KOP
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ......KABUPATEN KLATEN
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
BIDANG KESEHATAN DI PUSKESMAS ...... KABUPATEN KLATEN
KEPALA PUSKESMAS ……. ,
Menimbang : a. bahwa setiap Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota wajib
menerapkan standar pelayanan minimal (SPM);
b. bahwa pelayanan dasar pada SPM bidang kesehatan
dilaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan
termasuk puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk
Tim Penerapan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Bidang Kesehatan di Puskesmas ……Kabupaten Klaten;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf c, perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6178);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2021
tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 68);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Klaten Nomor 42 Tahun 2021 tentang
Pedoman Penerapan Standar Pelayanan Minimal di
Kabupaten Klaten ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penerapan Standar Pelayanan Minimal
(Spm) Bidang Kesehatan Di Puskesmas ...... Kabupaten
Klaten sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU terdiri
dari Koordinator SPM, Pengelola SPM, Pelaksana Pelayanan
dan Bendahara…….
KETIGA : Tim sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KEDUA
mempunyai tugas sebagai berikut:
A. Tugas Koordinator SPM
1. Mengoordinasikan pengumpulan data capaian 12
indikator pelayanan SPM dan anggarannya
2. Memverifikasi data capaian 12 indikator pelayanan
SPM dengan pengelola SPM
3. Memverifikasi data penganggaran SPM dengan
bendahara ….
4. Melaporkan data capaian 12 indikator pelayanan SPM
dan anggarannya kepada Kepala Dinas Kesehatan
setiap bulan paling lambat tanggal 10 pada bulan
berikutnya
B. Tugas Pengelola SPM
1. Bertanggung jawab dalam pencapaian dan kualitas
data SPM
2. Melakukan sinkronisasi data di antara para pelaksana
pelayanan
3. Melaporkan data capaian 12 indikator pelayanan SPM
kepada Koordinator SPM
C. Tugas pelaksana pelayanan:
1. memberikan pelayanan kesehatan kepada ibu hamil
sesuai standar
2. memberikan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin sesuai
standar
3. memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
sesuai standar kepada semua bayi usia 0-28 hari
4. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada semua balita
5. melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar pada
anak usia pendidikan dasar di dalam dan luar satuan
pendidikan dasar
6. memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk
edukasi dan skrining kesehatan sesuai standar kepada
warga negara usia 15-59 tahun
7. memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk
edukasi dan skrining usia lanjut sesuai standar pada
Warga Negara usia 60 tahun ke atas
8. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada seluruh penderita hipertensi usia 15 tahun ke
atas
9. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada seluruh penderita Diabetes Melitus (DM) usia
15 tahun ke atas
10. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada seluruh orang dengan gangguan jiwa (ODGJ)
berat
11. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada orang terduga TBC
12. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
kepada setiap orang dengan risiko terinfeksi virus yang
melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human
Immunodeficiency Virus = HIV)
D. Tugas Bendahara…….
1. Menghitung anggaran penerapan 12 indikator SPM
bidang kesehatan
2. Mengoordinir penyerapan anggaran dalam penerapan
SPM setiap bulan dengan pelaksana pelayanan
3. Melaporkan jumlah anggaran murni penerapan SPM
pada awal tahun, jumlah anggaran perubahan
penerapan SPM jika ada perubahan anggaran dan
penyerapan anggaran SPM setiap bulan kepada
Koordinator SPM
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Klaten
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas ………
…………………………………..
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS …
KABUPATEN KLATEN
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PENERAPAN STANDAR PELAYANAN
MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN
DI PUSKESMAS ...... KABUPATEN
KLATEN
SUSUNAN TIM PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
BIDANG KESEHATAN DI PUSKESMAS ...... KABUPATEN KLATEN
1. Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas
2. Ketua : KTU Puskesmas
3. Koordinator SPM :
4. Bendahara ……. :
5. Pengelola SPM :
a. Pelayanan kesehatan ibu hamil :
b. Pelayanan kesehatan ibu bersalin :
c. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir:
d. Pelayanan kesehatan balita :
e. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar:
f. Pelayanan kesehatan pada usia produktif:
g. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut:
h. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi:
i. Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus:
j. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat:
k. Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis:
l. pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi virus yang
melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human Immunodeficiency
Virus) :
6. Pelaksana Pelayanan : ……(bisa nama orang atau nama jabatan
fungsional/pelaksananya)
Kepala Puskesmas ……
…………………………..

