Recommended
More Related Content
Featured
Featured (20)
Первый межплюсневый угол: значение в выборе техники оперативного вмешательства по поводу hallux valgus и оценке его результатов.
- 1. Первый межплюсневый угол: значение в выборе техники оперативного вмешательства по поводу hallux valgus и оценке его результатов. Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России БЕРЕЖНОЙ С.Ю.
- 2. The widespread use of these quantitative measurements hinges on an unstated belief in the reliability of the radiographic parameters routinely used. Saltzman C., Brandser E., Berbaum K. et al: Reliability of Standard Foot Radiographic Measurements. Foot Ankle Int. 15: 661, 1994.
- 3. 12-17 (41%) 8-11 (37,5%) 7-9 (28.5%) 4-6 (50%) Дооперационная рентгенограмма 10 мес после клиновидной остеотомии по Ревердину- Айшему 12 мес после дистальной линейной остеотомии по Бережному 18 мес после oстеотомии S.E.R.I. 4
- 4. 7
- 5. 4
- 6. 7 До операции 10 мес после операции
- 9. 15
- 10. 14
- 11. . . . 21 15 .
- 12. 15 Две недели после операции Двухлетнее наблюдение Клинический пример умеренно выраженной вальгусной деформации большого пальца
- 13. Больная 67 лет. Диагноз: рецидив грубой вальгусной деформации, вывих 1-го пальца правой стопы; гнойная рана области головки М1, гнойный артрит ПФС1 31° 10 месяцев после одноэтапной операции
- 14. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! Doktor@Berezhnoi.ru Believe in your own judgment, follow your results, and do not get too enamored with the capricious radiograph. Johnson, K.A.: What’s a foot surgeon to believe? Foot Ankle Int., 13:508, 1992
Editor's Notes
- Уважаемые коллеги. Значение первого межплюсневого угла или, сокращенно, М1М2, измеренного на рентгенограммах стопы в тыльно-подошвенной проекции (под нагрузкой или без нее), рутинно используется ортопедами как один из основных, если не основной, показатель в предоперационной оценке hallux valgus для выбора техники предстоящего хирургического вмешательства. Во многих статьях и руководствах авторами рекомендуются конкретные диапазоны значений М1М2 применительно к конкретным хирургическим техникам. Но насколько мы можем полагаться на точность собственных измерений? И можем ли мы ставить знак равенства между значением первого межплюсневого угла и степенью выраженности деформации стопы? Эти вопросы давно волнуют меня, так же, как и многих других ортопедов, занимающихся хирургией стопы. И сегодняшний доклад – это скорее попытка сформулировать и обосновать целесообразность постановки таких вопросов, чем ответ на них. В статье из «Foot and Ankle International», написанной Зальтсманом с соавторами в 1994 году (Слайд 2)
- мне попалась хорошая фраза, перекликающаяся с темой сегодняшнего доклада: «Широкое применение количественных измерений базируется на необоснованной вере в надежность рутинно используемых рентгенографических параметров». В период подготовки доклада я попытался провести небольшое исследование и выложил на Ортофоруме 4 рентгенограммы стоп (Слайд 3),
- одну дооперационную и три после различных операций по поводу hallux valgus, с просьбой к посетителям форума измерить первые межплюсневые углы и сообщить, каким способом это было сделано. На мою просьбу откликнулось 18 докторов, огромное им спасибо. Почти все из далеких от Москвы регионов и лишь один из Москвы. (+) Вот результаты: величина М1М2 на самой обычной дооперационной рентгенограмме составила от 12 до 17. То есть, разница в измерениях достигла 41%. Большинство респондентов использовало для измерения М1М2 до операции угол между осями (+) диафизов первой и второй плюсневых костей. Два участника исследования применили в качестве ориентиров угол между линиями, соединяющими середину оснований и середину головок М1 и М2. После операции все респонденты, указавшие способ измерения, использовали в качестве ориентиров для первой плюсневой кости (+) линию, соединяющую середину оснований и середину головок М1 и М2. И здесь разница в измерениях колебалась от 28,5 до 50%. Уже на этой стадии возникает несколько вопросов о сопоставимости полученных результатов. Скажем, на второй рентгенограмме первая плюсневая кость не перемещалась в направлении М2. Положительный результат был достигнут за счет сочетания операции Шеде, дистальной клиновидной остеотомии М1 и остеотомии Эйкин. То есть реально первый межплюсневый угол не изменился. Но если использовать для измерения М1М2 до операции угол между осями первой и второй плюсневых, а после операции – угол между центрами их головок и оснований, то разница в измерении (+) одного и того же угла достигнет 4. Похожая ситуация и с 3 и 4 рентгенограммами. Обе техники предполагают выполнение линейной остеотомии М1 с последующим перемещением дистального фрагмента кнаружи. Только в первом случае операция дополняется удалением медиальной выпуклости головки М1, а во втором – нет. То есть, если бы технику S.E.R.I. дополнили операцией Шеде (+), первый межплюсневый угол наверняка был бы еще меньше. Как правило, вопросы при измерении первого межплюсневого угла бывают связаны с особенностями расположения или формы первой плюсневой. Второй плюсневой кости уделяется меньшее значение. (Слайд 4)
- Вот еще один яркий пример возможного влияния операции Шеде на результат измерения М1М2. Рентгенограмма стопы, оперированной достаточно известным испанским хирургом. Фотографировал с его согласия. В данном случае (+) разница в величине М1М2 при использовании в качестве ориентира оси М1 или центра ее головки составит 7. Как правило, вопросы при измерении первого межплюсневого угла бывают связаны с особенностями расположения или формы первой плюсневой. Второй плюсневой кости уделяется меньшее значение. (Слайд 5)
