istituto per la qualita' della salute, fotobalneoterapia e uso di lampade a spettro solare per migliorare le condizioni di vita dei pazienti affetti da vitiligine, psoriasi

1. Relazioni IQWiG - Incarico n. N04-04
Balneofototerapia1
Sintesi
1
Traduzione della sintesi della relazione finale “Balneofototerapia” (Versione 1.0; data: 21.12.2006). Data di
pubblicazione della traduzione: 28.02.2007. N.B.: la presente traduzione è un servizio offerto da IQWiG ai
lettori di lingua inglese. Tuttavia, la sola versione originale tedesca è da intendersi autorevole e giuridicamente
vincolante.

2. Sintesi della relazione finale N04-04
Istituto per la qualità e l'efficienza nel settore sanitario (IQWiG) - 2 -
Versione 1.0 21.12.2006
Informazioni sulla pubblicazione
Editore:
IQWiG - Istituto per la qualità e l'efficienza nel settore sanitario
Tema:
Balneofototerapia
Agenzia committente:
Comitato federale comune
Data assegnazione incarico:
08.12.2004
N. incarico interno:
N04-04
Indirizzo dell'editore:
IQWiG - Istituto per la qualità e l'efficienza nel settore sanitario
Dillenburger Str. 27
51105 Colonia
Germania
Tel: 0221/35685-0
Fax: 0221/35685-1
berichte@iqwig.de
www.iqwig.de

3. Sintesi della relazione finale N04-04
Istituto per la qualità e l'efficienza nel settore sanitario (IQWiG) - 3 -
Versione 1.0 21.12.2006
Balneofototerapia
Sintesi
Informazioni preliminari
L'Istituto per la qualità e l'efficienza nel settore sanitario (Institut für Qualität und
Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWiG) è stato incaricato dal Comitato federale
comune (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA) di condurre un'analisi relativa ai benefici e
agli effetti dannosi riconducibili a vari tipi di balneofototerapia. Queste terapie vengono
utilizzate per il trattamento di dermopatie infiammatorie croniche e uniscono bagni contenenti
psoraleni o sale con radiazioni UVA o UVB. La balneoterapia e la fototerapia UV possono
essere svolte consecutivamente (terapia asincrona) oppure contemporaneamente (terapia
sincrona).
Quesiti della ricerca
La presente ricerca ha due obiettivi:
1) nei pazienti affetti da psoriasi a placche (psoriasis vulgaris): la valutazione della
balneofototerapia asincrona utilizzando una soluzione a base di psoralene (bagno PUVA) o
una soluzione salina (balneofototerapia), confrontando queste due opzioni tra loro oppure con
una balneofototerapia in acqua corrente o con un'altra terapia approvata e disponibile in
Germania, o in alternativa con nessuna terapia;
2) nei pazienti affetti da psoriasi a placche (psoriasis vulgaris), esacerbazione acuta di
dermatiti atopiche, prurigo nodularis, prurigine causata da patologie ai reni, parapsoriasi in
placche, ittiosi volgare o vitiligine: la valutazione della balneofototerapia sincrona
confrontata con la balneofototerapia in acqua corrente o con un'altra terapia approvata e
disponibile in Germania, o in alternativa con nessuna terapia. (In Germania, l'unico tipo di
balneofototerapia sincrona rilevante è la cosiddetta terapia ToMeSa [Totes Meer Salz = sale
del Mar Morto]).
Entrambe le valutazioni si sono concentrate sugli obiettivi terapeutici rilevanti per il paziente.
Metodologie
La valutazione è stata condotta sulla base dei dati provenienti da sperimentazioni controllate
randomizzate e sperimentazioni controllate potenziali non randomizzate, in relazione alle
comparazioni e alle indicazioni summenzionate. Inoltre, sono state incluse anche
sperimentazioni comparative retrospettive per confrontare la potenziale cancerogenicità del
bagno PUVA e della terapia PUVA orale.

