Nemoci přenášené klíšťaty

1. KME, borrelióza,
tularémie, rickettsiózy
Klinika infekčních chorob LF MU a
FN Brno
MUDr. Roman Stebel
30.11.2017

2. Zdravotní prevence (nejen) v tropech a
subtropech
Nemoci přenášené klíšťaty:
• Klíšťová meningoencefalitída
• Lymeská borrelióza
• Ehrlichióza
– Lidská granulocytární anaplazmóza
• Ricketsiózy
– Marseillská horečka, Q-horečka, TIBOLA, horečka Skalistých
hor
– Skvrnitý tyfus, endémický tyfus (vektorem veš, blecha)
• Tularémie
• Babesióza
• Bartonelóza (nemoc z kočičího škrábnutí)
2

3. Zdravotní prevence (nejen) v tropech a
subtropech
Nemoci přenášené klíšťaty:
• Klíšťová meningoencefalitída
• Lymeská borrelióza
• Ehrlichióza
– Lidská granulocytární anaplazmóza
• Ricketsiózy
– Marseillská horečka, Q-horečka, TIBOLA, horečka Skalistých
hor
– Skvrnitý tyfus, endémický tyfus (zde vektorem veš, blecha)
• Tularémie
• Babesióza
• Bartonelóza (nemoc z kočičího škrábnutí)
3

4. Čeleď klíšťatovití (Ixodidae)
• 650 druhů roztočů, mnoho z nich významní
parazité zvířat i člověka, rozšířené zejména na
sever. polokouli
1)V České republice
a) Klíště obecné (Ixodes ricinus)
b) Piják lužní (Dermacentor reticulatus)
c) Klíšť lužní (Haemophysalis concinna)
- vektoři klíšťové meningoencefalitídy , lymeské
borreliózy, ehrlichiózy, TIBOLA, tularémie
4

5. Čeleď klíšťatovití (Ixodidae)
2) V Severní Americe
a) Dermacentor variabilis
- Horečka Skalistých hor, tularémie, Q horečka
b) Amblyomma americanum (Klíště americké)
- Ehrlichióza
c) Ixodes dammini
- Lymeská borrelióza
5

6. Geografická distribuce
6
Vyskytuje se ve vlhkých lesích s bujným bylinným a keřovým patrem (např. lužní lesy),
ale také na lesních okrajích a na vlhkých loukách. Vyskytují se i ve výškách nad 750 m n. m.

7. Klíště obecné (Ixodes ricinus)
7
• Živí se sáním krve na savcích, plazech nebo ptácích
• Roztoč, hematofágní ektoparazit člověka a zvířat

8. Životní cyklus klíštěte
8
• Jedna samička produkuje 2500 až 4000 vajíček
• Životní cyklus klíštěte zahrnuje tři stadia: larva, nymfa a
dospělec (= imago)
• Vývojový cyklus klíštěte je dlouhodobý a v našich
zeměpisných šířkách trvá 2-3 roky
• Všechna 3 stádia mohou napadnout člověk a přenést
infekci!

9. 9

10. Klíšťová meningoencefalitída
( = KME, TBE)
• Závažná akutní infekce mozku a mozkových obalů,
vyvolaná RNA virem z rodu Flavivirus
• Genetickou analýzou rozlišeny 3 subtypy viru:
- evropský, sibiřský a dálněvýchodní subtyp
• Zoonóza, postihuje drobné savce, ptáky, vysokou lovnou
zvěř, kozy, ovce, krávy, psy…
• Virus cirkuluje v přírodním ohnisku mezi zvířaty a klíšťaty,
má ohniskový výskyt – regiony s vysokým rizikem infekce!
• Člověk se nakazí náhodně:
a) Přisátím infikovaného klíštěte Ixodes ricinus
b) Alimentárně – konzumace nepasterizovaného mléka nebo
mléčných produktů pocházejících od infikovaných pasených
zvířat (kozí a ovčí mléko, domácí sýry, ev. i kravské mléko)
10

11. Klinický průběh KME
• Neurotropní, encefalotropní virus = zánět mozku,
závažné příznaky, komplikace, trvalé následky,
mortalita!
• Ve většině případů dvoufázový průběh:
1) První fáze – po 7-14 dnech od přisátí klíštěte
- chřipkové příznaky, zvýšená teplota, únava, bolesti
svalů a kloubů, mírná bolest hlavy
- u části infikovaných zůstane pouze u této fáze –
tzv. abortivní průběh, často ale po několikadenním
odeznění příznaků následuje druhá fáze KME
11

