγχρωματικές βλάβες Λεύκη British guidelines •Αντιμετώπιση της τμηματικής λεύκης ή της περιορισμένης μη τμηματικής (που αφορά λιγότερο από 2%-3% της επιφάνειας του σώματος): 1. Θεραπεία πρώτης γραμμής είναι η αποφυγή παραγόντων που μπορούν να θέσουν σε λειτουργία τους μηχανισμούς που μπορούν να αναπτύξουν τη λεύκη και η χρήση τοπικών παραγόντων όπως τα κορτικοστεροειδή ή οι αναστολείς καλσινευρίνης. 2. Θεραπεία δεύτερης γραμμής θα μπορούσε να είναι η εντοπισμένη στενού φάσματος υπεριώδης ακτινοβολία Β (NB-UVB 311nm), κατά προτίμηση με excimer μονοχρωματική λάμπα ή LASER. 3. Θεραπεία τρίτης γραμμής σε ασθενείς με αισθητικά μη ικανοποιητική επαναμελάγχρωση σε εμφανείς περιοχές μετά από θεραπεία πρώτης ή δεύτερης γραμμής, είναι οι χειρουργικές τεχνικές.
  • 49.
    Υπομελαγχρωματικές βλάβες Λεύκη British guidelines •Αντιμετώπιση της μη τμηματικής λεύκης: 1. Θεραπεία πρώτης γραμμής είναι η αποφυγή παραγόντων που μπορούν να θέσουν σε λειτουργία τους μηχανισμούς που μπορούν να αναπτύξουν τη λεύκη ή επιβαρυντικών παραγόντων και η σταθεροποίηση του ασθενούς με θεραπεία NB-UVB για 3 μήνες τουλάχιστον. Οι ασθενείς που ανταποκρίνονται σε NB-UVB θα πρέπει να συνεχίσουν τη θεραπεία για 9 μήνες ή περισσότερο. Μία επιπλέον θεώρηση είναι ο συνδυασμός τοπικής θεραπείας UVB με συστηματικές ή τοπικές θεραπείες. 2. Θεραπεία δεύτερης γραμμής για ασθενείς με γρήγορα εξελισσόμενη νόσο ή έλλειψη σταθεροποίησης με NB-UVB, είναι τα συστηματικά κορτικοστεροειδή, minipulse θεραπεία για 3-4 μήνες, ή ανοσοκατασταλτικά. 3. Θεραπεία τρίτης γραμμής είναι η μεταμόσχευση περιοχών που δεν ανταποκρίνονται σε προηγούμενη θεραπεία, ιδιαίτερα αυτών των περιοχών που είναι σημαντικές αισθητικά. Το φαινόμενο Koebner ή η ανάπτυξη λεύκης εκ νέου σε μία περιοχή του δέρματος που δεν είχε επηρεαστεί πριν, σε δέρμα με τραυματισμό, μπορεί να μειώσει την αντοχή του μοσχεύματος. Τα μοσχεύματα δεν ενδείκνυνται στη ράχη των χεριών και σε παρόμοιες περιοχές. 4. Θεραπεία τέταρτης γραμμής για εκτεταμένη λεύκη (καλύπτει πάνω από 50% της επιφάνειας του σώματος), που ανθίσταται στη θεραπεία, ή είναι ορατά εμφανής, είναι ο αποχρωματισμός χρησιμοποιώντας hydroquinone monobenzyl ether ή 4-methoxyphenol σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με Q-Switched Ruby LASER.
  • 50.
    Υπομελαγχρωματικές βλάβες Λεύκη 1. Nb-UVBακτινοβολία (καμπίνες ή πλάκες) 2. 308 nm Excimer light Laser για εστιακές βλάβες  ΓΕΝΙΚΑ:H υπεριώδης ακτινοβολία ενεργοποιεί τα μελανοκύτταρα να παράγουν μελανίνη.  Το Excimer Light ή Laser είναι η θεραπεία πρώτης εκλογής.  Έχει τη μέγιστη αποτελεσματικότητα στο να προάγει την απόπτωση των Τ-κυττάρων και την ενεργοποίηση των μελανοκυττάρων.  Λιγότερο ερύθημα  Ταχύτερη ανάρρωση  Η νόσος παραμένει σε ύφεση για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα σύμφωνα με μελέτες.
  • 51.