4. Sintesi della relazione finale N04-04
Istituto per la qualità e l'efficienza nel settore sanitario (IQWiG) - 4 -
Versione 1.0 21.12.2006
Nell'ambito di questa ricerca, i risultati utilizzati hanno consentito di effettuare una valutazione
degli obiettivi terapeutici rilevanti per il paziente, come la riduzione o la scomparsa dei
sintomi cutanei in un arco di tempo preferibilmente lungo, la riduzione degli effetti nocivi,
nonché le possibili complicazioni a lungo termine della terapia (concomitante), il
miglioramento della qualità della vita in relazione alla patologia e della comodità della terapia.
La ricerca bibliografica sistematica è stata condotta separatamente per la balneofototerapia
asincrona e sincrona nelle banche dati MEDLINE, EMBASE e Cochrane CENTRAL (per
tutte, copertura fino a marzo 2006). Inoltre, sono stati esaminati gli elenchi di riferimento delle
pubblicazioni principali e secondarie rilevanti (revisioni sistematiche, relazioni HTA e linee
guida basate sulle evidenze). Sono stati presi in esame anche alcuni studi citati nei commenti
al Comitato federale comune, nell'ambito della consultazione di base relativa al progetto,
nonché i documenti richiesti dal settore industriale. Inoltre, sono state fornite all'Istituto tre
relazioni su studi clinici relative a sperimentazioni randomizzate completate.
L'analisi della bibliografia è stata effettuata da due revisori tra loro indipendenti.
Dopo una valutazione della qualità delle sperimentazioni da includere nella relazione
(anch'essa effettuata da due revisori indipendenti), i risultati delle singole sperimentazioni sono
stati organizzati secondo comparazioni dei trattamenti e obiettivi terapeutici.
La valutazione preliminare condotta da IQWiG (relazione preliminare) è stata pubblicata su
Internet, con la richiesta di inviare commenti. I principali commenti sono stati discussi
nell'ambito di un dibattito scientifico orale, a cui ha fatto seguito la versione finale della
relazione.
Risultati
Nelle varie fasi della ricerca bibliografica sono state complessivamente individuate 16
sperimentazioni che soddisfacevano inizialmente i criteri di inclusione ed esclusione del piano
di rapporto sottostante. Di queste sperimentazioni, 13 (che includevano un totale di 2326
pazienti) sono state annesse alla valutazione. Nove di queste 13 sperimentazioni (che
includevano 2032 pazienti) sono state scelte su base casuale. Undici sperimentazioni si
concentravano sulla balneofototerapia asincrona nei pazienti affetti da psoriasi. Due
sperimentazioni (una in pazienti affetti da psoriasi e una in pazienti con dermatite atopica)
esaminavano la balneofototerapia sincrona. Non sono state individuate sperimentazioni sulla
balneofototerapia sincrona nei pazienti affetti da prurigo nodularis, prurigine causata da
patologie ai reni, parapsoriasi in placche, ittiosi volgare o vitiligine.
Delle sperimentazioni prese in esame, sette presentavano lacune minori e sei carenze
significative in relazione alla qualità dello studio e della pubblicazione.
Inoltre, allo scopo di confrontare la potenziale cancerogenicità tra le terapie bagno PUVA e
PUVA orale, uno studio retrospettivo è stato individuato e incluso nella valutazione (questa
procedura si è discostata dal piano di rapporto).

5. Sintesi della relazione finale N04-04
Istituto per la qualità e l'efficienza nel settore sanitario (IQWiG) - 5 -
Versione 1.0 21.12.2006
Balneofototerapia asincrona (terapia bagno PUVA e balneofototerapia)
Le 11 sperimentazioni hanno preso in esame vari tipi di balneofototerapia e anche vari
interventi di controllo. Complessivamente, durante le 11 sperimentazioni sono stati confrontati
altrettanti trattamenti.
