1. Inquadramento del paziente con vertigine
che accede al Pronto Soccorso
Dott. Carlo Cottone
Dirigente Medico Responsabile
U.O.S. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
P.O. “Madonna SS. Dell’Alto”, Petralia Sottana ASP 6 Palermo – Distretto 2

2. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
La prima osservazione che il medico deve porsi è se il disturbo è centrale
o periferico, ossia se la lesione che ha causato la vertigine debba essere
ricercata “centralmente”, quindi nel cervello o “perifericamente”,
dunque nell’organo che è per eccellenza deputato all’equilibrio, cioè il
sistema vestibolare.
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U.O.S. MEDICINA D’URGENZA E PRONTO SOCCORSO
P.O. “MADONNA SS. DELL’ALTO”, PETRALIA SOTTANA ASP 6 PALERMO

3. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
La vertigine può essere definita come la sensazione di movimento rotatorio e può
essere distinta in oggettiva e soggettiva:
· Oggettiva, significa che il paziente è al centro e girano gli oggetti, cioè la stanza gira intorno al
paziente, esempio ne sia quando da piccoli ci divertiamo a giocare al girotondo (!) e tutto ci gira
intorno.
· Soggettiva, significa che è il paziente che “sbanda” e si sente instabile.
Nel caso di vertigine centrale il sintomo principale è la sensazione di instabilità soggettiva, cioè l’individuo si sente
instabile, con la testa vuota, non riesce a mantenere la postura, è stordito, può essere confuso e disorientato, può avere
la visione offuscata ( es. ictus).
Se piuttosto un soggetto avverte sintomi quali un deficit dell’udito, dei tinniti, degli acufeni, cioè come dei fischi nelle
orecchio, o come se scrosciasse dell’acqua dal rubinetto, allora ci si orienterà in questo caso per una vertigine
periferica.
"allucinosi della sensibilità spaziale" (Arslan)
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4. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
La vertigine oggettiva con netta componente rotatoria e con segni di
sofferenza della funzione cocleare depone per un interessamento del
recettore o del nervo vestibolare.
La vertigine soggettiva può considerarsi l'espressione della vertigine
"centrale", qui la componente rotatoria è rara in quanto non si ha
un'alterazione degli impulsi vestibolari veri e propri ma degli impulsi già
integrati con le altre afferenze sensoriali.
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5. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
Appare pertanto, ai fini pratici, relativamente più facile la definizione di
vertigine periferica rispetto a quella centrale per la complessità dei meccanismi
che partecipano a quest'ultima e per la difficoltà da parte di chi ne soffre di
definirne spesso i caratteri.
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6. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
RIEPILOGHIAMO:
1.VERTIGINE SOGGETTIVA, centrale, con sensazione di rotazione del soggetto
2.VERTIGINE OGGETTIVA, periferica, con sensazione di rotazione dell’ambiente
In genere quasi tutte le forme di vertigine sono accompagnate da sintomi
neurovegetativi (nausea, vomito, sudorazione, pallore e ipotensione).
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7. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
VERTIGINE DI ORIGINE PERIFERICA
La vertigine di origine periferica si manifesta generalmente con crisi vertiginose,
spontanee ma più spesso favorite da movimenti del capo e accompagnate da
disturbi di tipo vegetativo, vertigine labirintica, ed eventualmente da segni di
compromissione della via cocleare quando la lesione è a partenza dal nervo
vestibolare per le sue strette connessioni anatomiche con la via cocleare, vertigine
vestibolare.
Le principali cause di vertigine periferica sono rappresentate dalla malattia di
Ménière, dalla cupololitiasi, dalla neuronite vestibolare, dai processi infettivi, da
incidenti vascolari, da intossicazioni esogene e dall'otosclerosi.
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8. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
VERTIGINE DI ORIGINE CENTRALE
Molte malattie neurologiche possono accompagnarsi a vertigini. Le cause più
frequenti sono: le sofferenze vascolari, degenerative, neoplastiche con conseguente
disturbo funzionale delle aree corticali deputate al controllo dell'equilibrio.
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9. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
CLASSIFICAZIONE DI BELAL
Attraverso la valutazione della sintomatologia associata alla vertigine acuta e alla
sua modalità di presentazione, è possibile proporre un algoritmo diagnostico che
permetta di restringere il campo delle ipotesi a quattro principali sottotipi:
1.Vertigine acuta con segni neurologici
2.Vertigine acuta senza segni uditivi
3.Vertigine acuta con segni uditivi
4.Vertigine acuta posizionale
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10. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
1. Vertigine acuta con segni neurologici
Se a una sindrome vertiginosa acuta si associano sintomi e segni quali dismetria,
disfonia, disfagia, miosi e/o ptosi unilaterali, deficit di altri nervi cranici o disturbi
emisomici del movimento, è necessario escludere la presenza di una patologia in
fossa cranica posteriore, di natura vascolare, espansiva, ischemica o emorragica.
Inoltre è opportuno citare la Vertigine Emicranica rappresentata da crisi vertiginose di durata variabile, associate a emicrania,
che può precedere, essere concomitante o seguire l’episodio vertiginoso stesso. L’anamnesi del paziente risulta spesso positiva
per cinetosi, dolori addominali in età infantile e pregresso torcicollo spasmodico.