Contoh SK Kapus Tim SPM.docx

  • 1.
    KOP KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS......KABUPATEN KLATEN NOMOR TAHUN 2022 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN DI PUSKESMAS ...... KABUPATEN KLATEN KEPALA PUSKESMAS ……. , Menimbang : a. bahwa setiap Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota wajib menerapkan standar pelayanan minimal (SPM); b. bahwa pelayanan dasar pada SPM bidang kesehatan dilaksanakan pada fasilitas pelayanan kesehatan termasuk puskesmas; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk Tim Penerapan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Puskesmas ……Kabupaten Klaten; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf c, perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas; Mengingat : 1. Undang-Undang 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
  • 2.
    (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6178); 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2021 tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68); 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 7. Peraturan Bupati Klaten Nomor 42 Tahun 2021 tentang Pedoman Penerapan Standar Pelayanan Minimal di Kabupaten Klaten ; MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Membentuk Tim Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Spm) Bidang Kesehatan Di Puskesmas ...... Kabupaten Klaten sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU terdiri dari Koordinator SPM, Pengelola SPM, Pelaksana Pelayanan dan Bendahara……. KETIGA : Tim sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KEDUA mempunyai tugas sebagai berikut: A. Tugas Koordinator SPM
  • 3.
    1. Mengoordinasikan pengumpulandata capaian 12 indikator pelayanan SPM dan anggarannya 2. Memverifikasi data capaian 12 indikator pelayanan SPM dengan pengelola SPM 3. Memverifikasi data penganggaran SPM dengan bendahara …. 4. Melaporkan data capaian 12 indikator pelayanan SPM dan anggarannya kepada Kepala Dinas Kesehatan setiap bulan paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya B. Tugas Pengelola SPM 1. Bertanggung jawab dalam pencapaian dan kualitas data SPM 2. Melakukan sinkronisasi data di antara para pelaksana pelayanan 3. Melaporkan data capaian 12 indikator pelayanan SPM kepada Koordinator SPM C. Tugas pelaksana pelayanan: 1. memberikan pelayanan kesehatan kepada ibu hamil sesuai standar 2. memberikan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin sesuai standar 3. memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar kepada semua bayi usia 0-28 hari 4. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada semua balita 5. melakukan pelayanan kesehatan sesuai standar pada anak usia pendidikan dasar di dalam dan luar satuan pendidikan dasar 6. memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining kesehatan sesuai standar kepada warga negara usia 15-59 tahun
  • 4.
    7. memberikan pelayanankesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining usia lanjut sesuai standar pada Warga Negara usia 60 tahun ke atas 8. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh penderita hipertensi usia 15 tahun ke atas 9. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh penderita Diabetes Melitus (DM) usia 15 tahun ke atas 10. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat 11. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada orang terduga TBC 12. memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada setiap orang dengan risiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus = HIV) D. Tugas Bendahara……. 1. Menghitung anggaran penerapan 12 indikator SPM bidang kesehatan 2. Mengoordinir penyerapan anggaran dalam penerapan SPM setiap bulan dengan pelaksana pelayanan 3. Melaporkan jumlah anggaran murni penerapan SPM pada awal tahun, jumlah anggaran perubahan penerapan SPM jika ada perubahan anggaran dan penyerapan anggaran SPM setiap bulan kepada Koordinator SPM KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
  • 5.
    Ditetapkan di Klaten Padatanggal : Kepala Puskesmas ……… …………………………………..
  • 6.
    LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS… KABUPATEN KLATEN NOMOR TAHUN 2022 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN DI PUSKESMAS ...... KABUPATEN KLATEN SUSUNAN TIM PENERAPAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN DI PUSKESMAS ...... KABUPATEN KLATEN 1. Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas 2. Ketua : KTU Puskesmas 3. Koordinator SPM : 4. Bendahara ……. : 5. Pengelola SPM : a. Pelayanan kesehatan ibu hamil : b. Pelayanan kesehatan ibu bersalin : c. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir: d. Pelayanan kesehatan balita : e. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar: f. Pelayanan kesehatan pada usia produktif: g. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut: h. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi: i. Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus: j. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat: k. Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis:
  • 7.
    l. pelayanan kesehatanorang dengan risiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus) : 6. Pelaksana Pelayanan : ……(bisa nama orang atau nama jabatan fungsional/pelaksananya) Kepala Puskesmas …… …………………………..