La sperimentazione effettuata dall'Associazione professionale federale tedesca dei dermatologi
(sperimentazione BP-BVDD) con 1241 pazienti è stata la più grande sperimentazione condotta
e ha incluso quattro filoni terapeutici (bagno PUVA, balneofototerapia, bagno in acqua
corrente più radiazioni UVB e monoterapia UVB). Pertanto, si è rivelata estremamente
importante per la valutazione. Un problema fondamentale emerso nell'interpretazione di questa
sperimentazione è che i risultati fanno riferimento a un mix di vari spettri UVB applicati in
Germania (banda stretta; banda larga e UVB selettivo), ossia a un mix di varie misure
terapeutiche. Per quanto concerne la balneofototerapia, alcune analisi aggiuntive della
sperimentazione BP- BVDD indicano che l'effetto terapeutico non dipendeva dal tipo di
radiazione utilizzato nell'intervento di controllo. Tuttavia, tali analisi non erano disponibili per
la terapia bagno PUVA.
Per il confronto tra bagno PUVA e PUVA orale, le sperimentazioni hanno fornito indicazioni
relative a una potenziale superiorità del bagno PUVA per quanto concerne la comparsa di
nausea e (con alcune limitazioni) vomito, mentre sono deboli gli elementi di prova (basati sui
dati provenienti da una sperimentazione retrospettiva) relativi all'occorrenza del carcinoma
spinocellulare. I dati relativi ad altri obiettivi terapeutici non erano disponibili oppure non
mostravano differenze rilevanti. Tuttavia, dal momento che le sperimentazioni non erano state
chiaramente ideate come sperimentazioni ai fini dell'equivalenza o della non inferiorità, ciò
non può essere interpretato come una dimostrazione di equivalenza.
Per quanto concerne il confronto tra bagno PUVA e monoterapia UVB a banda stretta,
dalle sperimentazioni sono emerse soltanto deboli indicazioni relative a un potenziale
vantaggio della monoterapia UVB a banda stretta con riferimento alla riduzione e alla
scomparsa dei sintomi cutanei. Non sono emerse differenze nette tra le due terapie per quanto
riguarda gli effetti negativi, mentre i dati sulle complicanze a lungo termine delle terapie
(concomitanti) non erano disponibili, proprio come quelli sulla qualità della vita e sulla
comodità della terapia.
Per quanto riguarda il raffronto tra bagno PUVA e monoterapia UVB e bagno PUVA e
bagno in acqua corrente + UVB (in ogni caso con un mix di spettri UVB diversi negli
interventi di controllo), è emerso un vantaggio del bagno PUVA in relazione alla riduzione e
alla scomparsa di sintomi cutanei. I risultati relativi agli effetti avversi si sono dimostrati
incoerenti: sono emersi vantaggi per il bagno PUVA in relazione alla valutazione, del medico
e del paziente, della tollerabilità e dell'occorrenza di reazioni fototossiche; tuttavia, se
confrontati con la monoterapia UVB, gli eventi avversi gravi si sono verificati con una
frequenza maggiore (questa differenza non è significativa da un punto di vista statistico). Non
erano disponibili invece dati sulle complicazioni a lungo termine delle terapie (concomitanti).
Dai dati sulla qualità della vita non sono emerse differenze tra le terapie, mentre non erano
disponibili i dati sulla comodità della terapia.

6. Sintesi della relazione finale N04-04
Istituto per la qualità e l'efficienza nel settore sanitario (IQWiG) - 6 -
Versione 1.0 21.12.2006
Per quanto concerne il confronto tra bagno salino + UVB a banda stretta e monoterapia
UVB a banda stretta, dalle sperimentazioni sono emerse indicazioni relative a un possibile
vantaggio del bagno salino + UVB a banda stretta con riferimento alla riduzione dei sintomi
cutanei. Tuttavia, sono state registrate anche alcune indicazioni in merito a un potenziale
svantaggio del bagno salino + UBV a banda stretta per quanto riguarda la frequenza di eventi
avversi (non sono state fornite informazioni dettagliate a riguardo). I dati relativi ad altri
obiettivi terapeutici non erano disponibili o interpretabili.
