Korean Translation of Duncan & Sparks, 2017: PCOMS with Couples and Families
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Korean translation of a chapter about PCOMS with couples and families thanks to 이재원
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- 1. PCOMS: The Partners for Change Outcome Management System Barry Duncan The Heart and Soul of Change Project, Jensen Beach, FL, USA Jacqueline Sparks Department of Human Development and Family Studies, University of Rhode Island, Kingston, RI, USA 서론 전반적인 부부-가족치료의 효과(efficacy)에도 불구하고, 많은 내담자들은 치료를 통해서 도움 을 받지 못하고 있고, 중도 탈락(dropouts)이 문제가 되고 있으며, 치료자들의 치료 성공률도 천 차만별이고, 부정적인 결과에 대해서 제대로 된 판단을 하지 못하고 있으며, 자신의 효과성 (effectiveness)에 대해서 지나치게 과대평가하고 있다(Duncan, 2014). 변화에 대한 피드백 (Progress Feedback, 때로는 ‘내담자 피드백’이라고 칭하기도 함)이 한 가지 해결책이 될 수 있 다. 이는 내담자가 전체 치료 과정 동안 얻게 되는 도움에 대해서 가지는 생각을 지속적으로 모 니터링하고, 변화가 예상대로 나타나지 않을 때 내담자의 변화 정도와 단서를 가늠할 수 있는 예상 치료 결과(expected treatment response)와 실시간으로 비교하는 것을 가리킨다. 이러한 경보를 활용하면, 임상가과 내담자는 치료의 초점을 전환할 수 있고, 상담 목표를 재점검할 수 있으며, 혹은 내담자의 상태가 악화되거나 중도탈락 하기 전에 대안적인 기술을 적용할 수 있게 된다. 약물남용 및 정신보건청(SAMHSA: Substance Abuse and Mental Health Administration)의 미국 국립 증거기반 치료법 등기소(NREPP: National Registry for Evidence-based Programs and Practice)에서 채택하고 있는 두 가지 내담자 진보 피드백(progress feedback) 접근법 중 하나는 PCOMS(Partners for Change Outcome Management System)이다(Duncan 2012). 오 로지 PCOMS만이 부부-가족을 대상으로 하는 결과 연구에서 유의미한 효과를 실증적으로 보여 왔다. 임상 실천에서 도출된 방법으로서 일선 임상가의 현실을 고려하여 설계된 PCOMS에서는 신뢰성과 타당성이 확보되어 있는 네 가지 항목를 가지는 두 개의 척도를 채택하는데, ORS(the Outcome Rating Scale: Miller et al. 2003)는 치료 결과(outcome)에 초점을 맞추고, SRS(the Session Rating Scale; Duncan et al. 2003)는 치료적 관계(therapeutic alliance)에 초점을 맞 춘다. PCOMS에서는 임상가들과 아동/청소년을 포함하는 내담자들을 치료적 진보와 관계 모두 를 측정하고 논의하는 지속적인 과정에 직접적으로 참여시킨다. PCOMS에서는 내담자가 자신이 받은 치료 서비스에 대해서 보인 반응을 평가하고, 그 정보를 활용하여 부정적인 결과로 나아갈 것으로 예상되는 내담자를 확인한다. 우리는 PCOMS를 광범위하게 적용함으로써, 광범위한 데이 터베이스 뿐만 아니라 데이터를 수집, 분석하고 실시간으로 피드백을 받기 위해서 고안된 전자 시스템에 기반해서 예상 치료 결과를 판단하는 알고리듬을 설계할 수 있었다. 관련 연구에 따르면, PCOMS를 활용하는 내담자들은 여타 내담자들에 비해서 3.5배 정도로 긍정적 변화를 경험하고, 부정적인 변화는 절반 이하로 경험했다. PCOMS는 개발자가 가지고 있
- 2. 던 임상적이고, 관계적이고, 가치 지향적인 시작점에서 시작되어서(Duncan 2014), 치료 결과 향 상과 실행 가능한 질 향상 전략을 위한 실증적으로 타당한 방법론으로 발전했다. 이론적 틀(Theoretical Framework) PCOMS는 일종의 증거기반 실천이지만, 증거기반 실천하면 마음 속에 떠오르는 전형적인 형태 는 아니다 즉, PCOMS는 특정한 치료 모델이나 특정한 질환 혹은 문제에 개입하기 위한 기술 이 아니며, 비이론적이고 비병리적인 기반을 가진다. PCOMS는 치료자가 어떤 이론적 지향을 가 지고 있는지, 혹은 내담자가 어떤 질환으로 진단받았는지와 상관없이 내담자와 치료자 양측 모두 에게 현저한 도움이 된다는 사실을 보여왔다. 좀 더 중요한 부분은, PCOMS가 개별적인 내담자- 치료자 수준에서 증거에 기반하면서, 이 접근법이 개별 내담자와 가족에게 도움이 되는지 안되는 지를 모니터링하는 동반자 관계를 촉진시킨다는 것이다. 