Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan siswa baru. Terdiri dari data pribadi siswa seperti nama, tempat tanggal lahir, alamat, dan data sekolah asal. Juga mencakup data orang tua atau wali seperti nama, pekerjaan, agama, dan alamat untuk tujuan hubungan darurat. Formulir harus diisi dengan huruf kapital dan ditandatangani oleh siswa dan orang tua sebagai persetujuan pendaftaran.

1. C DATA ORANG TUA / WALI
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK / SANTRI BARU
(di isi oleh Panitia)
Tidak ( checklist yang dipilih)
A. DATA SISWA
( di isi dengan hurup Kapital)
:
:
:
*) Tulis pada kotak sesuai nomor pilihan
: 1 SD swasta 2 MI swasta 3 SD Negeri 4 MI Negeri
: ….........................................................................................................
….........................................................................................................
….........................................................................................................
:
:
:
:
:
:
Indramayu, ….....,.........................................2023
Tanda Tangan Calon Peserta Didik Tanda Tangan Orang Tua
…............................................ ….......................................................
:
:
:
:
:
:
:
:
Nama orang tua siswa
11 Nama Ayah
12 Pekerjaan
13 Agama
14 Pekerjaan
15 Nama Ibu
16 Pekerjaan
17 Agama
18 Alamat Orang tua
:
:
RT / RW
Kecamatan
Kabupaten
/
1 anak kandung 2 anak asuh 3 lainnya
:
:
:
:
:
:
:
6 Agama
7 Status dalam Keluarga
2
Nomor Pendaftaran
Rencana tinggal di Asrama 1 Ya
1 Nama Siswa (sesuai Ijazah)
2 Tempat tanggal lahir
3 Jenis Kelamin
4 Nomor NISN
5 Alamat
/ /
L / P ( Lingkari yang dipilih)
B DATA ASALSEKOLAH
8 Asal Sekolah
9 Nama Sekolah Asal
10 Prestasi yang pernah diraih 1)
2)
3)
19 No. telp. Yang bisa dihubungi
Nama wali siswa
20 Nama wali
21 Pekerjaan
22 Agama
23 Alamat wali
24 No. telp. Yang bisa dihubungi

2. /