H

1. SV : Ngô Việt Anh – Y09C – 15
1
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên BN: LÊ VĂN PH. - Nam - Tuổi: 80
Nghề nghiệp: Thợ máy (đã về hưu 25 năm)
Địa chỉ: Q. Bình Thạnh – TPHCM
Nhập viện lúc 2h30 ngày 27-04-2015 - Phòng 4.4, khoa Nội Hô hấp, BV NDGĐ
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Ho ra máu
III. BỆNH SỬ
Bệnh 2 ngày.
Ngày 1: BN bắt đầu ho khan, tăng dần đến đêm. Đến 22h, BN thấy ngứa cổ, nặng
ngực bên T, sau đó ho khạc ra máu đỏ tươi lẫn đàm trắng bọt, không lẫn thức ăn, không
máu cục, lượng # 2 muỗng cà phê, không hôi, sau ho thấy dễ chịu hơn, không khó thở. BN
còn tiếp tục ho ra máu như vậy 4 lần, thời gian giữa các lần ho ngắn dần, lượng tăng ít (#2-3
mcf/lần) thì NV lúc 2h sáng hôm sau. Lúc NV BN ho ra máu đỏ tươi, lẫn máu cục; không hoa
mắt, ko chóng mặt, không khó thở.
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không đau ngực, không khó thở, không nuốt dị
vật, không chấn thương, không chảy máu nơi khác. BN tiểu vàng trong, # 1 lít/ngày; tiêu
phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày.
Xử trí lúc NV: NaCl 0.9 % 1 chai 500ml TTM XL giọt/phút
Transamin 250mg 1 ống TMC
Diễn tiến LS: BN nằm viện 6 ngày
_ N1: Sau NV, BN ho ra máu vài lần, lượng ít dần, từ máu đỏ hồng đến đàm lẫn tia
máu / máu cục. Đến chiều thì hết. BN đi tiêu phân đen 1 lần. Tiểu # 1 lít/ngày
_ N2 – N6: BN ho khan ít, giảm dần, đến N6 hết ho, tiêu phân vàng. BN không khó
thở, không đau ngực.
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân
 Bệnh lí:
o Nội khoa:
 Cách NV 13 năm: THA, HA tối đa 150/70 mmHg, HA trung bình 130/70 mmHg,
điều trị liên tục.
 Cách NV 7 năm: NMCT, đã đặt stent tại Viện Tim TPHCM, dùng thuốc đến nay
 Telmisartan, 40mg - 1v
 Amlodipin, 5mg - 1v
 Bisoprolol, 2.5 mg – 1v
 Trimetazidin
 Atorvastatin

2. 2
 Cách NV 5 năm: BN ho kéo dài -> HRM, được ∆ Lao phổi, dãn phế quản, điều
trị 8 tháng tại BV Phạm Ngọc Thạch, sau đó BK đàm (-). Cách NV 2 năm BN ho
ra máu tái phát, ∆ Lao phổi cũ, DQP, điều trị 6 ngày thì XV.
Sau đó đến nay BN không HRM, thỉnh thoảng ho khan, ko khó thở, ko sụt cân.
 BN không có tiền căn chảy máu khó cầm, suy van TM chi dưới, hay nằm bất
động.
o Ngoại khoa: chưa ghi nhận TC phẫu thuật, thủ thuật, chấn thương trước đây.
 Sinh hoạt: không TC hút thuốc lá, uống rượu, dị ứng thuốc, thức ăn.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận TC ung thư phổi, lao, hen.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
Hô hấp: Không ho khạc đàm, không khó thở.
Tiêu hoá: Không đau bụng, không nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày.
Tiết niệu: tiểu khoảng 1 L/ngày, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt.
CXK: Không đau nhức khớp, không đau nhức tay chân, vận động bình thường.
VI. KHÁM LÂM SÀNG
KHÁM LÚC NV
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: M 86 lần/phút; HA 140/80 mmHg; to
37o
C
Nhịp thở: 20 lần/phút; SpO2 94%
Niêm hồng
Phổi thô
Bụng mềm
KHÁM LS LÚC 17h NGÀY 2/5
1. Tổng trạng
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Tư thế nằm đầu bằng
 Sinh hiệu: Mạch: 86 lần/phút
HA: 130/70 mmHg
Nhiệt độ: 37o
C
Nhịp thở: 20 lần/phút
 Cân nặng: 45 kg - Chiều cao: 1.6 m - BMI: 17.6
 Niêm hồng, không dấu XH.
 Không phù.
 Hạch NB không sờ chạm
2. Đầu – mặt – cổ
 Đầu cân đối, không u - sẹo mổ cũ.
 Củng mạc mắt không vàng.
 Họng sạch. Lưỡi canh giữa, không mất gai, niêm dưới lưỡi không vàng.

