Borang ini menilai prestasi murid dalam mata pelajaran Pendidikan Moral Tingkatan 4 untuk bidang-bidang Insan Bermoral, Jati Diri Moral, dan Moral dan Kenegaraan berdasarkan skor masing-masing komponen. Murid bernama Thiew Sien Loong memperoleh skor 3 untuk semua komponen.