12. Klinický průběh KME
2) Druhá fáze – postižení CNS, za cca 20-30 dnů, několik forem:
a) Meningitická – zánět mozkových blan
b) Meningoencefalitická – postižení mozku a mozk. blan
c) Meningoencefalomyelitickou – postižen celý mozek i mícha
d) Bulbocervikální forma – nejzávažnější, postižení prodloužené
míchy, riziko selhání životních funkcí, edém mozku, vysoká
letalita!
U starších osob bývá závažnější průběh a větší nebezpečí chronických
komplikací, včetně dlouho (řadu měsíců) přetrvávajících (až trvalých)
problémů neurologického charakteru: bolesti hlavy, poruchy
spánku,hrubý třes rukou, obrny končetin, sekundární epilepsie,
poruchy kognit. funkcí, poruchy paměti, invalidita… 12

13. Klinické příznaky během 2. fáze
• Silná neustupující bolest hlavy nereagující na
běžná analgetika (Paralen, Ibalgin, Brufen…)
• Světloplachost, fonofobie, zvracení obloukem
• Vysoká horečka (nad 38°C), ztuhlost šíje, závratě,
motání hlavy, necitlivost nebo mravenčení kůže,
pocity na omdlení
• Porucha vědomí – spavost až kóma
• Další neurologické příznaky: obrny hlavových
nervů, končetin, epileptické záchvaty, srdeční
arytmie, nestabilní oběh…
13

14. Meningeální jevy
14

15. Prostorové rozmístění velikosti rizika
infekce KME
15

16. Epidemiologie KME
16
Zdroje:
http://www.szu.cz
http://web.natur.cuni.cz/gis/klistata/mapa.html

17. Diagnostika
• Lumbální punkce s vyšetřením mozkomíšního moku
17

18. Léčba a prevence
• Cílená léčba neexistuje, terapie je symptomatická,
podpůrná, léčba otoku mozku, analgetika, infúze,
orgánová podpora, umělá plícní ventilace, výživa,
rehabilitace, psychoterapie, ergoterapie, socioterapie…
• Prevence:
Nespecifická:
- světlé oblečení (klíšťata jsou na oblečení vidět), pevná
obuv a delší ponožky, do kterých jsou staženy kalhoty,
použití účinných repelentů
- prohlídka těla po návratu z přírody – klíště několik
hodin „chodí“ po kůži, než se přisaje! Včasné vytažení!
18

19. Specifická prevence KME
• Očkování - doporučuje se zejména osobám, které
žijí v rizikových oblastech, pohybují se v přírodě,
sportují nebo chodí na pravidelné vycházky,
pracují v přírodě, v lese, rybáři, turisté…
• Obecně má větší význam u dospělých a starších
osob – u nich větší riziko závažného průběhu než
u dětí!
• Vakcíny: FSME-Immun Baxter, Encepur Adult
– 3 dávky, cena cca 800Kč za 1 dávku, příspěvky ZP!
– první přeočkování po 3 letech, následně co 5 let
19

20. Správná technika vytažení klíštěte
20

21. Lymeska borrelióza
• nejčastější infekce přenášená klíšťaty v ČR a
zároveň nejčastější antropozoonóza v Evropě,
Asii a Severní Americe
• Old Lyme, Connecticut, USA, 1975, dr. Steer –
vysoký výskyt kloubních onemocnění u dětí
žijících v lesních oblastech, v letních měsících,
pozorována souvislost s expozicí klíšťat, kloubní
potížím předcházely „červené skvrny“ na kůži!
• původce popsán až r. 1982 dr. Burgdorferem
21

22. Etiologický agens LB
• Gramnegativní spirocheta Borrelia burgdorferi
• Přes 30 poddruhů, minimálně 6 patogenních pro
člověka, rezervoárem – zejm. hlodavci, ptácí,
veverky, potkani…
22

23. 23
V rámci ČR se vyskytují:
Borrelia garini
- neuroborrelióza
Borrelia afzeli
- kožní formy
Borrelia burgdorferi s. stricto
- kloubní forma