    Λεύκη • Συνδυαστικές θεραπείες: 308-nm excimer LASER ή καμπίνα ΤLO1, τοπική εφαρμογή τακρόλιμους ή πιμεκρόλιμους και συστηματική χορήγηση κορτικοστεροϊδών για σύντομο διάστημα  308-nm excimer LASER ή καμπίνα TLO1 και τοπική εφαρμογή αναστολέων της καλσινευρίνης  PIGMERISE : φυσικό προϊόν που παραλαμβάνεται από τον καρπό του μαύρου πιπεριού (Piper nigrum L.) και ενισχύει τη μελανογένεση και τον πολλαπλασιασμό των μελανοκυττάρων. Πολύ καλά αποτελέσματα σε συνδυασμό με φωτοθεραπεία.  LATANOPROST+ nb-UVB: μελέτες με ενθαρρυντικά αποτελέσματα-κυρίως για περιοφθαλμική περιοχή. • Taieb, Alomar, Bohm, et al.) Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus. British Journal Of Dermatology 2013 168(1). p.5-19 • Bae JM, et al. Combination therapy with 308-nm excimer laser, topical tacrolimus, and short-term systemic corticosteroids for segmental vitiligo: A retrospective study of 159 patients. J Am Acad Dermatol 2015;73(1):76-82. • Alhowaish AK, et al. Effectiveness of a 308-nm excimer laser in treatment of vitiligo: a review. Lasers Med Sci. 2012;28(3):1035-41. • Faas L, Venkatasamy R, Hider RC, Young AR, Soumyanath A. In vivo evaluation of piperine and synthetic analogues as potential treatments for vitiligo using a sparsely pigmented mouse model. Br J Dermatol. 2008 May;158(5):941-50. • G. Menchini, C. Comacchi. Testing a piperine cream with and without ultraviolet B phototherapy in 75 patients aected by bilateral vitiligo, GISVItalian Group for the Study and Treatment of Vitiligo, 2009. • The effect of latanoprost on vitiligo: a preliminary comparative study • Authors Tag S. Anbar MD,,Tarek S. El-Ammawi MD,,Amal T. Abdel-Rahman MD,,Michel R. Hanna MSc
  • 52.
    Δερματοστιξία (Τατουάζ)  Ηαφαίρεση των τατουάζ με LASER λειτουργεί μέσω εστίασης της ενέργειας του LASER ώστε να επιτευχθεί διάσπαση της χρωστικής ουσίας του τατουάζ.  Το μέγεθος των σωματιδίων των χρωστικών κυμαίνεται μεταξύ nano- and micrometer.  O ΤRT κυμαίνεται στο εύρος των microsecond (μsec).  Η ενισχυμένη δέσμη των LASER απορροφάται εκλεκτικά από τα χρωμοφόρα σωματίδια του τατουάζ, τα οποία θρυμματίζονται σε μικροσκοπικά κομμάτια, και στη συνέχεια απομακρύνονται από το σώμα μέσω της λεμφικής οδού(φαγοκυτταρώνονται από τα μακροφάγα).
  • 53.
    Χρώμα & ΤύποςΤατουάζ • Για την εξάλειψη διαφορετικών χρωμάτων απαιτείται η χρήση διαφορετικών μηκών κύματος δηλ. διαφορετικών τύπων LASER. • Τύποι τατουάζ: διακοσμητικά (επαγγελματικά ή ερασιτεχνικά), αισθητικά (ημιμόνιμο μακιγιάζ), τραυματικά και ιατρικά • Άλλες διακρίσεις: Παλαιά (> 5 έτη) - Πρόσφατα Μονοχρωματικά - Πολυχρωματικά
  • 54.
    Δερματοστιξία (Τατουάζ) • Συνήθωςτα παλαιά τατουάζ χρειάζονται λιγότερες συνεδρίες (περίπου 6), ενώ τα πρόσφατα απαιτούν περισσότερες συνεδρίες (8-12) με μεγαλύτερα μεσοδιαστήματα. • Τα πολύχρωμα τατουάζ μπορεί να χρειαστούν συνδυασμό διαφορετικών μηκών κύματος για την πλήρη αντιμετώπισή τους. • Ποτέ δεν μπορούμε να ξέρουμε ακριβώς το μέγεθος των σωματιδίων, τις φυσικές και χημικές τους ιδιότητες, την ποσότητα ή το βάθος στο οποίο εισήχθη η χρωστική.
  • 55.
    Δερματοστιξία (Τατουάζ) Πίνακας Τύποι Τατουάζ Τύπος Χρωστικής Συγκέντ ρωση χρωστικ ής Βάθος χρωστικής Επαγγελ- ματικό Οργανομεταλ- λικές Πυκνή Βαθιά Ερασιτεχνι- κό ΙνδικήΜελάνη Αραιή Ποικίλη Αισθητικό Οξείδια μετάλλων Αραιή Επιφανεια- κή Τραυματι- κό Άνθρακας Μέταλλα Ποικίλη Ποικίλη Ιατρικό Ινδική Μελάνη Αραιή Επιφανεια- κή
  • 56.