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11. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
2. Vertigine acuta senza segni uditivi
Una vertigine a esordio acuto senza segni uditivi dovrebbe essere collocata
perifericamente, nel labirinto o a livello del nervo vestibolare.
•L’esordio dopo i 40 anni, a breve distanza da un episodio influenzale, con una durata della fase di acuzie di
ore o giorni, seguita da una fase prolungata di “disequilibrio” subcontinuo scarsamente sensibile alle
variazioni di posizione, orientano verso la neuronite vestibolare, caratterizzata da una prognosi favorevole e
dal recupero completo, o quasi, dopo alcuni mesi.
•L’età giovanile richiede l’esclusione di un’infrequente sclerosi multipla che esordisce con vertigine.
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12. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
3. Vertigine acuta con segni uditivi
L’associazione di una vertigine acuta con segni uditivi come ipoacusia, iperacusia o
acufeni potrebbe conseguire a una patologia infettiva;
•se insorta in età giovanile, l’ipotesi più probabile è quella di una forma virale o batterica, la cui prognosi è
solitamente favorevole.
•In età avanzata, o in presenza di fattori di rischio cardiovascolari, prende maggior corpo l’ipotesi di un
danno ischemico da occlusione dell’arteria uditiva interna.
•Se il paziente è un subacqueo o se il disturbo è comparso in coincidenza con uno starnuto, un accesso di
tosse o soffiandosi energicamente il naso, è sospettabile una fistola perilinfatica: tra i diversi test
menzioniamo il più semplice che consiste nel provocare la vertigine con un aumento di pressione, anche solo
digitale, nel condotto uditivo.
•Una sintomatologia vertiginosa acuta, della durata di minuti o ore, sovente preceduta da ovattamento
auricolare, ipoacusia e acufeni, indirizza l’ipotesi diagnostica verso una condizione di idrope endolinfatica, di
cui la Malattia di Ménière risulta essere la principale esponente.
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13. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
4. Vertigine acuta posizionale
Una vertigine acuta senza altri segni se non la nausea e/o il vomito, tipicamente
scatenata dai cambiamenti di posizione o dalla rotazione del capo, indica con alta
probabilità una vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB).
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14. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
Traumi cranici
Il trauma cranico, se non comporta una contusione cerebrale ovvero non favorisce una sofferenza diretta del
parenchima cerebrale, non determina abitualmente una sintomatologia vertiginosa.
Tuttavia, nei casi di commozione cerebrale o di brusco stiramento del tronco (colpo di frusta) essa può manifestarsi
per una probabile sofferenza transitoria e non documentabile delle strutture di controllo dell'equilibrio; un'altra
possibilità è data dalle fratture della rocca petrosa e conseguente sofferenza labirintica.
Il sintomo vertigine, insieme alla cefalea, è comunque riferito, al contrario, molto frequentemente nelle sindromi
post-traumatiche e tende a mantenersi anche per tempi lunghi. Tale condizione tuttavia rientra generalmente in un
disturbo complesso di tipo psichico secondario all'eventuale stato di shock, in cui la vertigine costituisce insieme ad
altre manifestazioni, una somatizzazione dell'ansia, talora anche favorita da sindromi da indennizzo.
In questi casi la vertigine è sempre di tipo soggettivo.
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15. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
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Note terapeutiche generali
1.TRATTAMENTO SINTOMATICO
•benzodiazepine (ad esempio delorazepam, al dosaggio di 2 mg/die)
•antiistaminici (come il dimenidrinato al dosaggio di 100-300 mg/die)
•metoclopramide (al dosaggio di 10-30 mg/die) possiede un’attività anti-dopaminergica
e anti-serotoninergica sia a livello del Centro del Vomito che a livello gastro-duodenale dove
modifica l’onda peristaltica.
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16. Quando è necessario che un paziente con vertigine vada in Pronto
Soccorso?
TERAPIA SPECIFICA
Neuronite vestibolare
•farmaci corticosteroidei (come ad esempio prednisone al dosaggio iniziale di 25-50 mg/die per 4-5 giorni).
•betaistina al dosaggio di 48 mg/die per 30 giorni in quanto, tra gli altri effetti, risulta favorente il compenso vestibolare.
•esercizi riabilitativi.
Malattia di Ménière
•diuretici osmotici (es. glicerolo, 1 g/kg/die per os o e.v. in soluzione acquosa al 50%; acetazolamide, 5 mg/kg/die), volti a indurre
una deplezione del liquido endolinfatico.
•corticosteroidi se si ipotizza una forma immunitaria o flogistica (es. prednisone 25 mg/die).
•betaistina (48-96 mg/die per oltre 6 mesi), dieta iposodica, astensione da fumo e alcool.
Vertigine emicranica
•analgesici (es. associazione paracetamolo, ac. acetilsalicilico, caffeina).
•triptani (es. sumatriptan; max 300 mg/die).
•antiemetici (es. metoclopramide; 10 mg/die).
•profilassi delle crisi: calcio-antagonisti (es. flunarizina; 10 mg/die) e antidepressivi triciclici (amitriptilina; 30-50 mg/die).
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17. Grazie per l’attenzione !
MARSALA, Saline Ettore Infersa
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