Per quanto riguarda i raffronti tra bagno salino + UVB rispetto a monoterapia UVB e bagno
salino + UVB rispetto a bagno in acqua corrente + UVB (in ogni caso con un mix di spettri
UVB diversi), è emerso un vantaggio del bagno salino + UVB con riferimento alla riduzione e
alla scomparsa di sintomi cutanei. I risultati relativi agli effetti avversi si sono dimostrati
incoerenti: per quanto concerne la valutazione, del medico e del paziente, della tollerabilità
sono emersi vantaggi del bagno salino + UVB rispetto alla monoterapia UVB. Tuttavia, in
riferimento alla comparsa di reazioni fototossiche, le indicazioni parlano a sfavore del bagno
salino + UVB rispetto al bagno in acqua corrente + UVB. Non erano disponibili invece dati
sulle complicazioni a lungo termine delle terapie (concomitanti). Dai dati sulla qualità della
vita non sono emerse differenze tra le terapie, mentre non erano disponibili i dati sulla
comodità della terapia.
Non sono emerse differenze tra terapie per i confronti bagno salino + UVB a banda larga
rispetto a monoterapia UVB a banda larga e bagno in acqua corrente + UVB a banda
larga rispetto a monoterapia UVB a banda larga, nonché bagno salino + UVB a banda
stretta rispetto a monoterapia con bagno salino. Tuttavia, è stato possibile interpretare solo
in parte i dati provenienti dalla sperimentazione sottostante.
Per quanto concerne il confronto tra bagno PUVA e bagno salino + UVB, sono emerse
alcune indicazioni relative a un potenziale vantaggio del bagno PUVA con riferimento alla
riduzione e alla scomparsa dei sintomi cutanei. I risultati relativi agli effetti avversi hanno
rivelato alcuni vantaggi sporadici del bagno PUVA. Non erano disponibili invece i dati sulle
complicazioni a lungo termine delle terapie (concomitanti). Dai dati sulla qualità della vita non
sono emerse differenze tra le terapie, mentre non erano disponibili i dati sulla comodità della
terapia.
Balneofototerapia sincrona con i sali del Mar Morto
I risultati delle sperimentazioni sulla psoriasi a placche (psoriasis vulgaris) e sulla dermatite
atopica (prendendo in considerazione le carenze strutturali delle sperimentazioni sottostanti e
gli effetti rilevati) possono essere riassunti come segue.

7. Sintesi della relazione finale N04-04
Istituto per la qualità e l'efficienza nel settore sanitario (IQWiG) - 7 -
Versione 1.0 21.12.2006
Nei pazienti affetti da psoriasi è emerso un vantaggio di questa procedura rispetto alla
monoterapia UVB a banda stretta, mentre nei pazienti con dermatite atopica sono state rilevate
soltanto indicazioni che evidenziano un vantaggio. Tutti i vantaggi illustrati si riferiscono
all'obiettivo terapeutico "riduzione dei sintomi cutanei"; da questo è possibile dedurre
indirettamente un vantaggio relativo all'obiettivo terapeutico "scomparsa di sintomi cutanei".
Con riferimento all'obiettivo terapeutico "riduzione degli effetti avversi/delle complicazioni a
lungo termine", i risultati si sono dimostrati coerenti e non sono emerse differenze tra i gruppi
di trattamento. Non sono invece disponibili i dati sulle possibili complicazioni a lungo
termine. Per l'obiettivo terapeutico "mantenimento o miglioramento della qualità di vita in
relazione alla patologia", le indicazioni mostrano come nei pazienti affetti da psoriasi, il
miglioramento dei sintomi attraverso il trattamento con balneofototerapia sincrona era
associato anche a un effetto positivo sulla qualità della vita, in particolare con riferimento ai
sintomi fisici e alla valutazione del paziente in merito al proprio stato di salute. Nei pazienti
affetti da dermatite atopica, non sono emersi effetti favorevoli sulla qualità della vita. Non
erano invece disponibili i dati sull'obiettivo terapeutico "miglioramento nella comodità della
terapia".
