Formulir ini digunakan untuk permohonan sertifikasi kompetensi oleh Penyuluh Pertanian PNS. Terdiri dari 3 bagian utama: (1) Data pribadi dan pendidikan pelamar; (2) Daftar unit kompetensi yang diajukan untuk dinilai; (3) Kompetensi dan bukti pendukung seperti sertifikat pelatihan. Asesor akan menilai kesesuaian bukti dan memberikan rekomendasi untuk penilaian lebih lanjut.

1. Lembaga Sertifikasi Profesi Pihak 1 - LSPP-1
Penyuluh Pertanian PNS
Formulir APL-01 *)
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah/ Lembaga :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :
c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail :
d. Data permohonan sertifikasi
Pencapaian Proses Lainnya:
Tujuan asesmen : RPL pembelajaran RCC 
Sertifikasi
…………………
Skema sertifikasi : Unit
Kontek asesmen : TUK simulasi dengan karakteristik Tempat kerja
Acuan pembanding :
TUK :
*) Coret yang tidak sesuai
Peserta
*) Form dikutip dari Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP 1/2

2. Lembaga Sertifikasi Profesi Pihak 1 - LSPP-1
Penyuluh Pertanian PNS
Formulir APL-01 *)
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit
Kompetensi (Cluster Units).
Tabel 1.
Keterangan (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan
Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta
cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai
dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor Kompetensi akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
Tabel 2.
Bukti Yang Dipersyaratkan Kesesuaian bukti Asesmen
Unit Kompetensi
(Skema Sertifikasi) V A C S Lanjut
Kode dan tipe-tipe bukti :
Kode bukti Tipe- tipe bukti
SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keakhlian)
SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Tabel 3.
Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor Kompetensi :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
*) Form dikutip dari Badan Nasional Sertifikasi Profesi - BNSP 2/2