    Δερματοστιξία (Τατουάζ) Οι καλύτερεςεπιλογές LASER, ανάλογα με το χρώμα του ΤΑΤΤΟΟ :  Κόκκινο , Καφε-κόκκινο, Καφέ Σκούρο, Πορτοκαλί                         Nd : YAG 532 nm , PDL 510   Μπλε, Μαύρο : Alexandrite 755 nm ή Nd:Yag 1064nm    Μωβ, Βιολετί : Ruby 694 nm  Πράσινο : Alexandrite 755 nm     Κίτρινο • Είναι συνήθως χρωστική αποτελούμενη από πάρα πολύ  μικρά σωματίδια. • Δύσκολη η αντιμετώπιση (450-480 nm )-δεν υπάρχει  LASER. 
  • 57.
    Κοσμητική δερματοστιξία σταφρύδια (τατουάζ φρυδιών) • Κίνδυνος αλλαγής χρώματος μετά από την εφαρμογή LASER ( π.χ. το Fe2O3που ενδεχομένως περιέχεται, ανάγεται σε FeO2 που είναι σκούρο- κόκκινο/πράσινο ή το TiO2 oξειδώνεται σε TiO3 που είναι μπλε-βιολετί) • Η καλύτερη αντιμετώπιση συνίσταται στο να κάνει ο ενδιαφερόμενος ένα μικρό tattoo σε κρυφή περιοχή(π.χ. μασχάλη) στο ίδιο μέρος που έκανε το tattoo και με την ίδια χρωστική. • ΕΝΑ ΜΗΝΑ αργότερα, κάνουμε test στην μασχάλη. • ΕΑΝ ΓΙΝΕΙ ΣΚΟΥΡΟ, ΔΕΝ συνεχίζουμε την εφαρμογή LASER!
  • 58.
    Κοσμητική δερματοστιξία σταχείλη • Σύνηθες κόκκινο τατουάζ-περίγραμμα. • Σε περίπτωση αφαίρεσης αυτού του τύπου τατουάζ  απαιτείται ΠΡΟΣΟΧΗ! ΒΗΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ: A. Ξεκινάμε πρώτα με TESTσε μια μικρή περιοχή με      Q-Switched Nd-YAG 532nm. B. Εάν αλλάξει το χρώμα προς το ΜΠΛΕ-ΠΡΑΣΙΝΟ,   ΤΟΤΕ ΑΛΛΑΖΟΥΜΕ μήκος κύματος LASER, και  εφαρμόζουμε   Q-Switched Nd:YAG 1064nm.  
  • 59.
    Νέα δεδομένα Picolaser • Εξαιρετικά μικρήδιάρκεια παλμού στο εύρος των picoseconds. • Η δράση του δεν περιορίζεται μόνο σε φωτοθερμικές αντιδράσεις • Προκαλεί και φωτομηχανικά φαινόμενα τα οποία θρυμματίζουν τις χρωστικές σε μικροσκοπικά σωματίδια • Αυτά μπορούν εύκολα να απομακρυνθούν με τη λεμφική οδό
  • 60.
    Πλεονεκτήματα Picosecond LASER Με τα Picosecond LASER επιτυγχάνονται  τα εξής: 1.Μείωση αριθμού συνεδριών  (4-6  συνεδρίες  σε αντίθεση με 8-12  συνεδρίες με Q-Switched LASER) 2. Ελαχιστοποίηση κινδύνου ουλών 3. Μείωση κινδύνου υπομελάγχρωσης
  • 61.
    Συνδυαστική θεραπεία μεLASER(1) Kossida T, Rigopoulos D, Katzambas A, et al. Optimal tattoo removal in a single laser session based on the method of repeated exposures. J Am Acad Dermatol. 2012; 66:2717 Marini, L. Tattoo removal using a multilayer Q-switched laser, Prime: International Journal of Aesthetics and Anti- Ageing Medicine, 08/2016 • Η πολλαπλή εφαρμογή Q-Switched LASER στη διάρκεια της ίδιας συνεδρίας βελτιώνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της αφαίρεσης του χρώματος, χωρίς να αυξάνονται οι επιπλοκές ή οι παρενέργειες (R-20 method) • Διαδοχική εφαρμογή συνδυασμού πολλαπλών LASER καλύτερα αποτελέσματα από μεμονωμένο LASER
  • 62.