다른 말로 하자면, PCOMS는 각 내담자 에게 개별화된 증거 기반 실천이다. PCOMS의 전략 혹은 기술을 위한 원리 (Rationale for the Strategy or Intervention) PCOMS의 목적은 내담자가 자신에게 반응하지 않는 치료자를 확인하고, 새로운 방향을 협력 적으로 탐색하는 동안 내담자가 계속 상담받을 수 있게 해 줄 긍정적 변화가 생기지 않는 상황 을 다루는 것이다. PCOMS의 원리는 여섯 가지이다. 첫째, PCOMS는 내담자에게서 긍정적인 변 화에 대한 피드백과 치료적 관계에 대한 피드백을 받으면 치료 접근법과 상관없이 치료 결과가 향상된다는 사실을 보여주는 5건의 무작위 통제 실험 연구(RCT: randomized clinical trials)에 의해서 실증적으로 지지를 받는다(Duncan and Reese 2015). PCOMS는 이 연구들을 통해서 약 물남용 및 정신보건청(SAMHSA: Substance Abuse and Mental Health Administration)에서 증거기반 실천으로서 공인을 받았고, 이는 다른 어떤 부부 및 가족 진보 피드백 체계와도 결정적 으로 차별화되는 특성이다. 둘째, PCOMS는 현실 속의 실제 세팅에서 적용할 수 있는 확실한 질 향상 전략이고, 특정 질환에 대한 증거 기반 치료법들에 비해서 좀 더 비용 효과적이고 편이할 수 있다(Reese et al. 2014). PCOMS를 채택하여 실행하는 기관에서는 5건의 RCT연구에 나타 난 결과에 필적하는 결과를 경험해 왔다. 셋째, PCOMS는 기관의 역량과 임상가에 대한 객관적 정보를 제공하고, 중도 탈락, 상담 취소, 일방적 결석, 늘어지는 상담 기간 등을 줄임으로써 심리 치료 분야의 해묵은 문제들을 해결해 준다(Duncan and Reese 2015). 넷째, PCOMS는 궁극적인 치료적 효과를 예측한다고 알려져 있는 두 요인을 포함한다: 초기 변화(Baldwin et al. 2009)와 치료적 동맹((Horvath et al. 2011). 연구에 따르면, 대부분의 내 담자들은 초기 8회기 안에 대부분의 변화를 경험한다. 상담 초기에 긍정적인 변화를 매우 적게 보고하거나 아예 보고하지 않는 부부와 가족 내담자는 그 이후에도 아무런 긍정적 변화도 보여 주지 않을 가능성이 높다. 광범위한 연구를 통해서 드러난, 변화에 대해서 두 번째로 강력하게 예측하는 요인은 치료적 동맹(alliance)이다. 치료자와 동반자 관계를 높게 평가하는 내담자들은 치료를 계속할 가능성이 높아지고 도움을 얻을 가능성도 높아진다. 긍정적 변화와 치료적 동맹을 모니터링하면, 내담자가 중도 탈락하거나 부정적인 결과가 나타나기 전에, 반응을 보이지 않는 내담자와 관계 문제를 분명히 확인할 수 있게 된다. 다섯째, PCOMS는 치료적 변화에서 중요한
- 3. 것과 공통 요인에 대한 연구를 직접적으로 적용한다Duncan et al. 2010). 결과(outcome)에 관 하여 협력적으로 모니터링을 하면 변화와 내담자에 대한 가장 확실한 원천을 확보할 수 있고, 긍 정적 변화에 대한 희망을 강화시킬 수 있으며, 내담자가 선호하는 방향으로 서비스의 내용을 조 정함으로써 결과적으로 치료적 동맹과 내담자의 참여 정도를 극대화할 수 있다(Duncan 2014). 마지막으로, 여섯 번째 원리는 심리치료 서비스 소비자들의 권리를 옹호하고, 부부 및 가족치료 실천의 기반을 지지한다. 치료자가 의도적으로 노력한다고 해도, 부부 및 가족치료의 토대(서류작 업, 각종 절차, 그리고 전문적 언어)는 내담자 문제에 관한 맥락에 맞지 않는 설명을 낳을 수 있 고, 내담자의 관점, 목표, 그리고 선호하는 것들을 억누를 수 있다. 내담자에게 피드백을 요청하 고, 서류화하고, 반응하는 절차를 일상적으로 실시하면, 문화적으로 치우쳐질 수 있고 무감각할 수 있는 실천을 넘어서서 내담자의 신념과 목표를 무엇보다 중요하게 생각함으로써, 권력 관계를 재형성시킬 수 있다. 내담자를 그들이 경험하고 있는 긍정적 변화(progress)와 관계를 평가하기 위한 신뢰할 만한 정보 원천으로서 가치를 부여하면, 그들, 즉 심리치료 서비스의 소비자들은 임 상가들이 어떻게 하면 그들에게 최고의 서비스를 제공할 수 있는지에 대해서 가르칠 수 있게 되 고, 전문가 중심의 서비스 전달 체계상의 위계질서를 역전시킬 수 있다. PCOMS는 심리치료의 소 비자들과 협력할 수 있는 개별화된 구조를 제공해 주고, 좀 더 평등한 치료적 과정을 촉진한다. 내담자가 만들어 내는 데이터는, 누구의 목소리가 중요한지를 재정의 함으로써, 전통적인 치료자 -내담자 관계를 넘어서서, 일상적인 서비스 전달 과정에 구조화되어 있는 불평등을 극복할 수 있 는 수단이 된다. 이 데이터가 없다면, 내담자는 치료 과정에 진정으로 참여할 수 없을 것이다 즉, 상위의 프로그램이나 기관 차원에서 실질적인 치료 결과를 평가하거나 의사 결정을 안내하는 결정적인 정보를 제공할 수 없을 것이다. 