Uçuş Bilgileri
• 20Aralık 1995, Miami Havalimanı-Alfonso Bonilla Aragon
Havalimanı(Cali,Kolombiya)
• Kaptan Pilot Nicholas Tafuri, 13.000 saat uçuş tecrübeli, ikinci
pilot Donald Williams,6.000 saat uçuş tecrübeli, Cali’ye ilk uçuşu.
• Boeing 757-223 tipi uçak Cali yakınlarında ağaçlarla kaplı dağlık
araziye çarptı.
• Uçuş ekibi yaptıkları seyrüsefer hatasını algılayamamıştı.
FMC(Uçuş Yönetim Bilgisayarı) kontrol noktalarındaki “database”
hatası pilotlar tarafından görülmemişti.
• Kaçınma manevrası sırasında ekip TO/GA(Take Off-Go Around)
güç kullandı fakat air brake’i kapatmadı. 155 yolcudan 151’i ve
tüm mürettebat hayatını kaybetti.
Kaza nedenleri
• Uçuşrotasının pilot kaynaklı olarak yanlış girilmesi
• Cali’deki kulede radarın olmaması
• Pilotların alçalırken aktif ettiği airbrake’i kapatmamaları ve
bu yüzden çarpmadan önce hızlı yükselememeleri
• Pilotların aynı anda haritalara bakarak uçağı otomatik pilota
bırakmaları
• Kontrollü Uçuşta Yere Çarpma — Controlled Flight Into
Terrain (CFIT)
7.
Kontrollü Uçuşta YereÇarpma-CFIT
CFIT kazalarının temel nedeni, uçakların özellikle yere, suya veya engellere
yakın uçtuğu yaklaşma safhalarında pilotların durumsal farkındalıklarını
(Situational Awareness – SA) kaybetmesidir.
8.
Durumsal Farkındalık nedir?
•Durumsal farkındalık uçak pozisyonunun hem yatay
hem de dikey olarak farkında olunması demektir.
• Durumsal farkındalığın bir tanımı da anlık olarak uçağın
ve mürettebatın emniyetle çalışmasını etkileyen
faktörlerin ve koşulların pilotlar tarafından doğru
algılanmasıdır şeklinde ifade edilmektedir.
• Uçuş operasyonu sırasında Durumsal Farkındalığımızı
ölçmek için üç soru sorma metodunu kullanabiliriz;
Neredeyiz?
Nereye gidiyoruz?
Yolumuzda ne var?
9.
Kokpitte CRM’in bozulması
•CRM, uçuş operasyonu sırasında uçak kazalarına neden olan insan
performans hatalarını tespit etmek için tasarlanmış bir çalışmadır.
• Kısaca uçuşta mürettebatın operasyonu olumsuz yönde etkileyen
davranış bozukuluklarını ele alır.
• Genelde CRM ile ilgili eğitimlerde ise operasyonel zorluklarla baş
edebilmek için mürettebat sinerjisinin kullanılması üzerinde durulur.
• CRM’in prensiplerinden bazıları şunlardır;
İş yükü yönetiminin kontrol edilmesi,
İletişim,
Durumsal Farkındalık,
Mürettebatın kendine güveni ve
Mürettebatın teknik yeterliliği
• Birçok CFIT kazasında kokpit CRM eksikliğinin katkıda bulunduğu
görülmüştür.
10.
AA 965 UçuşundakiCRM eksiklikleri
• Pilotların pro-aktif davranış eksiklikleri
• Pilot-ATC iletişim eksikliği
• Zaman yönetimi
• Coğrafi şartlar
• Havalimanı şartlarının yetersizliği
• Durumsal farkındalık yok