3. SV : Ngô Việt Anh – Y09C – 15
3
 Tuyến giáp không to.
 Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45o
.
3. Lồng ngực
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, khí quản không lệch, không co
kéo cơ hô hấp phụ, không u – sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng
hệ, không sao mạch.
 Khám tim
oMỏm tim ở KLS 5 đường trung đòn (T), diện dập 2x2, cường độ nẩy vừa phải.
oDấu nảy trước ngực (-). Dấu Harzer (-). Không rung miêu.
oNhịp tim đều, tần số 86 lần/phút. T1, T2 đều rõ. Không âm thổi bất thường.
 Khám phổi
oRung thanh đều 2 bên. Độ chun giãn lồng ngực đều 2 bên.
oGõ trong 2 phế trường.
oTiếng thở thanh-khí quản bình thường. Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
Rale ngáy ít
4. Bụng
 Bụng cân đối, không u – sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều theo
nhịp thở.
 Nhu động ruột: 4 lần/phút. Không âm thổi ĐM gan - ĐM chủ - ĐM thận.
 Gõ trong vùng quanh rốn.
 Bụng mềm, ấn không đau.
 Khám gan: bờ trên gan ở KLS 5, chiều cao gan 9 cm.
 Khám lách: không sờ chạm.
 Rung thận (-). Chạm thận (-).
5. Cơ – xương – khớp: Các khớp không biến dạng - nóng - đỏ - đau.
6. Thần kinh: Cổ mềm. Không dấu TK định vị.
7. Các cơ khác: Không ghi nhận bất thường.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 80 tuổi, NV vì ho ra máu. Bệnh 2 ngày.
TCCN:
Ho ra máu đỏ tươi + máu cục, đàm vấy máu, lượng # 60ml, đang diễn tiến
Khó thở (-)
TCTT:
M 86, HA 14/8, NĐ 37, NT 20, SpO2 94
Niêm hồng
Phổi thô, ran ngáy.
Tiền căn:
Lao phổi cũ, Dãn phế quản, HRM 2 lần trong 5 năm nay
THA, NMCT đã đặt stent