Entrambi gli studi mostrano alcuni limiti che ne compromettono il valore probativo: la
monoterapia UVB intesa come unico intervento di controllo sembra essere inadeguata. Un
intervento comparativo "balneofototerapia in acqua corrente" avrebbe potuto fornire
informazioni sostanziali in merito a un effetto generico causato dal bagno. La registrazione
non "in cieco" dei risultati potrebbe aver condotto ad alcuni errori sistematici. Inoltre, il
numero di interruzioni della terapia dovute al paziente era sostanzialmente maggiore nel
gruppo di controllo rispetto al gruppo di sperimentazione. Pertanto, in presenza di una struttura
non "in cieco" è difficile distinguere tra un'interruzione dovuta all'insuccesso della terapia o
alla delusione di essere stati assegnati "soltanto" al gruppo di controllo. Con riferimento ai dati
sulla qualità della vita correlata alla salute, il tasso di valori mancanti è compreso tra il 20% e
il 30%. Non è stato possibile utilizzare i dati sul controllo al termine della terapia, dal
momento che evidentemente (in entrambi i gruppi) è stata intrapresa una terapia intensiva per
la patologia dopo la fine dell'intervento; inoltre, è stata rilevata una percentuale elevata di
valori mancanti (ampiamente >30%).

8. Sintesi della relazione finale N04-04
Istituto per la qualità e l'efficienza nel settore sanitario (IQWiG) - 8 -
Versione 1.0 21.12.2006
Conclusioni
Nella presente relazione sono stati esaminati tre tipi di balneofototerapia: il bagno PUVA, la
balneofototerapia asincrona e la balneofototerapia sincrona. Le indicazioni esaminate sono
state quelle della psoriasi a placche (psoriasis vulgaris) per le tre terapie summenzionate e la
dermatite atopica soltanto per la balneofototerapia sincrona.
Il bagno PUVA asincrono presenta un vantaggio aggiuntivo rispetto alla
monoterapia UVB o al bagno in acqua corrente + UVB, in termini di miglioramento
dei sintomi cutanei e riduzione degli effetti negativi e delle complicazioni a lungo
termine. Questa affermazione trova applicazione esclusivamente per l'impiego di un
mix di vari spettri UVB nell'intervento di comparazione.
La balneofototerapia asincrona (bagno salino + UVB) presenta un vantaggio
aggiuntivo rispetto alla monoterapia UVB (e anche rispetto al bagno in acqua corrente
+ UVB) per quanto concerne il miglioramento dei sintomi cutanei.
In relazione al bagno PUVA, vi sono indicazioni in merito a un vantaggio aggiuntivo
rispetto alla balneofototerapia asincrona (bagno salino + UVB) per quanto concerne
il miglioramento dei sintomi cutanei e la riduzione degli effetti negativi e delle
complicazioni a lungo termine. Questa affermazione trova applicazione
esclusivamente per l'impiego di un mix di vari spettri UVB nell'intervento di
comparazione.
Rispetto alla terapia PUVA orale, il bagno PUVA presenta un potenziale di danno
inferiore per quanto riguarda eventuali effetti negativi acuti (nausea e vomito).
Emergono invece deboli indicazioni in merito a un potenziale di danno ridotto per le
complicazioni a lungo termine (carcinoma spinocellulare della pelle). Il trattamento è
più comodo per i pazienti, dato il tipo di procedura applicata. Tuttavia, un beneficio
equivalente del bagno PUVA asincrono in termini di miglioramento dei sintomi
cutanei non può essere né dimostrato, né escluso.
Per l'obiettivo terapeutico "miglioramento della qualità della vita in relazione alla
patologia", per tutti i tipi di balneofototerapia asincrona non sono disponibili
prove relative a benefici o danni aggiuntivi.
Con riferimento alla balneofototerapia sincrona (trattamento con sali del Mar
Morto), è stato evidenziato un vantaggio aggiuntivo nei pazienti affetti da psoriasi
rispetto alla monoterapia UVB per quanto concerne la riduzione dei sintomi cutanei.
È stato riscontrato un vantaggio limitato in relazione all'obiettivo terapeutico "qualità
della vita in relazione alla patologia". Nei pazienti affetti da dermatite atopica, vi sono
indicazioni di un vantaggio aggiuntivo per quanto concerne il miglioramento dei
sintomi cutanei.
Parole chiave:
balneofototerapia, bagno PUVA, bagno salino, balneofototerapia con sali del Mar Morto,
psoriasi a placche (psoriasis vulgaris), dermatite atopica, revisione sistematica.