1. PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Program Asuransi SmartLink: Flexi Account Plus
Dipersiapkan untuk : Bpk. TEST
Nama Tertanggung
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Tanggal ilustrasi
Asumsi cuti premi
Cara Bayar
Mata Uang
Kelas pekerjaan
Premi Berkala
Top Up Berkala
Bea Materai
Total premi yang dibayar
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Bpk. TEST
01-01-1985 (29 thn)
Pria
23-09-2013
10
Bulanan
Rupiah
1
750,000
9,000
759,000
Alokasi Dana Investasi (%)
Smartlink Rupiah Equity Fund
100
Uang Pertanggungan
Asuransi Dasar
Asuransi Tambahan
ADDB
TPD
CI 100
PAYOR B.BASIC
Biaya Asuransi
Per Bulan *)
500,000,000
Premi
36
36
71
36
500,000,000
500,000,000
500,000,000
9,000,000
56,250
16,250
97,083
14,475
Jangka Waktu
0
0
0
0
72,500
Ringkasan Manfaat
SmartLink Flexi Account Plus
SLP0A
Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai
Investasi.
Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di
bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.
ADDB
Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung meninggal atau cacat karena kecelakaan sebelum
mencapai usia 65 tahun.
TPD
Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung menderita cacat tetap total karena sakit atau
kecelakaan sebelum mencapai usia 65 tahun.
CI 100
Maslahat akan dibayarkan sesuai ketentuan pada Polis bila Tertanggung pertama kali
terdiagnosa / menderita salah satu dari 100 Kondisi Penyakit Kritis (Critical Illness) sampai
dengan Tertanggung mencapai usia 100 tahun.
PAYOR B.BASIC
Pembebasan Premi Berkala jika Pemegang Polis terdiagnosa salah satu dari 49 Penyakit Kritis
atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pemegang Polis
mencapai 65 tahun.
*) Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk.Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun
berjalan, jenis kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu.
Disajikan : Budi Yanto
Kode Agen : 00859895
Tanggal : 23-09-2013 11:36:44 AM
Kode Cabang : B 442
Build ID : 20130718ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 1.0
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 8
E & EO.

2. PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ringkasan Transaksi
Tahun
Usia
Premi yang dibayar
Total Premi
Penambahan
Penarikan
Keterangan
1
29
9,000,000
9,000,000
0
0
2
30
9,000,000
18,000,000
0
0
3
31
9,000,000
27,000,000
0
0
4
32
9,000,000
36,000,000
0
0
5
33
9,000,000
45,000,000
0
0
6
34
9,000,000
54,000,000
0
0
7
35
9,000,000
63,000,000
0
0
8
36
9,000,000
72,000,000
0
0
9
37
9,000,000
81,000,000
0
0
10
38
9,000,000
90,000,000
0
0
11
39
0
90,000,000
0
0
12
40
0
90,000,000
0
0
13
41
0
90,000,000
0
0
14
42
0
90,000,000
0
0
15
43
0
90,000,000
0
0
16
44
0
90,000,000
0
0
17
45
0
90,000,000
0
0
18
46
0
90,000,000
0
0
19
47
0
90,000,000
0
0
20
48
0
90,000,000
0
0
21
49
0
90,000,000
0
0
22
50
0
90,000,000
0
0
23
51
0
90,000,000
0
0
24
52
0
90,000,000
0
0
25
53
0
90,000,000
0
0
27
55
0
90,000,000
0
0
32
60
0
90,000,000
0
0
37
65
0
90,000,000
0
0
42
70
0
90,000,000
0
0
47
75
0
90,000,000
0
0
52
80
0
90,000,000
0
0
57
85
0
90,000,000
0
0
Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.
Disajikan : Budi Yanto
Kode Agen : 00859895
Tanggal : 23-09-2013 11:36:44 AM
Kode Cabang : B 442
Build ID : 20130718ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 1.0
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 2 of 8
E & EO.

3. PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ilustrasi Maslahat
Smartlink Rupiah Equity Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Tahun
Usia
Nilai Investasi (000)
5%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
26
31
36
41
46
51
56
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
55
60
65
70
75
80
85
13%
2,244
2,469
4,933
9,755
14,787
21,083
27,565
34,133
40,757
47,384
44,540
41,015
37,060
32,445
27,080
20,881
13,823
5,846
***
***
***
***
***
***
***
***
***
2,415
3,035
6,135
11,986
18,567
27,097
36,603
47,096
58,669
71,405
75,260
79,056
83,080
87,146
91,202
95,194
99,134
102,997
106,678
110,121
115,897
69,026
***
***
***
***
***
Maslahat Meninggal (000)
18%
2,522
3,405
6,953
13,560
21,324
31,630
43,655
57,590
73,742
92,453
103,534
116,037
130,519
147,115
166,146
187,997
213,197
242,329
276,005
315,007
719,968
1,484,932
3,142,944
6,804,821
14,960,624
33,269,419
74,591,752
5%
502,244
502,469
504,933
509,755
514,787
521,083
527,565
534,133
540,757
547,384
544,540
541,015
537,060
532,445
527,080
520,881
513,823
505,846
***
***
***
***
***
***
***
***
***
13%
502,415
503,035
506,135
511,986
518,567
527,097
536,603
547,096
558,669
571,405
575,260
579,056
583,080
587,146
591,202
595,194
599,134
602,997
606,678
610,121
615,897
569,026
***
***
***
***
***
18%
502,522
503,405
506,953
513,560
521,324
531,630
543,655
557,590
573,742
592,453
603,534
616,037
630,519
647,115
666,146
687,997
713,197
742,329
776,005
815,007
1,219,968
1,984,932
3,642,944
7,304,821
15,460,624
33,769,419
75,091,752
Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Biaya Asuransi, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan
pajak yang berlaku.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya asuransi dan Biaya Administrasi.
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Disajikan : Budi Yanto
Kode Agen : 00859895
Tanggal : 23-09-2013 11:36:44 AM
Kode Cabang : B 442
Build ID : 20130718ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 1.0
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 3 of 8
E & EO.

4. PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Ilustrasi Maslahat
Summary
Proyeksi investasi
Akhir
Tahun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
26
31
36
41
46
51
56
Usia
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
55
60
65
70
75
80
85
Nilai Investasi (000)
Rendah
2,244
2,469
4,933
9,755
14,787
21,083
27,565
34,133
40,757
47,384
44,540
41,015
37,060
32,445
27,080
20,881
13,823
5,846
***
***
***
***
***
***
***
***
***
Sedang
2,415
3,035
6,135
11,986
18,567
27,097
36,603
47,096
58,669
71,405
75,260
79,056
83,080
87,146
91,202
95,194
99,134
102,997
106,678
110,121
115,897
69,026
***
***
***
***
***
Maslahat Meninggal (000)
Tinggi
2,522
3,405
6,953
13,560
21,324
31,630
43,655
57,590
73,742
92,453
103,534
116,037
130,519
147,115
166,146
187,997
213,197
242,329
276,005
315,007
719,968
1,484,932
3,142,944
6,804,821
14,960,624
33,269,419
74,591,752
Rendah
502,244
502,469
504,933
509,755
514,787
521,083
527,565
534,133
540,757
547,384
544,540
541,015
537,060
532,445
527,080
520,881
513,823
505,846
***
***
***
***
***
***
***
***
***
Sedang
502,415
503,035
506,135
511,986
518,567
527,097
536,603
547,096
558,669
571,405
575,260
579,056
583,080
587,146
591,202
595,194
599,134
602,997
606,678
610,121
615,897
569,026
***
***
***
***
***
Tinggi
502,522
503,405
506,953
513,560
521,324
531,630
543,655
557,590
573,742
592,453
603,534
616,037
630,519
647,115
666,146
687,997
713,197
742,329
776,005
815,007
1,219,968
1,984,932
3,642,944
7,304,821
15,460,624
33,769,419
75,091,752
Catatan
- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.
- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi
berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Biaya Asuransi, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya
Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.
- Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan
pajak yang berlaku.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan
kerugian bagi Nasabah.
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga
usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya asuransi dan Biaya Administrasi.
PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Disajikan : Budi Yanto
Kode Agen : 00859895
Tanggal : 23-09-2013 11:36:44 AM
Kode Cabang : B 442
Build ID : 20130718ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 1.0
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 4 of 8
E & EO.

5. PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
49 Jenis Penyakit Kritis pada Payor Benefit dan Spouse Payor Benefit:
1. Serangan Jantung Pertama
2. Stroke
3. Operasi Jantung Koroner
4. Operasi Penggantian Katup Jantung
5. Kanker
6. Gagal Ginjal
7. Kelumpuhan
8. Multiple Sclerosis
9. Transplantasi Organ Vital Tubuh
10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali.
11. Koma
12. Penyakit Parkinson
13. Terminal Illness
14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir
15. Penyakit Hati Kronis
16. Penyakit Motor Neuron
17. Muscular Dystrophy
18. Anemia Aplastis
19. Operasi Pembuluh Aorta
20. Hepatitis Fulminant
21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer
22. Meningitis Bakteri
23. Tumor Otak Jinak
24. Radang Otak
25. Luka Bakar
26. Poliomyelitis
27. Trauma Kepala Serius
28. Apallic Syndrome
29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius
30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner
31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus)
32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan
33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)
34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)
35. Kebutaan
36. Skleroderma progresif
37. Penyakit Kista Medullary
38. Cardiomyopathy
39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan
40. Terputusnya Akar –Akar Syaraf Plexus Brachialis
41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid
42. Operasi Scoliosis Idiopatik
43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang
44. Penyakit Kaki Gajah Kronis
45. Hilangnya Kemandirian Hidup
46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene)
47. Rheumatoid Arthritis Berat
48. Colitis Ulterative Berat (Cronh’s disease)
49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung
CATATAN : BERLAKU SETELAH MASA TUNGGU 90 (SEMBILAN PULUH) HARI SEJAK TANGGAL POLIS
MULAI BERLAKU
Disajikan : Budi Yanto
Kode Agen : 00859895
Tanggal : 23-09-2013 11:36:44 AM
Kode Cabang : B 442
Build ID : 20130718ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 1.0
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 5 of 8
E & EO.

6. PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
100 Kondisi Penyakit Kritis (1)
Early CI
(50% UP CI 100 atau maks. 500jt)
Intermediate CI
(100% UP CI 100 atau maks. 1M)
Advanced CI
(100% UP CI 100 atau maks.2M)
- Pemasangan alat pacu jantung
- Pericardectomy
Pemasangan defibrilator jantung
- Karsinoma in situ pada organ
tertentu
- Kanker Prostat Tahap Awal
- Kanker Tiroid Tahap Awal
- Kanker Kandung Kemih Tahap
Awal
- Leukimia Limfositik Kronis Tahap
Awal
- Melanoma Tahap Awal
Karsinoma in situ dan kanker tahap Kanker
awal pada organ tertentu yang
dilakukan pembedahan radikal
Kanker dengan Metastasis
Kehilangan fungsi salah satu
anggota gerak
Kehilangan fungsi dari satu anggota Kelumpuhan
gerak dan kehilangan penglihatan
dari satu mata
Total Quadriplegia akibat Spinal
Cord Injury
Serangan Jantung Pertama
Catasthropic CI
(120% UP CI 100)
Serangan Jantung yang ekstensif
Pemasangan Cerebral Shunt
Stroke
Stroke Berat
- Transplantasi usus kecil
- Transplantasi Kornea
Transplantasi Organ Vital Tubuh
Transplantasi Jantung dan Paru –
paru
Koma selama 48 jam
- Epilepsi Berat
- Koma selama 72 jam
Koma
Penyakit Parkinson Sedang
Penyakit Parkinson Idiopatik
Penyakit Parkinson
- Asma Berat
- Pemasangan filter Veno-cava
Pengangkatan satu paru
Penyakit Paru-paru Kronis / Tahap
Akhir
Pembedahan Hati
Penyakit Sirosis Hati
Penyakit Hati Kronis
Anemia Aplastik yang dapat
dipulihkan
Myelodysplastic Syndrome atau
Myelofibrosis
Anemia Aplastis
Neuropati Periferal
Poliomyelitis Sedang
Poliomyelitis
- Kehilangan sebagian fungsi
pendengaran
- Pembedahan pada Trombosis
Sinus Kavernosus
Pembedahan untuk penanaman
cochlear karena gangguan
pendengaran
Tuli (Hilangnya fungsi Indra
pendengaran)
Skleroderma Progresif tahap awal
Skleroderma Progresif dengan
sindroma CREST
Skleroderma progresif
Rheumatoid Arthritis Ringan
Rheumatoid Arthritis Sedang
Rheumatoid Arthritis Berat
Schlerosing Cholangitis Primer
Kronis
Hepatitis Fulminant
- Penyakit Crohn Kronis
- Penyakit Kolitis Ulseratif Kronis
Colitis Ulcerative Berat (Cronh’s
disease)
Transmyocardial Laser Therapy
Operasi Jantung Koroner
Pembedahan Katup Jantung
Percutaneous
Operasi Penggantian Katup Jantung
- Pengangkatan satu ginjal
- Penyakit Ginjal Kronis
Gagal Ginjal
Penyakit atau cedera pada syaraf
tulang belakang yang
menyebabkan usus dan kandung
kemih tidak berfungsi
Multiple Sclerosis
Penyakit Alzheimer sedang atau
Demensia
Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak
Organik Degeneratif yang tidak
dapat dipulihkan kembali
Disajikan : Budi Yanto
Kode Agen : 00859895
Tanggal : 23-09-2013 11:36:44 AM
Kode Cabang : B 442
Build ID : 20130718ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 1.0
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 6 of 8
E & EO.

7. PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
100 Kondisi Penyakit Kritis (2)
Early CI
(50% UP CI 100 atau maks. 500jt)
Intermediate CI
(100% UP CI 100 atau maks. 1M)
Advanced CI
(100% UP CI 100 atau maks. 2M)
Catasthropic CI
(120% UP CI 100)
Terminal Illness
Penyakit Motor Neuron
Muscular Dystrophy sedang
Muscular Dystrophy
- Pembedahan invasif minimum
terhadap Pembuluh Darah Aorta
- Aneurisma besar aorta
asimtomatik
Operasi Pembuluh Aorta
Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal
Pulmonary Arterial Hypertension
Primer
Meningitis Bakteri dengan
penyembuhan total
Meningitis Bakteri
- Pembedahan untuk mengangkat
tumor pituitari
- Pembedahan hematoma subdural
Tumor Otak Jinak
Ensefalitis dengan penyembuhan
total
Radang Otak
Luka Bakar Sedang
Luka Bakar
Trauma Berat pada Kepala
Trauma Kepala Serius
Apallic Syndrome
Penyakit Arteri Koroner ringan
Penyakit Jantung Koroner Lain Yang
Serius
Sistemik Lupus Eritematosus
Ringan
Lupus Eritematosus Sistemik
(Systemic Lupus Erythematosus)
Hepatitis B atau C karena
pekerjaan
HIV Yang didapatkan melalui
Transfusi Darah dan Pekerjaan
Kehilangan kemampuan bicara
karena penyakit neurologis
Bisu (Kehilangan Kemampuan
Bicara)
Kebutaan
Penyakit Kista Medullary
Cardiomyopathy
Aneurisma pembuluh darah otak
yang mensyaratkan pembedahan.
Terputusnya akar-akar syaraf Plexus
brachialis
Stroke yang memerlukan operasi
arteri carotid
Operasi scoliosis idiopatik
Pankreatitis menahun yang berulang
Penyakit Kaki Gajah Kronis
Hilangnya kemandirian hidup
Necrotising Faciitis
Penyakit Kawasaki Yang
Mengakibatkan Komplikasi Pada
Jantung
Tambahan Manfaat Critical Illness:
1. Angioplasty dan Tindakan Invasif lainnya untuk Penyakit Arteri Koroner sebesar 10% UP CI 100 atau maksimum Rp. 75 juta.
2. Komplikasi Diabetes / Kencing Manis sebesar 20% UP CI 100 atau maksimum Rp. 200 juta.
Disajikan : Budi Yanto
Kode Agen : 00859895
Tanggal : 23-09-2013 11:36:44 AM
Kode Cabang : B 442
Build ID : 20130718ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 1.0
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 7 of 8
E & EO.

8. PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [
] pada setiap kolom tersedia di bawah!
1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam
kaitannya dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]
2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana
tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin
(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]
3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]
4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]
5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya asuransi, biaya akuisisi, biaya administrasi dan
biaya pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh
Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ]
6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.
[ ]
8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 85 (delapan puluh lima) tahun
terhitung dari usia tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani atau
maksimum sampai usia tertanggung (Nasabah) 100 (seratus) tahun selama nilai Unit tersedia cukup untuk
membayarkan biaya-biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]
9. Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah :
“Saya telah membaca, memahami dan mengerti Resiko Investasi dalam ilustrasi ini”
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Menyetujui,
( _____________________________________)
Nama Lengkap dan Tanda tangan
Disajikan : Budi Yanto
Kode Agen : 00859895
Tanggal : 23-09-2013 11:36:44 AM
Kode Cabang : B 442
Build ID : 20130718ASN
Tanda Tangan Agen :
Versi : 1.0
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 8 of 8
E & EO.

9. Pemilik Rekening
Perlindungan untuk
: TEST
: TEST
Rencana Setor*
: Rp.
( 29 thn )
( 29 thn )
Disajikan oleh
Telp / Hand Phone
Tanggal
BUILD ID
750,000 /Bln ( 10 thn )
* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI
Usia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
26
31
36
41
46
51
56
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
55
60
65
70
75
80
85
Nilai Investasi**
(000)
2,522
3,405
6,953
13,560
21,324
31,630
43,655
57,590
73,742
92,453
103,534
116,037
130,519
147,115
166,146
187,997
213,197
242,329
276,005
315,007
719,968
1,484,932
3,142,944
6,804,821
14,960,624
33,269,419
74,591,752
** Nilai investasi di atas menggunakan
proyeksi investasi tinggi
Budi Yanto
08980080984
23-09-2013
20130718
ADMIN
SEHAT/ ADA KEPERLUAN
Akhir
Tahun
:
:
:
:
BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)
MANFAAT
1.
2.
3.
4.
5.
100 Kondisi Penyakit Kritis (CI 100) < 100 thn
Kecelakaan (Accident Death & Disability / ADDB) < 65 thn
Cacat Tetap Total (Total Permanent Disability / TPD) < 65 thn
Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup
TEST
=
=
=
=
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
500,000,000
500,000,000
500,000,000
500,000,000
Memenuhi Syarat Salah satu dari 49 Jenis Penyakit / Cacat tetap Total Sebelum Usia 65 Tahun
Setoran Bebas &
+ Rp.
+ Rp.
+ Rp.
Memberikan Extra
9,000,000 / tahun
9,000,000 / tahun
9,000,000 / tahun
s/d TEST 65 thn
Fund Name
Smartlink Rupiah Equity Fund
Allocation
100%
… Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
… Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
1 = Setelah 90 hari polis diberlakukan, telah melewati masa survival period selama 7 hari & memenuhi syarat salah satu dari 100 kondisi penyakit kritis.
2 = Karena kecelakaan, diberikan berdasarkan % cacat dengan santunan maksimum
3 = Karena sakit / kecelakaan, sehingga tidak dapat cari uang & dalam 6 bulan masih cacat.

10. PERSYARATAN MEDICAL Rp.
Pemilik Rekening
Inforce Polis
Total Count
Medical Type
: TEST
:
: Rp.
:
( 29 thn )
Perlindungan untuk
Inforce Polis
Total Count
Medical Type
: TEST
:
: Rp.
:
( 29 thn )
Pasangan
:
:
:
:
Inforce Polis
Total Count
Medical Type
72,000,000
-
500,000,000
-
TYPE A
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
TYPE B
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
TYPE C
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
TYPE D
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
TYPE E
: Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
Treadmill Test & HIV Test
Catatan
: Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan
Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00
Catatan : Perhitungan JRA untuk medical/non medical di Ilustrasi ini dengan asumsi nasabah tidak mempunyai Polis
lain di Allianz.