Szubsztitúciós Fórum, Magyar Addiktológiai Társaság, Budapest, 2014. 05. 29.

1. A gyógyszer dózis és a terápiás
hatékonyság összefüggése a
szubsztitúciós kezelésben
Rácz József
Semmelweis Egyetem
Egészségtudományi Kar
Addiktológiai Tanszék

2. Dózis – hatás összefüggések
Metadon dózis – terápiás hatás
Adekvát hatás
Buprenorfin dózis – terápiás hatás
Buprenorfin dózis – kliens jellemzők
Buprenorfin dózis – halálesetek
QT prolongáció

3. http://www.uky.edu/~mtp/pharmacodynamics.htm letöltés: 2014. 05. 18.
Opioidok
hatásgörbéi
Parciális agonista hatásgörbéje

5. Metadon dózis – terápiás hatás
60 – 120 mg/nap – esetenként magasabb (MMT, 2002)
•terápiás retenció
•kisebb heroinhasználat
•kisebb HIV kockázati magatartások
•kisebb kriminalitás
Speciális populációk (MMT, 2002, 1997)
•májbetegek (kp. súlyos)
•várandós nők („standard of care” CSAT, 2005, TIP 43, Jones és mtsai, 2008)
Gyógyszerinterakciók
•interakciók az alkohollal (magas alkoholkoncentráció: csökkent
metabolizmus, alacsony: gyorsabb metabolizmus)
•interakciók a kokainnal (eufória fokozás, de: metadon dózis növelés)

6. A terápiás hatékonyság
(Trujols és mtsai, 2010, 2012)
Fenntartó dózis
Adekvát dózis
Elégedettség a metadonnal mint gyógyszeres
kezeléssel
Elégedettség a kezeléssel (általában)
szubjektív
tényezők
szubjektív +
objektív
tényezők
mérhető konstruktum
(ODAS)
Az „Opiate Dosage Adequacy Scale” (ODAS) faktorai (Gonzáles-Sais, 2004)
1. Heroin használat
2. Narkotikus blokád
3. Megvonási szindróma: mentális tünetek
4. Megvonási szindróma: szomatikus tünetek
5. Craving
6. Metadon túladagolás

7. Adekvát dózis (ODAS) és a
metadon abszolút dózisa közötti
kapcsolat
A metadon dóziseloszlása és az adekvát
dózis
Az adekvát metadon helyettesítő kezelés
dózisa az adekvát dózis alapján
(Reimer és mtsai, 2014)

8. Az ASI dimenziók és az adekvát dózis
A szexuális funkcionalitás és
a nemek kapcsolata (
férfiak – nők)
Reimer és mtsai, 2014

9. Buprenorfin dózis – terápiás hatás összefüggés
(Au, 2001)
A hatás kezdete 30 – 60 perc
A klinikai hatás csúcsa 1 – 4 óra
A hatás időtartama 8 – 12 óra (alacsony dózisnál, < 4mg
24 – 72 óra (magas dózisnál, > 16 mg)
Dozírozás:
•Napi dózis: 12-24 mg – max. 32 mg/nap
•Kétnaponta történő kezelés
•3x/hét: 3x a 24 órás dózis (ha a napi dózis < 12 mg)
•3x/hét: 32 mg (ha a napi dózis >= 12 mg)
•4x/hét: 3x 48 órás dózis + 1x24 órás dózis
Kimaradó dózisok esetén

10. Terápiás hatás:
•retenció
•HIV kockázati magatartások
•craving
•kriminalitás
•opiáthasználat
•kisebb szedatív hatás
Kontraindikációk:
•várandósság (de: egyéni elbírálás)
•májbetegségek (de: egyéni elbírálás)
•egyéb szomatikus zavarok (pl. légzésdepresszió)
Gyógyszerinterakciók:
•nem biztonságos szedatívumokkal: CYP3A4 enzim blokkolása miatt
•opiát-tartalmú analgetikumok
Metadon – buprenorfin átváltás
Buprenorfin kezelés (Au, 2001)

11. A buprenorfin dózis és a kliens-jellemzők közötti összefüggés
(Hillhouse és mtsai, 2011)
Kutatási dizájn
24 mg-os „végső csoport” (4. hét)
Magas dózisú csoport: folytatódó heroinhasználat
magyarázat:
1. súlyosabb heroinhasználat a kiindulópontnál
(az elmúlt 30 napban, injekciós használat)
2. maximálva volt a buprenorfin dózisa, lehet,
hogy magasabb dózisra lett volna szükség ( -
32mg-ig)
3. nem a buprenorfin volt az adekvát
gyógyszerválasztás
Konklúzió
A kiindulópontnál a megelőző
heroinhasználat pontosabb
felmérése; az elvonási tünetek
pontosabb diagnózisa
Nemek közötti különbség:
a terápiás tartományban nem jelentős (Moody és mtsai, 2011), de a farmakodinamikában
kimutatható a különbség (nem enzimaktivitás, hanem a test-összetétel miatt)

12. Buprenorfin/naloxon: maximális dózis elrendezés és a
kiinduló kliens klinikai jellemzők
(max. 24 mg, 12 hét: 9 hét kezelés, 3 hét: csökkentés)
A fájdalom oka:
•előzetes fájdalom (nem diagnosztizált)
•hiperalgézia
•HCV miatti fájdalom (?)
Chakrabarti és mtsai, 2010
NIDA Clinical Trials Network

13. A buprenorfin metabolitok plazmakoncentrációi: nemek közötti különbségek
Moody és mtsai, 2011
eltűnik: ha
zsírszövetmentes
testtömeg-index-
szel számolnak
eltűnik, ha
testtömeg-
index-szel
számolnak

14. Buprenorfin dózis/koncentráció és
buprenorfinhoz társuló halálesetek
(Sedén és mtsai, 2012)
Toxikus vagy letális szérum buprenorfin koncentráció nem volt
megállapítható.
Metabolitok alapján: lehetséges a buprenorfin túladagolás, ha:
•előtte absztinens periódus volt
•injektálta a szert
•alprazolam jelenléte
•szedatívum – hipnotikum jelenléte

15. A QTc prolongáció (> 450 ms) előfordulása
120 mg metadon/nap >= 20 ms (Florian és mtsai, 2012)
100 mg/nap metadon vagy buprenorfin: nincs QTc prolongáció (Stallvik és mtsai, 2013)
ventrikuláris arritmia
hirtelen kardiális halál esélye 60%-kal nő
(Strauss és mtsai, 2006; Moss, 2006)
Különbségek:
•nemek szerint (férfiak)
•életkor szerint (58-68 évesek)

16. Összefoglalás
Hatásos dózis megállapítása:
Kliens jellemzők figyelembevétele:
•elsősorban a heroinhasználat és az elvonási tünetegyüttes
diagnózisa és monitorozása
(kliensek szociodemográfiai jellemzői kevéssé fontosak)
Flexibilis dózisok: lehetőség a csökkentésre vagy a növelésre
Kockázati csoportok (pl. kettős diagnózis, várandósság, májbetegek) –
gyógyszerinterakciók a dózis meghatározásában

17. Köszönöm a figyelmet!
racz.jozsef@ppk.elte.hu
raczj@se-etk.hu