- Но вот дооперационная рентгенограмма стопы с не столь уж редкой изогнутой формой М2. В зависимости от способа измерения, (+) использование оси диафиза или центра головки, разница в измерении М1М2 по данной рентгенограмме достигнет 4. На следующем слайде демонстрируются возможные особенности формы М2 уже после операции (Слайд 6)
- Имеется латеральное смещение головок второй, третей и четвертой плюсневых костей, характерное для чрескожных нефиксированных остеотомий. И это нельзя рассматривать как неблагоприятный результат. Именно благодаря такому смещению в сочетании с остеотомиями основных фаланг (+) в данном случае удалось устранить сложную деформацию. А вот как измерить первый межплюсневый угол в такой ситуации? (+) Разница в зависимости от способа измерения составит 7. (Слайд 7)
- Известно достаточно большое число методик определения М1М2 на дооперационных снимках, предполагающих как нанесение ориентиров на рентгенограммы вручную и использование обычного транспортира, так и применение компьютерных программ или заранее изготовленных шаблонов, как на первой рентгенограмме этого слайда. Данная методика была предложена в 2012 году, авторы демонстрируют ее высокую надежность в определении центра головки. К сожалению методика коммерчески ориентирована и не рассчитана на оценку послеоперационных рентгенограмм. А на третьей рентгенограмме еще один достаточно известный способ – построение угла М1М2 с помощью касательных первой и второй плюсневых костей. (Слайд 8)
- Это рисунки из статьи итальянца Джаннини, посвященной сравнению результатов остеотомий S.E.R.I. и scarf. Вроде бы удобная методика, но и здесь мы видим, что данный способ не учитывает форму и расположение головки М2. Или, например, (+) особенности строения основания первой плюсневой кости. Нередко встречающаяся избыточно выпуклая форма латерального края основания М1 безусловно повлияет на результат измерений. (Слайд 9)
- И еще один очень важный, на мой взгляд, аспект, который не часто учитывается в предоперационном планировании – это длина первой плюсневой кости. На данной рентгенограмме очень короткая первая плюсневая. Несмотря на угол М1М2 в 15, вряд ли кому то придет в голову выполнять в данном случае остеотомию М1. Это, конечно, утрированный случай. А вот следующие 2 рентгенограммы (+) вполне обычные. Но разница в длине первых плюсневых, расстоянии между головками М1 и М2 и величине медиальных выпуклостей головок очевидна. Ясно, что для первого случая будет вполне достаточно дистальной остеотомии М1, а может и вовсе без нее удастся обойтись. Для коррекции же второй деформации возможностей дистальной остеотомии для адекватного уменьшения расстояния между головками М1 и М2 явно будет недостаточно, даже несмотря на меньший М1М2. (Слайд 10)
- И теперь я бы хотел остановиться на том, что интересно мне сейчас даже больше, чем точность определения углов. Речь идет о соответствии величины угла М1М2 клиническим проявлениям деформации. Вот типичный случай умеренно выраженной, в соответствии с данными рентгенометрии, деформации. По идее нужно выполнять хотя бы дистальную остеотомию М1. (+) Но вот внешний вид стопы под нагрузкой. Понятно, что операции Шеде в сочетании с остеотомией основной фаланги первого пальца будет вполне достаточно. (Слайд 11)
- В последнее время при планировании операций я почти всегда выполняю такую пробу: под нагрузкой привожу большие пальцы и оцениваю необходимость выполнения остеотомии М1. При этом нужно учитывать и размеры медиальной выпуклости головки М1, и образующееся при приведении большого пальца расстояние между первым и вторым пальцами. В данном примере на левой стопе я обошелся без остеотомии М1, даже несмотря на М1М2 в 15. (Слайд 12)
- И вот конкретный клинический пример. М1М2 15. В соответствиями с рекомендациями большинства руководств необходима остеотомия М1. В данном случае выполнена операция Шеде и остеотомия Эйкин. Результат через 2 года показывает правильность выбранной тактики. (Слайд 13)
- И еще один момент, на котором я хотел остановиться. До какой степени необходимо уменьшать М1М2 при выраженных степенях metatarsus primus varus? В данном случае угол был уменьшен с 31 до 19. Получен отличный косметический и функциональный результат. Нужно ли было добиваться угла в 8-10. Это уже предмет отдельного разговора. (Слайд 14)
- Вероятно понимая сложность в сравнении углов до и после операции, Гарольд Китаока с коллегами еще в 1994 году, представляя шкалу оценки не включил в нее рентгенологические показатели. в 2011 г. в журнале «Foot and Ankle International», официальном органе Американского ортопедического общества хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS), была опубликована статья E. Pinsker и T. Daniels «AOFAS position statement regarding the future of the AOFAS Clinical Rating Systems», выражающая официальную позицию данного хирургического сообщества и не рекомендующая дальнейшее применение шкал AOFAS. Несмотря на это шкала продолжает использоваться. К ней привыкли и ничего лучшего не предложено. Так же и с первым межплюсневым углом: вероятно, еще долго он будет использоваться в качестве одного из основных ориентиров в хирургии hallux valgus. Но… Как написал в 1992 г. в статье «Во что верить хирургу-подиатру?» еще один, к сожалению, американец, Kennet Johnson, в свое время назвавший чрескожную хирургию стопы «калечащей стопы хирургией» и на много лет затормозивший развитие в США этого направления. Так вот он написал: «Верь собственному опыту, контролируй полученные результаты и не поддавайся очарованию капризных рентгенограмм». Спасибо за внимание.