24. Klinické formy lymeské borreliózy
1) Časná manifestace 2) Pozdní manifestace
24
Orgánový systém
1. stadium: časné
lokalizované
2. stadium: časné
generalizované
3. stadium: pozdní
Kůže Erytema migrans Lymfocytom
Acrodermatitis
chronica
atrophicans
Nervový
systém
Paréza nervus
facialis,
meningitida,
meningoradikulitid
a
Postborreliový
syndrom
Klouby Artralgie,
oligoartritida
Chronická artritida

25. Erythema migrans
• Červená okrouhlá skvrna nad 5cm v průměru, objevuje
se okolo místa přisátí za cca 14 dní až jeden měsíc
• V místě přisátí klíštěte je lividní zabarvení s
centrifugálním šířením a centrálním vyblednutím
• Někdy skvrny zmizí a znovu se objeví i na jiném místě
na kůži, než bylo klíště, i bez léčby časem sama zmizí!
• Červený skvrn se na kůži může objevit více – erythema
multiple!
• Dif.dg. široká: lokální reakce po poštípání hmyzem,
bakteriální infekce, ekzém, alergická dermatitída…
25

26. Erythema migrans
26

27. Erythema migrans
• Časné lokalizované stádium lymeské
borreliózy
• Doporučováno co nejdříve zahájit ATB léčbu!
• Nemá význam odebírat krev na vyš. protilátek!
• Dop. ATB: Doxycyklin ev. Cefuroxim Axetil
tbl.
– základní délka terapie min. 14 dnů (20 dnů)
– úprava dávkování dle hmotnosti pacienta!
– u gravidních pac. – PNC v i.m. injekcích 10 dnů
–
27

28. Borreliový lymfocytom
28

29. Acrodermatitis chronica atrophicans
29

30. Neurologické formy borreliózy
• Velmi komplikovaná problematika!
• Borreliová meningitída – aseptický zánět mozkových
blan, často doprovázená akutní periferní parézou
lícního nervu (i oboustranně), typicky u dětí
30

31. Pozor – nutno odlišovat od centrální
obrny lícního nervu!
31
Zde je nejčastější
příčinou cévní
mozková příhoda
(„mrtvice“)

32. Další formy neuroborreliózy
• Periferní neuritída, radikulitída, myelitída
- mravenčení končetin, necitlivost části těla, obrna
šikmých břišních svalů, noční bolesti zad či jiných částí
těla, pestrá symptomatologie
• Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův syndrom
- borreliová meningomyeloradikuloneuritida
- zánětem postiženy postiženy mozkové pleny, mícha,
nervové kořeny i nervy, častěji u dospělých
- často noční bolesti, senzitivními i motorické poruchy,
poruchy citlivosti, obrny, meningeálním dráždění
32

33. Lymeská borrelióza
• Borrelie jsou neurotropní, ale né encefalotropní!
• Neprokázána souvislost borreliové infekce s
encefalopatií, nevyvolávají zánět mozku!
• Mezi příznaky tedy NEPATŘÍ: únava, poruchy
spánku, paměti, deprese, úzkosti, psychotické
příznaky, rozvoj neurodegenerativní onemocnění
– demence, polyneuropatie, poruchy chování…
33

34. Další klinické formy LB
1) Kloubní forma – u nás vzácně, zánět kloubu s
výpotkem (né všech kloubů!), typicky gonitída –
zánět kolenního kloubu
2) Borreliová karditída – postižení srdce, vzácné
- poruchy rytmu, AV blokády, perikard. výpotek
3) Postižení oka – uveitída, keratitída
4) „Postborreliový syndrom“
- Příznaky přetrvávají více než 6 měsíců po
adekvátním ATB přeléčení, patogeneze nejasná,
léčba symptomatická, neuropsychologie,
imunologie….
34

35. Epidemiologie LB
35

36. Epidemiologie LB – srovnání s KME
36

37. Léčba a prevence LB
1) Časná a adekvátní ATB terapie
- vhodná ATB (doxycyklin, PNC, cefuroxim,
ceftriaxon) – dle formy v tbl. nebo i.v. infúze
- adekvátní dávkování (hmotnost pacienta!)
- dostatečná délka léčby – v současnosti 14
dnů, pouze kloubní formy a ACA 21 (28) dnů
2) Prevence - pouze nespecifická
- vakcína prozatím ve stádiu vývoje, v USA
37