4. 4
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Ho ra máu lượng ít, đang diễn tiến
2. TC : Lao phổi cũ, Dãn phế quản
IX. BIỆN LUẬN
1. Chẩn đoán HRM
BN có tiền triệu là ngứa cổ, sau đó ho khạc ra máu đỏ tươi lẫn đàm bọt. Diễn tiến
sau đó BN khạc ra máu lượng giảm dần đến hết (đuôi khái huyết)
2. Mức độ HRM
BN ho đàm vấy máu, ho ra máu 4 lần lượng # 2-3 muỗng cà phê (1mcf ~ 5ml) nên
lượng máu BN ho ra # 60ml => Mức độ ít (<100 ml/24h, đàm vấy máu)
3. Biến chứng HRM (SHH cấp – Mất máu cấp)
SHH cấp: BN không khó thở, SH ổn, SpO2 94% => Không SHH
Mất máu: BN không chóng mặt, tỉnh táo; Chi ấm, niêm hồng. Không nghĩ mất
máu nặng trên LS
4. Diễn tiến HRM
Xét lúc NV: BN ho ra máu đỏ tươi, tần số ho gần lại, lượng tăng ít => đang diễn
tiến
5. Nguyên nhân
BN không chấn thương, ko tiếp xúc dị vật, hay được thực hiện thủ thuật trước đó
=> xét các NN bệnh lý thường gặp trên BN này:
 Lao phổi cũ: Nghĩ nhiều nhất vì BN có TC lao phổi, dãn phế quản do xơ hóa sau
lao, từng NV vì HRM 2 lần trước đây do DPQ/Lao; lâm sàng BN ho đàm trắng
bọt vấy máu.
 K phế quản: Nghĩ đến thứ 2 sau lao do BN 80 tuổi, nam, LS phù hợp với đàm
vấy máu, không mủ; nhưng BN có những điểm chưa phù hợp : HRM/K kéo dài
nhiều ngày (theo dõi thêm), Bn không sụt cân có ý nghĩa, TC không hút thuốc
lá, chưa phát hiện BL di căn đến phổi (đặc biệt là K đại tràng).
 VPQ cấp ko nghĩ vì trong VPQC bệnh diễn tiến từ ho khan tới ho khạc đàm mủ,
đàm vướng máu kèm NTHH trên (hắt hơi, sổ muĩ, khàn giọng, sốt…).
 Dãn PQ: không nghĩ vì BN phải ho khạc đàm mủ lượng nhiều, đàm hôi thối,
đàm chia 3 lớp, đàm vướng máu, TC nhiễm trùng tái đi tái lại.
 Tim mạch: Thuyên tắc phổi / OAP
 Phù phổi cấp : BN ko có bệnh cảnh suy tim trái hay hẹp 2 lá, lâm sàng
cũng không giống với tình trạng ho đàm trắng hồng có bọt, ngày càng
tăng dần kèm khó thở tăng dần.
 Thuyên tắc phổi : không nghĩ do huyết khối gây ra HRM chỉ khi kết hợp với
nhồi máu phổi (thường có đau ngực kiểu màng phổi, thường có TDMP
lượng ít do nhồi máu vùng ngoại biên)

5. SV : Ngô Việt Anh – Y09C – 15
5
X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Ho ra máu lượng ít, đang diễn tiến, nghi do lao phổi cũ/dãn phế quản, NMCT đã đặt
stent
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
HRM lượng ít, đang diễn tiến, nghi do K phế quản, lao phổi cũ/DPQ/NMCT đã đặt
stent
XI. ĐỀ NGHỊ CLS
1. HRM: CTM, Hct, nhóm máu, đông máu toàn bộ, BUN Cre
2. NN:
-XQP (vị trí HRM, loại trừ VP, AXP, DPQ, gợi ý u, lao phổi)
-bilan lao: CTM, XQ, VS, soi AFB/ đàm, cấy đàm tìm Bk
-KPQ: NS PQ sinh thiết (chải rửa tìm TB ác tính-sinh thiết, tìm lao-PCR, soi, cấy),
Phổi: cyfra 21.1, CEA
3. Thường quy: ĐH, men gan, TPTNT, ion đồ, ECG
4. CLS di căn: CT-scan (não, ngực, bụng), xạ hình xương
XII. KẾT QUẢ CLS
1. XQ lồng ngực:
2. CT ngực (không thuốc cản quang):
 Không thấy hạch phì đại trung thất
 Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi
 Xơ vôi các thùy 2 phổi
 Dãn phế quản dạng ống các thùy 2 phổi
=> Kết luận : DPQ dạng ống các thùy 2 phổi / Lao phổi cũ
3. Công thức máu + Đông máu toàn bộ:
WBC 6.6 K/ul
Neu 54 %
Lym 29.2 %
Hgb 126 g/L
Hct 39.6 %
MCV 88 fL
MCH 28 pg
PLT 239 G/L
PT 11.1 giây
PT% 114.7
INR 0.94
APTT 29.3 giây
Fibrinogen 3.6 g/L
=> Kết quả CTM và ĐMTB bình thường.

6. 6
4. n máu
Glucose 5.73 mmol/L
Ure 6.7
Creatinine 95.5
AST 35.3
ALT 24.8
Na 138.7
K 3.75
CL 102.8
 Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Ho ra máu lượng ít, đang diễn tiến, nghi do lao phổi cũ/dãn phế quản, NMCT đã đặt
stent
XIV. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị:
Đảm bảo thông thoáng đường thở
Đảm bảo cung cấp đủ oxy cho cơ thể
Đảm bảo tốt tuần hoàn
Đảm bảo cầm máu tốt
Điều trị nguyên nhân
Điều trị cụ thể: