Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan informasi identitas dan riwayat pendidikan, pelatihan, penghargaan, jabatan, dan tunjangan pendidik dan tenaga kependidikan. Formulir ini terdiri dari 4 halaman dan mencakup berbagai bagian seperti identitas sekolah dan pendidik, data pribadi, kompetensi khusus, kontak, informasi anak, beasiswa, pelatihan, karya tulis, kesejahteraan, tunjangan, tugas tambahan, pengh

1. FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Tanggal:
/
F-PTK
/
1 IDENTITAS SEKOLAH
a Nama Sekolah / Nama Instansi ) 1
:
b NSS ) 1
:
c Alamat Sekolah ) 1
:
NPSN )
1
:
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
NIK
*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA
Jenis kelamin
1) Laki-laki 2) Perempuan
WNI

kewarganegaraan
WNA

Tempat, Tgl Lahir
,
/
/
Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
Alamat Tempat Tinggal
Dusun
RT
Kelurahan / Desa
RW
Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Agama
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
NPWP
.
Kewarganegaraan
.
Indonesia (WNI)
Status Kawin
.
-
.
*) diisikan bagi yang memiliki
Asing (WNA)
1) Belum Menikah
2) Menikah
3) Janda/Duda
Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suamu/Istri
Jika PNS,
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
NIP
KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian
Jika PNS,
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
NIP
NIY / NIGK
*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
NIGB
*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu
NUPTK
Jenis PTK
Status Aktif
*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya
1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun
99)
Wafat
SK Pengangkatan
TMT Pengangkatan
Lembaga Pengangkat
/
1)Pemerintah Pusat
/
(tanggal/bulan/tahun)
2) Pemerintah Provinsi
3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya
SK CPNS
TMT CPNS
TMT PNS
/
/
(tanggal/bulan/tahun)
/
/
(tanggal/bulan/tahun)
Pangkat/Golongan
1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e
Sumber Gaji
1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi
3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainnya
[F-PTK] - Halaman 1 dari 4

2. KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
1) Belum 2) Sudah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode program keahlian
**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
A
  B  C  C1  D  D1  E  F
2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
01) A
02)B
03)B
04)C 05)C1 06)D
07)D1
08) E
09) F
G
10) G
H
11)H
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile

Bahasa Isyarat

KONTAK
No Telpon
-
No Fax
-
Alamat email
ANAK
Status
No
Jenjang
NISN
Nama Anak
JenKelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tahun Masuk
status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung
BEASISWA
Jenis
No
Penyelenggara
Dari Tahun
Sampai Tahun
Masih Menerima





BEASISWA
Judul Buku
No
Tahun
Penerbit
DIKLAT
Jenis Diklat
No
Nama
Penyelenggara
Tahun
Peran
KARYA TULIS
Judul
No
Tahun
Publikasi
Keterangan
KESEJAHTERAAN
No
Jenis Kesejahteraan
Nama
Penyelenggara
Dari Tahun
Sampai Tahun
Status
[F-PTK] - Halaman 2 dari 4

3. TUNJANGAN
No
Jenis Tunjangan
Nama
Instansi
Sumber Dana
Dari Tahun
Sampai Tahun
Nominal
Status
TUGAS TAMBAHAN
Jabatan PTK
No
TMT : Tanggal Mulai Tugas
Jam Per Minggu
No SK
TMT Tambahan
TST Tambahan
TST : Tanggal Selesai Tugas
INPASSING
No
Pangkat Golongan
No SK Inpassing
TMT Inpassing
Angka Kredit
Masa Kerja Tahun
Masa Kerja Bulan
PENGHARGAAN
Tingkat Penghargaan
Jenis Penghargaan
Nama
Tahun
Instansi
Jenis Test
No
Nama
Penyelenggara
Tahun
Skor
NILAI TEST
No
RIWAYAT GAJI BERKALA
No
Pangkat Golongan
No SK
Tanggal SK
TMT KGB
Masa Kerja Tahun
Masa Kerja Bulan
Gaji Pokok
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
Jabatan PTK
No
SK Struktural
TMT Jabatan
RIWAYAT KEPANGKATAN
No
Pangkat Golongan
No SK
Tanggal SK
TMT Pangkat
Masa Kerja Tahun
Masa Kerja Bulan
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No
Bidang Study
Jenjang
Kependidikan
Gelar
Akademik
Satuan
Pendidikan
Fakultas
Kependidikan
Tahun Tahun
Masuk Lulus
NIM
Masih Semest
Kuliah
er
IPK
[F-PTK] - Halaman 3 dari 4

4. RIWAYAT SERTIFIKASI
No
Jenis Sertifikasi
No Sertifikat
Tahun Sertifikasi
Bidang Studi
NRG
No Peserta
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
No
Jabatan Fungsional
SK Jabatan Fungsional
TMT Jabatan
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama
Kab/Kota………………………………….
Pendidik / Tenaga Kependidikan
………………………,………………………..201…
(……………………………………………………)
(……………………………………………………)
)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi
[F-PTK] - Halaman 4 dari 4