Surat ini memberikan ijin kepada guru bernama Amtini untuk belajar program S1 di Universitas Terbuka. Ijin ini diberikan dengan ketentuan bahwa belajarnya dilakukan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas sebagai guru, biaya ditanggung sendiri, tidak akan menuntut kenaikan pangkat atas ijazah, dan akan tetap bekerja di sekolah tersebut setelah lulus. Ijin akan dicabut jika pelanggaran standar akademik

1. PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPTD KECAMATAN ADIMULYO
SEKOLAH DASAR NEGERI TAMBAHARJO
TERAKREDITASI “B”
Alamat : Desa Tambaharjo Rt. 01 Rw. 01 Kec. Adimulyo 54363 Kab. Kebumen Propinsi Jawa Tengah
e-Mail : sdtambaharjo@gmail.com website : www.sdn-tambaharjo.blogspot.com
SURAT IJIN BELAJAR
Nomor : 800/250/2009
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Tambaharjo UPT Dinas P dan K
Kecamatan Adimulyo Kabupaten kebumen, memberikan ijin kepada :
Nama : A M T I N I
Nip : 500168681
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 24 September 1980.
Pangkat / Gol. : Pengatur Muda Tk. I II / b
Jabatan : Guru kelas I SDN Tambaharjo
UPTD Dikpora Unit Kec. Adimulyo
: Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Kebumen
Untuk belajar pada program S1 Universitas Terbuka, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Ijin belajar ini diberikan diluar jam kerja;
2. Tidak mengganggu tugas – tugas dinas;
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan;
4. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat atas dasar penyesuaian ijazah;
5. Setelah lulus pendidikan tidak akan melimpah ke instansi / unit kerja lain;
6. Ijin belajar ini batal apabila :
a. Dalam proses belajar mengajar yang ditempuh oleh yang bersangkutan ternyata melanggar
ketentuan standar dan norma akademik berdasarkan peraturan perundang – undangan yang
berlaku;
b. Pelaksanaan pendidikan / kuliah dilakukan dengan sistem kelas jauh dengan berbagai cara;
c. Dikemudian hari terbukti perolehan ijazah / tanda kelulusannya melanggar ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
7. Pelanggaran peraturan dalam cara memperoleh dan kepemilikan ijazah akan dikenai sanksi
menurut peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tambaharjo, 17 Maret 2009
Kepala Sekolah
RIBUDIYANTO
NIP. 132066180