내담자의 관점을 분명히 보여주는 수단인 이 데이터는, 임상가와 기관의 실질적인 능력을 기술할 수 있을 뿐만 아니라, 심리치료 서비스가 제공되는 과 정에서 내담자의 목소리를 최우선적으로 반영되도록 하는 직접적인 방법이 된다. PCOMS 전략과 개입기술에 대한 기술 (Description of the Strategy or Intervention) PCOMS는 통상적으로 약 5분 동안, 절대로 10분이 넘지 않는 시간 동안 내담자에게 치료에 대해서 점수를 매겨 달라고 부탁하는 등 부담없이 과정을 점검할 수 있는 과정이다. PCOMS를 사용하면, 치료 결과에 초점을 맞추면서, 치료자가 적용하고 있는 모델과 테크닉을 내담자의 관 점에 맞춰서 부드럽게 변경할 수 있다. PCOMS는 사용하는 척도가 간결하다는 점 외에도, 내담 자의 참여를 일상화하고 당연한 것으로 수용한다는 면에서 대부분의 내담자 피드백 수용 체계와 다르다; 내담자가 매기는 진보(progress) 척도 및 동맹 (alliance) 척도 점수에 대해서 매 회기마 다 개방적으로 공유하고 논의한다. 치료적 진보에 대한 내담자의 관점은, 매 회기마다 치료적 대 화를 시작하기 위한 기초로 활용되고, 치료적 동맹에 대해서 내담자가 매기는 점수는 매 회기를 마무리하기 위한 기초로 활용된다. PCOMS의 척도를 활용하면 이러한 투명성 외에, 내담자가 치 료실을 찾은 이유, 치료적 진보, 긍정적인 변화에 대한 공통의 관점을 확보할 수 있다. PCOMS에서는 내담자의 연령에 따른 ORS(성인을 위한 ORS, 청소년을 위한 ORS, 6-12세 아 동을 위한 ORS)로 회기를 시작한다(CORS: Duncan et al. 2006). 그림 1을 보면, ORS는 리커 트 척도 체크 리스트에 증상을 선택하는 척도가 아니라, 내담자가 자신의 상황을 바라보는 독특
- 4. 한 관점을 나타내는 네 가지 영역(개인 영역, 대인관계 영역, 사회적 영역, 전반적인 영역)에 대한 점수를 네 개의 10cm 길이의 직선 위에 표시하는 척도이다. 내담자는 각 영역에서 현재 자신이 처한 상태를 나타낼 수 있는 점수를 각 선 위에 표시하되, 종이 양식을 쓸 때는 연필로, 전자 기 기를 쓸 때는 손가락으로 터치하거나 클릭한다. 자녀 문제로 상담실을 찾은 부모의 경우, 그들이 자녀의 현재 상태에 대해서 판단한 점수를 CORS(아동의 경우)나 ORS(청소년의 경우)만을 작성 하게 된다. 아울러 부모나 보호자에게 그들 자신의 상태에 대해서 ORS 점수를 매겨 달라고 요 청하면 치료실에 온 이유가 자녀 문제라고 할지라도 치료자가 그들의 상황에 대해서도 관심을 가지고 있다는 사실을 전달할 수 있다. 이렇게 하면 부모나 보호자에게 치료자가 그들의 문제 의 식에 동의하지 않고, 그 대신 그들 자체가 문제라고 생각하는 듯한 느낌을 줄 수 있는 위험이 생 길 수도 있다. 따라서, 이 지점에서 중요한 것은 부모나 보호자가 치료실을 찾은 이유를 수용하 고 이를 가능하면 분명하게 언어적, 비언어적 수단을 활용하여 전달하는 것이다. 부모와 보호자가 문제가 된 청소년에 대해서 매기는 점수는 치료가 잘 진행되고 있는지에 대 한 결정적인 관점을 제공해 준다. 부모 혹은 보호자의 점수 변화는 아동과 청소년의 점수와 유 의미하게 상관 관계를 가진다. 다른 말로 하면, 아동/청소년이 변화를 보고하면, 보호자의 변화 점수도 대개는 비슷한 방향과 양으로 이어진다. 어떤 경우에는, 아동과 의미있게 관련되어 있는 사람들이나, 소위 이차적인 관계자를 참여시켜서 CORS/ORS를 사용하여 점수를 매기도록 하면 도움이 된다. 예컨대, 아동을 상담실에 의뢰한 선생님이나, 법원의 명을 받아서 청소년을 모니터 링하는 보호관찰관이 이 과정에 적합한 후보자들이다. 아동의 삶에서 전환적인 역할을 수행하는 사람들은 긍정적인 변화에 대한 증인과 지지자가 된다. 이러한 사람들, 아동 청소년, 그리고 가족 을 정기적으로 만나면 아동과 청소년에 대한 지지가 촉진될 수 있고, 문제 해결을 위한 목표 설 정과 전략 수립에 협력적으로 기여할 수 있다. 치료자들은 내담자가 매긴 점수의 총점을 계산하기 위해서 센티미터 자를 사용할 수도 있고, 웹 버전에서는 40점 만점 안에서 자동적으로 총점이 계산되고 그래프도 그려진다(그림 2를 보 라). 총점이 낮으면 문제가 좀 더 많다는 뜻이다. 개인 자격의 치료자는 종이에 인쇄해서 연필로 점수를 매길 수 있는 척도를 heartandsoulofchange.com에서 무료로 다운받아서 사용할 수 있 는데, 이곳에는 임상가와 기관 차원에서 PCOMS를 실행하는 것과 관련된 무료 자료도 저장되어 있다. 그리고 웹 버전은 betteroutcomesnow.com에서 유료로 다운 받아서 사용할 수 있다. PCOMS는 협력적인 기술로서 내담자 부부와 가족은 치료가 시작될 때 두 가지 사항을 기억해야 한다: (1) ORS와 CORS는 매 회기마다 치료 결과를 추적하기 위해서 사용될 것이다. (2) ORS 와 CORS는, 진보(progress)에 대해서 내담자가 생각하는 바를 단순히 들을 뿐만 아니라, 이것이 치료적 활동의 중심이라는 사실을 확인하는 방법이다. ORS를 가족에게 소개하려면, 대화의 내용 을 가족원들의 연령대와 이해 능력, 그리고 관심 수준에 맞춰서 조정해야 한다. 첫 번째 회기의 ORS/CORS 점수는 내담자가 자신이 어느 지점에 서 있다고 바라보는지를 나타내며, 치료자는 후속 회기를 통해서 내담자의 ORS/CORS 점수를 확인하면서 매번 상호 비교할 수 있게 된다. 점수를 모두 매겨서 총점을 구한 후에 치료자가 해야 할 일은 최종적인 권위를 가진 사람 즉 내담자와 함께 그 점수를 이해하는 것이다. 모든 내담자는 자신의 점수가 무엇을 의미하는지 이해할 필요가 있고, 그 점수가 자신이 치료실에 오게 된 이유를 어떻게 반영하고 있는지를 치료 자와 함께 이해해야 한다. 최종적인 결과가 정리된 양식을 누구나 볼 수 있는 열린 공간(예컨대,