    Συνδυαστική θεραπεία μεLaser (2) Weiss ET, Geronemus RG. Combining fractional resurfacing and Q-switched ruby laser for tattoo removal. Dermatol Surg. 2010; 36:13 Marini L. Combining fractional Er:YAG and Q-switched lasers for tattoo removal. Journal of Laser and Health Academy. 2013;1:S15  Ο διαδοχικός συνδυασμός Er:YAG στα 2940 nm ή CO2 αποφλοιωτικό κλασματικό LASER (10.600 nm) με ακόλουθη εφαρμογή Q-Switched LASER έχει αποδειχτεί πιο αποτελεσματικός από τη χρήση μεμονωμένης τεχνολογίας  2 εφαρμογές με το Q-Switched LASER (1064 nm) μετά την εφαρμογή μιας πρώτης σάρωσης με το αποφλοιωτικό κλασματικό Er:YAG (2940 nm). Απαιτούνται περισσότερες μελέτες για επιβεβαίωση.
  • 63.
    Κλινικά Καταληκτικά Σημεία (Endpoints)Τατουάζ Wanner, M. et al Immediate skin responses to laser and light treatments Therapeutic endpoints: How to obtain efficacy. J AM ACAD DERMATOL MAY 2016  Ορισμός: Οι άμεσες ή πρώιμες αντιδράσεις του ιστού που προκύπτουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με LASER.  Καθοδήγηση για επίτευξη ασφαλούς και αποτελεσματικής θεραπείας. o Το καταληκτικό σημείο για τα τατουάζ είναι η ΑΜΕΣΗ ΛΕΥΚΑΝΣΗ.  Αυτό το καταληκτικό σημείο αντιστοιχεί σε μικρές φυσαλίδες αερίου στο χόριο
  • 64.
    Αφαίρεση Τατουάζ: PFDpatch!! Biesman B, O’Neil M, Costner C. Rapid, high-fluence multi-pass q-switched laser treatment of tattoos with a transparent perfluorodecalin-infused patch: A pilot study.  Lasers Surg Med. 2015;47(8):613-618.  Διαφανές επίθεμα σιλικόνης με perfluorodecalin.  Θεραπεία με Q-Switched Alexandrite LASER(755nm)  To επίθεμα επιτρέπει περισσότερες εφαρμογές του LASER επάνω στο  τατουάζ κατά τη διάρκεια μίας συνεδρίας (3-4 εφαρμογές έναντι 1  εφαρμογής χωρίς το επίθεμα)   Ταχύτερη επίτευξη επιθυμητού θεραπευτικού αποτελέσματος   Επιτάχυνση της αποδρομής της «λεύκανσης» (whitening) του  τατουάζ (καταληκτικό σημείο). Έτσι, επιτρέπεται άμεσα η εφαρμογή  επαναληπτικής σάρωσης.  Χρήση μέγιστης ανεκτής πυκνότητας ροής με ασφάλεια – χωρίς  περισσότερες/μη αναμενόμενες παρενέργειες.
  • 65.
    ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 1. Μεταφλεγμονώδης υπερμελάγχρωση •Εάν παρατηρηθεί θα πρέπει να γίνει διακοπή των  θεραπειών για διάστημα τουλάχιστον ενός(1) έτους. • Άμεση έναρξη θεραπείας με υδροκινόνη. • Αναμένεται να υποχωρήσει με το χρόνο. • Εάν επιμείνει, πιθανότατα η θεραπεία μας να ήταν  πολύ επιθετική. 2. Υπο-μελαγχρωματικές κηλίδες • Ο ασθενής θα πρέπει πάντα να ενημερώνεται για τον  κίνδυνο αυτό. • Πολύ καλή ανταπόκριση σε θεραπεία με Excimer Light ή LASER !!
  • 66.
    ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 3. Αντίδραση Fe2O3ήTiO2 • Αλλαγή χρώματος αντί για λεύκανση. • Άμεση διακοπή θεραπείας. 4. Σύνδρομο Διαμερίσματος • Κατάσταση κατά τη οποία η αιμάτωση και λειτουργία  των ιστών, που βρίσκονται μέσα σε ένα ανατομικό  διαμέρισμα, διαταράσσεται λόγω της αυξημένης  ενδοδιαμερισματικής πίεσης και επακόλουθης  μείωσης της ιστικής αιματικής ροής. • Έχει αναφερθεί στο αντιβράχιο μετά από θεραπεία  tattoo με LASER. • Η θεραπεία του συνδρόμου διαμερίσματος είναι η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση με διάνοιξη των περιτονιών και αποσυμπίεση των ενοίκων του διαμερίσματος.
  • 67.
    ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ 5. Αλλεργικές αντιδράσεις •Eπιβραδυνόμενου τύπου αλλεργικές αντιδράσεις στη  χρωστική του τατουάζ μετά από θεραπεία με LASER. • Οξεία κνίδωση • Λειχηνοειδείς αντιδράσεις
  • 68.
    Fitzpatrick ≥ V •Επιλέξτε Nd:Yag 1064nm • Μεγάλο σχετικά εύρος παλμού • Χαμηλές ροές        Μην χρησιμοποιείτε Ruby             LASER!    
  • 69.