38. Tularémie – „zaječí nemoc“
• antropozoonóza vyvolaná bakterií Francisella
tularensis, postiženi zejm. zajíci, králíci a polní
hlodavci
• přenos na člověka nejčastěji krev sajícími
členovci (klíšťata, blechy…) vzácněji přímým
kontaktem s nemocným zvířetem (kousnutí,
poškrábání)
• průběh infekce a příznaky závisí od způsobu
nákazy – místa vstupu infekce do organizmu!
38

39. Klinické formy tularémie
1) Zevní – ulceroglandulární forma
- vřed v místě vniknutí agens (nízká infekční dávka) do
organizmu a zvětšením místních lymfatických uzlin, tendence
ke kolikvaci uzlin a tvorbě píštělí
- celkové příznaky: horečka, zimnice, malátnost
39

40. Klinické formy tularémie
2) Vnitřní - střevní nebo plicní forma
- po vdechnutí nebo požití infikovaných částic
- manifestace jako:
a) těžký zápal plic, často oboustranný s hnisavými
ložisky (abscesy)
b) ústní forma - probíhá jako těžká angína
c) střevní forma - bolesti břicha, průjem, zvětšení
sleziny (splenomegalie)
2) Generalizovaná – septická (tyfoidní) forma
40

41. Tularémie – terapie, epidemiologie
• diagnostika: klinický obraz + stanovení
specifických protilátek v krvi (sérologie)
• léčba: doxycyklin, gentamicin, fluorochinolony
– v řadě případů nutná i chirurgická intervence!
41

42. Rickettsiózy
• akutní horečnatá onemocnění vyvolaná
bakteriemi rodů Rickettsia a Orientia
• přenašeči - různé druhy hmyzu - vši, blechy,
klíšťata a roztoči
• rezervoárem nákazy jsou zvířata - savci a
někdy také členovci
• nákazy způsobené rickettsiemi lze rozdělit do
tří skupin:
42

43. 43

44. Tyfové horečky
1) Skvrnitý tyfus (epidemický tyfus)
- původcem Rickettsia prowazekii (popsal prof. Prowazek)
- přenos: kousnutí vší šatní, celosvětově epidemie – nízké hygienické
podmínky, válečné konflikty, koncentrační tábory…
- projevy: vysoké horečky, bolesti hlavy a makulopapulózní exantém
44

45. Tyfové horečky
2) Skvrnivka krysí (endemický tyfus)
-původce: Rickettsia typhi, rezervoár: potkani, přenos: blechou
-výskyt subtropy, tropy, typicky skladiště a přístavy
45

46. Skvrnité horečky
1) Horečka Skalistých hor (Rocky mountain spotted fever)
-původcem Rickettsia rickettsii, rezervoárem různí hlodavci, přenašečem jsou
klíšťata, endemický výskyt v Severní a Střední Americe
-projevy: horečky s třesavkou, bolestmi hlavy a svalů, tmavá, někdy až krvavá
vyrážka, která začíná na zápěstích a kolem kotníků a postupně se šíří po
celém těle
-komplikace časté: zánět mozkových blan, zápal plic, gangrény končetin…
46

47. Skvrnité horečky
2) Marseillská (středozemní) horečka
-původcem Rickettsia conorii, výskyt v oblasti Středomoří, Blízký východ, sev.
Afrika… synonyma podle místa výskytu: astrachaňská, středomořská horečka,
africký klíšťový tyfus, keňský klíšťový mor…
-rezervoárem jsou např. psi, vektorem klíšťata
-příznaky: bolesti hlavy, končetin, vysoká horečka, exantém, na místě
kousnutí objevuje černá skvrna tache noire
47

48. Křovinný tyfus
- synonyma: Japonská říční horečka, Horečka „cucugamuši“
- původce Orientia tsutsugamushi, výskyt ve venkovských oblastech
jihovýchodní Asie a západního Pacifiku, ročně cca 1 milión nemocných,
postiženo 10 % amerických vojáků ve Vietnamu
- rezervoárem drobní savci a přenašečem larvy roztočů Leptotrombidium
- klinicky: náhlá horečka kontinuálního charakteru, bolestí hlavy,
napodobuje břišní tyfus, v místě sání larvy roztoče bývá nebolestivá
eschara s regionální lymfadenitidou
48

49. Děkuji za pozornost
stebel.roman@fnbrno.cz
49