- 5. 커피 테이블 위)에 공개하면 도움이 된다. 이러한 노력은 치료자와 내담자가 작업하고 있는 내용 이 협력적이고, 치료자가 비밀스러운 정보를 혼자만 갖지 않을 것이며, 모든 가족원의 관점을 공 개적으로 나누고 평가할 것이라는 사실을 강력하게 시사하는 제스처가 된다. 대개 아동 내담자들 은 자연스럽게 호기심을 보이면서 함께 모여서 누가 몇 점을 매겼는지 이야기 나눈다. 아울러 부 부도 배우자의 점수에 대해서 아동들과 유사한 호기심을 보이고, 두 사람 사이에 존재하는 공통 점과 차이점에 대해서 자발적으로 의견을 이야기 꺼낼 것이다. PCOMS의 결과 척도를 활용하면, 처음부터 문자 그대로 모든 것 - 치료자를 제외하고 지금까지 각 가족원들 사이에 무엇이 일치 하고 무엇이 불일치하는지 - 을 투명하게 공개할 수 있다. ORS/CORS를 활용하면, 이전 회기가 끝난 후부터 새로운 회기가 시작되는 순간까지 부부와 가족이 무엇을 경험했는지를 개방적으로 확인할 수 있다. 임상적 커트라인 점수(clinical cutoff)를 염두에 두면서 이야기를 나누면, 가족원들이 ORS/CORS에 대해서 공통의 이해를 가질 수 있게 되고, 대개는 한 걸음 더 나아가서 자신들이 매긴 ORS/CORS 점수를 치료실을 찾아온 이유와 연결지을 수 있게 된다. 성인에 대한 ORS 커 트라인 점수는 40점 만점에 25점인데, 이는 임상적인 심리치료 서비스를 찾는 사람들은 평균적으 로 ORS 점수를 25점 밑으로 매긴다는 뜻이고, ORS 점수가 25점 이상인 사람은 대개 치료실을 찾지 않는다는 뜻이다. 십대 청소년들의 ORS 커트라인 점수와 아동들의 CORS 커트라인 점수 (아동이 직접 작성했든, 부모가 대신 작성했든)는 성인에 비해서 약간 높은 28점이다. 치료자는 쉽게 이해할 수 있는 일상적인 언어를 사용해서 각 사람에게 ORS/CORS 점수가 커트라인을 상 회하는지 미치지 않는지를 알려 준다. 치료자는, 커트라인 점수에 미치지 않는 사람들에게는, 치 료실에 잘 왔다고 확인시키고, 커트라인 점수를 상회하는 사람들에게는, 상황이 꽤 좋은 것 같다 고 말함으로써 단순히 그들의 점수를 확인해 주고, 자연스럽게 다음 질문으로 넘어간다: “이번 회기에 무엇을 하기를 바라세요?” 내담자들은 대개 치료실을 찾게 된 영역의 점수를 다른 영역의 점수보다 낮게 매긴다. 어떤 아 동 혹은 청소년의 ORS/CORS 점수가 커트라인 점수를 상회한다고 해도, 어떤 영역의 점수가 다 른 영역에 비해서 낮다면 그에게 문제가 있다는 사실을 은연 중에 나타낼 수 있다. 마지막으로, 각 영역 점수는 내담자의 삶 속에서 무엇이 잘 되어가고 있는지에 대해서 전반적인 상황을 파악 할 수 있게 해 준다. ORS/CORS 점수를 검토하면서 이와 같은 사실을 간략하게 언급하거나, 혹 은 최소한 나중에 적절한 시기에 이러한 영역에 대해서 좀 더 탐색해 보기 위해서 메모를 해 두 면 도움이 된다. ORS와 CORS 점수를 내담자가 치료실을 찾은 이유와 연결하기 위한 다음 방법은 그러한 특 정 영역들과 관련된다. ORS/CORS는 설계할 때부터 각 개별 내담자에게 맞춰서 활용하도록 만 들어졌다. 즉, 실천가는 ORS/CORS를 활용하면서 이 척도가 내담자가 겪고 있는 경험과 치료실 에 오게 된 이유를 반영하고 있는지 확인해야 한다. 단순히 어떤 영역이 다른 영역들에 비해서 점수가 낮은지를 살펴보는 것만으로도, 치료자는 내담자가 가장 힘들어 하는 차원에 초점을 맞출 수 있다. 치료자는 타 영역에 비해서 ORS/CORS 점수가 낮은 그 영역에 대해서 의견을 말할 수 있고, 상대적으로 낮은 그 점수가 상담을 스스로 받기 위해서 나선 이유 혹은 다른 사람들에 의 해서 상담에 의뢰된 이유를 나타내는지를 질문하거나, 그 이유를 직접적으로 논할 수 있겠다. 일 단 이 과정이 실행되면, 치료자와 내담자는 어떤 영역이 ORS/CORS점수의 변화 추이를 추적해
- 6. 야 할 초점이 되는지에 대해서 공통의 이해를 발전시키게 된다. 예컨대, 대개 부부 내담자들은 다른 영역보다 대인관계 영역에서 낮은 점수를 매길 것이다 즉 그들이 치료실을 찾은 이유는 대인관계 영역과 관련될 것이다. 내담자들이 상담을 통해서 다루고 싶은 주제인지 확인하는 것은 어렵지 않다. 아울러, 부부의 ORS/CORS 점수를 보면 누가 관계에 대해서 좀 더 힘들어 하는지 와 누가 치료실에 가자고 제안했는지와 누가 배우자에게 끌려 왔는지도 어렵지 않게 알 수 있 다. 내담자가 스스로 매긴 ORS/CORS 점수와 치료실에 오게 된 이유가 연결되는 순간, ORS는 긍정적인 진보와 측정하기 위한 의미 있는 수단과 설득력 있는 임상적 도구가 된다. 그리고 순 간적으로 다음 질문이 떠오른다: “당신의 점수가 1cm 오른쪽으로 이동하려면, 지금 여기에서, 그 리고 생활 속에서 어떤 일이 일어나야 할까요?” ORS를 활용하면 진보로 나아가는 무대가 펼쳐 지고 즉각적으로 시도할 수 있는 일들에 초점을 맞출 수 있게 된다. 부부와 가족은 구성원 간에 관심 영역과 문제의 정도 면에서 동일할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다. 구성원 간에 관심 영역과 문제의 심각도가 동일하다면, 치료자는 이 합의 자체에 초 점을 맞추면서 그들의 강점으로 언급할 수 있고, 공동의 목표를 설정하기 위한 기초로 활용할 수 도 있다. 가족원 간에 점수는 당연히 일치하지 않을 수도 있는데, 이는 복수의 내담자와 함께 작 업하는 일의 복잡다단한 특성을 드러낸다. 상담을 처음 시작하는 내담자들은 서로 다른 ORS/CORS 점수를 나타내는데, 치료자는 상담 초반에 이 점수를 활용해서 모든 사람의 독특한 인식과 신념에 대해서 알아봐야 한다. 이 작업을 빨리하면 할수록, 각 사람의 독특한 목표를 더 빨리 확인하고, 가족원 간에 서로 다른 목표들을 공통의 전략과 최종 목표에 연결할 수 있게 된 다. 때로는 서로 다른 점수가 지속될 수도 있지만, 내담자 간의 점수 차이를 각각 인정하면서 긍 정적인 결과를 향해서 나아갈 수 있다. 부부 및 가족치료에서는 ORS/CORS 점수가 일치하지 않는 역동이 자주 나타난다. ORS/CORS 측정 도구를 활용하면 첫 회기 초반부터 가족원 간의 차이점이 표면적으로 분명하게 나타난다. ORS/CORS 점수를 확인하면 관계 안에서 누가 가장 힘들어하고 있는지, 그리고 누가 치료실에 가자고 제안했는지를 금방 읽어낼 수 있다. 당연히, 부부치료를 받기를 원하는 배우자 혹은 관계를 지키고 싶어하는 배우자는 대개 ORS 점수에서 자신의 힘든 마음을 드러낸다. 아울 러, 당연한 일이지만 부모에게 끌려온 청소년들은 아무래도 부모나 보호자보다는 높은 ORS점수 를 나타낸다. 그리고 끌려온 청소년은 대개 커트라인 점수를 넘긴다. ORS를 활용해서 문제에 대 해서 논하게 되면, 내담자와 열린 마음으로 대화를 나눌 수 있게 되고, 향후에 각 사람들의 욕구 를 만족시킬 수 있는 접근법에 대해서 계획을 세울 수 있게 된다. SRS(Session Rating Scale; Duncan et al. 2003)와 CSRS(Child Session Rating Scale; 그 림 1을 보라)도 네 가지 항목의 시각적이고 비유적인 하위 척도를 가지고 있는데, 치료적 동맹에 관한 고전적인 요소를 포괄하며(Bordin 1979), 회기의 마지막 부분에 내담자에게 제시한다. ORS/CORS와 유사하게 SRS/CSRS 양식 상에 그려진 각 선은 10cm 길이로서, 손으로 점수를 매길 수도 있고 전자기기를 활용해서 점수를 매길 수도 있다. SRS/CSRS를 적절하게 활용하면 모든 내담자가, 긍정적이든 부정적이든 치료자의 퍼포먼스에 대한 피드백을 마음 편히 이야기할 수 있게 되고, 내담자들이 치료자와 치료에 대해서 느끼는 친근함에 대해서 솔직하게 이야기 할 수 있게 된다. SRS/CSRS는 치료자의 스타일에 자연스럽게 녹아들 때 가장 커다란 효과를 발휘 할 수 있다. 내담자들이 치료적 동맹에 관한 피드백을 마음 편히 말할 수 있도록 돕기 위해서,
- 7. 치료자는 내담자가 SRS 양식 상에 표시하는 치료적 동맹에 대한 모든 피드백을 긍정적으로 수 용할 것임을 분명히 전달해야 한다. 그리고 치료에 대한 내담자의 경험을 향상시킬 수 있는 방법 을 진정으로 알고 싶고, 칭찬을 받고 싶은 게 아니며, 내담자가 어떤 말을 하든지 두렵지 않다는 사실을 전달해야 한다. 내담자들은 치료적 동맹에 관한 모든 척도마다 매우 높은 점수를 매기는 경향을 보이고, SRS/CSRS도 예외는 아니다. 치료자는, 커트라인 점수인 36점 이상의 점수를 매긴 내담자에게는 단지 감사의 말을 하면 되고, 내담자에게 특별히 도움이 된 것에 대해서 물어볼 필요가 있으며, 치료의 분위기가 조금이라도 좋아질 수 있는 방법이 있다면 부디 이야기 해 달라고 요청하면 된 다. 커트라인 점수인 36점 미만의 점수를 매긴 내담자에게는 커트라인 점수를 넘긴 내담자와 나 누는 대화와 유사한 대화를 하면 되지만, 치료의 분위기를 향상시킬 수 있는 방법에 대해서 적 극적으로 물어봐야 한다. SRS/CSRS를 활용하면, 치료적 동맹을 다룰 수 있는 수단이 될 수 있 고, 어떤 문제든지 고칠 수 있는 기회가 될 수 있으며, 좋은 치료적 관계를 형성하기 위해서 치료 자가 단지 입으로만 노력하는 것이 아니라는 사실을 분명하게 보여줄 수 있다. 치료자는, 첫 번째 회기 이후에 단순히 물어본다: “상황이 더 좋아졌나요, 아니면 나빠졌나 요?” 척도 상에서 변화가 일어나지 않은 채 치료 기간이 길어질수록, 내담자가 중도 탈락하거나 안좋은 결과가 나타날 가능성이 높아진다. 치료자는 ORS/CORS 점수를 활용해서 부부나 가족이 진보에 대한 논의에 참여시키는데, 진보에 대한 논의 자체보다 더 중요한 것은 진보가 나타나지 않는다면 무엇을 바꿔야 할지를 논의하는 것이다. 가족원들은 변화에 대해서 한 방향으로 공감 할 수도 있지만, 서로 다른 관점이 드러날 수도 있다. 예컨대, 아래에 제시된 사례에서처럼, 남편 은 부인이 집으로 다시 돌아왔기 때문에 상황이 좋아진 것으로 볼 수도 있지만, 정작 부인은 상 황이 나빠지고 있다고 볼 수도 있다. 물론, 이 상황은 모든 사람의 관점이 다른데 모든 사람에게 도움이 되도록 만들어야 하기 때문에 다루기 어려운 상황임에는 틀림이 없다. 그러나 양 배우자 모두, 혹은 가족원 모두 도움이 된다면, 치료가 성공적이라고 판단할 수 있을 것이다. 내담자들의 점수가 일치하든지 혹은 일치하지 않든지, 매회기마다 치료자가 해야 할 일은 진보 (progress)와 치료적 동맹(alliance)에 대한 내담자의 인식을 확인하고, 적절하게 반응하는 것이 다. ORS/CORS 상의 점수가 향상될 때 그 변화를 강화할 수 있는 결정적인 방법은, 내담자로 하여금 그 변화가 자신의 노력에서 비롯되었음을 볼 수 있도록 돕는 것이다. 흥미롭게도, 그저 ORS 점수가 몇 점 상승했음을 살펴보기만 해도, 당면한 문제를 해결하기 위해서 어떻게 작은 변 화를 만들어 낼 수 있겠는지에 관한 대화로 자연스럽게 연결될 수 있다. 확실한 변화와 임상적으로 유의미한 변화가 일어나면 긍정적 변화에 대한 측정이 용이해진다. 여기에서 확실한 변화(reliable change)란 ORS/CORS 상에서 6점 이상의 변화가 나타나는 것을 의미하며, 우연이나 측정 오류는 아닐 가능성이 높다. 임상적으로 유의미한 변화(clinically significant change)는, 임상적인 커트라인 점수(성인의 경우에는 25점, 아동/청소년과 보호자의 경우에는 28점)를 넘는 변화이다. 이 경우, 내담자의 점수는 ‘임상적 범위’에서 시작해서 커트라인 점수를 넘어서 비임상적 범위로 이동한다. ORS/CORS 점수가 상승하지 않는다면, 좀 더 중요한 논의를 하게 된다. 척도 상에서 변화가
- 8. 나타나지 않는 기간이 길어질수록, 내담자가 중도 탈락되거나 안좋은 결과로 치료를 끝낼 가능성 이 더욱 높아지기 때문이다. PCOMS의 도구를 활용하면, 치료가 내담자에게 도움이 전혀 되지 않는 상황이 이어지는 것에 대해서 모든 관계자들이 반성해 볼 수 있도록 자극하기 위해서 설계 되었다. 치료자는 매 회기마다 내담자에게 긍정적인 변화가 일어나지 않는 상황에 대해서 다루지 만, 후반부 회기로 접어들면서 치료자가 긍정적인 변화가 일어나지 않는 상황에 개입해서 추가적 인 시도 - Duncan과 Sparks(2002)가 중간 점검 대화(checkpoint conversations)와 마지막 기 회 대화(last chance discussions)라고 불렀다 - 를 해야 할 필요성은 점점 더 높아진다. 중간 점검 대화는 세 번째 회기부터 여섯 번째 회기 사이에 진행하고, 마지막 기회 대화는 여섯 번째 회기부터 아홉 번째 회기 사이에 진행한다. 외래 환자들을 대상으로 관찰한 변화 궤적에 따 르면, 긍정적인 변화를 경험하는 대부분의 내담자들은 세 번째 회기에서 여섯 번째 회기 사이에 변화를 나타냈다(Duncan 2014); 아울러 세 번째 회기부터 여섯 번째 회기까지 내담자가 긍정적 인 변화를 나타내지 않으면, 부정적인 결과로 향하게 될 위험에 처하게 된다. 아울러 여섯 번째 회기부터 아홉 번째 회기 사이에도 긍정적인 변화를 나타내지 않으면 부정적인 결과로 향하게 되 면서 위급성이 더 높아지기 때문에, “마지막 기회”라는 용어를 사용한다. 웹 기반의 프로그램을 사 용하면, 내담자의 현재 상황을 그와 동일한 초기 점수를 기록한 내담자들의 예상 치료 반응과 비 교함으로써, 상황이 나빠질 위험에 빠질 가능성이 높은 내담자를 좀 더 섬세하게 확인할 수 있다. 치료가 도움이 되지 않는 부부와 가족과 나누는 대화는 어떤 새로운 시도를 해야 할지를 논의 하는 대화에서, 새로운 방법을 확인하고 실제로 실행하는 행동으로 옮겨간다. 새로운 방법에는, 예컨대, 내담자의 지지 체계 중에서 다른 사람들을 초대하기, 문제를 새롭게 개념화하기, 다른 접근법이나 모델을 시도하기, 혹은 다른 치료자나 성직자나 자기-개발 집단에 의뢰하기 등 내담 자에게 도움이 된다고 생각되는 방법은 모두 포함될 수 있다. PCOMS는 변화가 생기지 않는 상황을 극명하게 보여주고, 그 상황을 무시할 수 없게 만든다. 그리고 대개는 치료자와 부부 혹은 가족이 행동 - 다른 치료적 대안을 고려하고, 또 다른 치료 자가 제공할 수 있는 서비스와 내담자의 기호, 문화, 인식틀에 좀 더 잘 들어맞는 새로운 방법을 평가하기 - 에 나설 수 있도록 자극한다. ORS와 SRS은 사용하기가 매우 편하기 때문에 백만 건 이상의 사용 데이터가 축적되었다. PCOMS는 미국 내 모든 주에서 사용되고 있고, 8개의 거대 공공 행동건강 기관을 포함해서 미국 내 모든 주에서 사용되고 있고, 국제적으로도 캐나다의 서스캐처원 주와 노르웨이의 국가 부부치 료 기관을 포함하는 20개국 이상에서 사용되고 있다. 아울러 매년 20만명 이상의 치료자들이 PCOMS를 서비스의 일부로 포함해서 사용하고 있다. 다섯 건의 RCT 연구에 따르면, PCOMS를 내담자가 보고하는 진보 피드백(progress feedback)을 포함하지 않는 치료 접근법에 적용하면 대단히 효과적이다. PCOMS를 활용하는 내 담자는 사전-사후 검사에서 좀 더 나은 결과를 얻었고, 좀 더 높은 비율로 확실하고 임상적으로 유의미한 변화를 만들어 냈으며, 변화 속도도 빨랐고, 중도 탈락률도 좀 더 낮았다. 모든 부부와 가족에 대해서 치료 결과(outcome)와 치료적 동맹(alliance)을 일상적으로 측정
- 9. 하면 모든 문제를 다룰 수 있게 된다. 그리고 투명성을 확보하고 내담자와 진정한 관계를 맺을 수 있게 되며, 내담자의 관점을 중심에 놓을 수 있게 된다. 아울러, 치료를 통해서 도움을 받지 못하고 있는 내담자를 조기에 발견해서 치료자와 내담자가 함께 실질적인 변화를 만들어 나갈 수 있다. 이 과정을 실시하게 되면, 가족치료자는 평소의 습관에서 벗어나서 새로운 시도를 하고, 따라서 결과적으로는 치료자로서 지속적으로 성장해 나갈 수 있게 된다. 사례(Case Example) 로버트는 아내인 낸시가 두 딸을 버려 두고 가출을 해서 힘들어 하고 있었다. 첫 번째 회기에 서, 로버트의 ORS 점수는 17.5점, 낸시의 ORS 총점은 점수는 12.7점이었으며, 대인 관계 영역 점 수가 5.4점과 2.2점으로 나와서 두 사람 모두 최저점을 기록했는데, 이 점수를 해석해 보면 두 사람은 둘 다 결혼 생활에서 힘들어하면서 이혼의 위기에 서 있었다. 두 사람을 만나던 치료자가 점수 이면에 놓인 이야기를 해 달라고 요청하고, 대인 관계 점수를 설명해 달라고 요청했을 때, 로버트는 외로움에 대해서 묘사하고, 아내가 집으로 돌아오기만을 기다린다고 말했다. 낸시는 ORS 점수를 가리키면서 로버트가 직장에서 너무 늦게까지 일하면서 그녀의 욕구에는 관심을 갖 지 않았다고 이야기 했다. 그들의 SRS 점수를 보니 치료의 시작은 불안정했다. 치료자가 그들에 게 SRS 점수가 조금 더 긍정적인 방향으로 나아가려면 어떤 일이 생겨냐 할지를 물어보았을 때, 로버트는 치료자가 낸시가 집으로 돌아오는 부분에 초점을 맞춰주기를 바란다고 말했고, 낸시는 치료자가 두 사람이 대화를 할 수 있도록 도와 줘서 로버트가 그녀의 말에 귀를 기울일 수 있도 록 해 주기를 바란다고 말했다. 그 다음 회기에서, 로버트의 ORS점수는 거의 4점 정도 도약했는데, 낸시가 치료에 참여한 모 습을 보면서 그녀가 다시 집에 돌아올 희망이 생겼다고 느꼈기 때문이었다: 3회기 때까지 그의 ORS 점수는 커트라인 점수 이상으로 높아졌는데, 그 이유는 낸시가 아마도 로버트의 간청에 못 이겨서 집으로 돌아왔기 때문이었다. 로버트는 가정 생활이 좀 더 “정상으로 돌아왔다”고 기술했 다. 2, 3회기가 진행됨에 따라서 로버트의 SRS 점수는 상승했고, 이는 치료적 관계가 강화되었다 는 뜻이었다. 한편, 낸시의 SRS도 로버트와 비슷하게 상승했지만, 세 번째 회기의 ORS 점수는 겨우 13점에 머물렀다. 확실히, 그녀의 상황은 뭔가 서서히 안좋아지고 있었고, 치료도 도움이 되 지 않는 방향으로 나아가고 있었다. 네 번째 회기에서, 낸시의 ORS 점수는, 로버트의 ORS 점수가 지속적으로 증가해서 27.8점까지 도달한 반면에, 9.2점으로 더욱 떨어졌다. 치료자는 부부에게 극적으로 대비되는 두 사람의 변화 궤적을 표시한 그래프를 보여주었다. 두 사람의 ORS 점수 경로를 검토하면서 치료자와 두 사람 은 낸시가 집에 돌아오면서 ORS 점수도 갑자기 저하된 이유에 대해서 생각해 보지 않을 수 없 었다. 치료자가 낸시에게 설명을 해 달라고 정중하게 요청하자, 그녀는 의미 있는 직업 경력을 갖 고 싶다는 말을 꺼냈고, 가사 노동에서 벗어날 시간이 필요하다고 말했다. 낸시는 이전 회기에서 도 이런 말을 한 적이 있었지만, 이제는 이전 회기에는 없었던 위급성과 명확성이 나타난 상태였 다. 치료자는 낸시의 꿈을 지지해 주었고, 로버트에게 아내의 말을 진지하게 수용하는 방식으로 그녀에게 반응하라고 권유했다. 아울러, 가장으로서 경제적 책임을 다하기 위해서 직장 일에 전념 해야 하고 따라서 가사 노동을 동등하게 분담할 수 없는 상황에 대해서 이야기 해 달라고 요청 했다. 두 사람은 전에 없이 진지하게 진심으로 대화를 나누었다. 낸시의 ORS 점수는 이후 세 회
- 10. 기 동안 현저하게 상승했는데, 이는 두 사람이 관계를 원만하게 유지하기 위해서 필요한 조정을 지속적으로 시도했기 때문이었다. PCOMS가 없었더라도 이 사례는 이 정도 단계까지 이를 수 있었다. 하지만 첫 회기 후에 즉각 적인 치료적 동맹에 대한 피드백을 받지 않았다면, 그리고 네 번째 회기 후에 두 사람의 관점이 현저하게 다르다는 사실을 분명하게 보여주는 증거가 없었다면, 중도 탈락의 가능성이 높았을 것 이며, 특히 첫 회기 후에는 정말 위험했을 것이다. 부부-가족 치료에서 나타나는 서로 다른 ORS 점수는 문제의 원인으로 해석될 수도 있지만 사실은 기쁨의 원천이다; 치료자들과 내담자들은 서 로 다른 관점을 분명하게 직면할 기회를 갖고, 관점이 하나로 수렴되면 정확히 측정하고 기뻐하 게 된다. 로버트와 낸시 사례에서는, 네 번째 회기가 두 사람의 서로 다른 바람이 서로 만나게 된 전환점이 되었다. Cross-References ▶ Alliance Scales in Couple and Family Therapy ▶ Progress Research in Couple and Family Therapy ▶ SCORE ▶ Systemic Therapy Inventory of Change References Baldwin, S., Berkeljon, A., Atkins, D., Olsen, J., & Nielsen, S. (2009). Rates of change in naturalistic psychotherapy: Contrasting dose-effect and good-enough level models of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 203211. Bordin, E. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy, 16, 252260. doi:10.1037/h0085885. Duncan, B. (2012). The partners for change outcome management system (PCOMS): The heart and soul of change project. Canadian Psychology, 53, 93104. doi:10.1037/a0027762. Duncan, B. (2014). On becoming a better therapist: Evidence based practice one client at a time (2nd ed.). Washington, DC: American Psychological Association. Duncan, B. L., & Reese, R. J. (2015). The partners for change outcome management system (PCOMS): Revisiting the client’s frame of reference. Psychotherapy, 52, 391401. Duncan, B., & Sparks, J. (2002). Heroic clients, heroic agencies: Partners for change. Jensen Beach FL: Author.
- 11. Duncan, B., Miller, S., Sparks, J., Claud, D., Reynolds, L., Brown, J., & Johnson, L. (2003). The session rating scale: Preliminary psychometric properties of a The Partners for Change Outcome Management System 9“working” alliance measure. Journal of Brief Therapy, 3, 312. Duncan, B., Sparks, J., Miller, S., Bohanske, R., & Claud, D. (2006). Giving youth a voice: A preliminary study of the reliability and validity of a brief outcome measure for children. Journal of Brief Therapy, 5(1), 522. Duncan, B., Miller, S., Wampold, B., & Hubble, M. (Eds.). (2010). The heart and soul of change: Delivering what works (2nd ed.). Washington, DC: American Psychological Association. Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy, 48, 916. doi:10.1037/a0022186. Miller, S., Duncan, B., Brown, J., Sparks, J., & Claud, D. (2003). The outcome rating scale: A preliminary study of the reliability, validity, and feasibility of a brief visual analog measure. Journal of Brief Therapy, 2, 91100. Reese, R. J., Duncan, B., Bohanske, R., Owen, J., & Minami, T. (2014). Benchmarking outcomes in a public behavioral health setting: Feedback as a quality improvement strategy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. doi:10.1037/a0036915.