يتناول الوثيقة استبيانًا صحيًا يهدف إلى تقييم الرفاهية الذاتية والجودة النوعية للحياة للأفراد، ويشمل مجموعة من الأسئلة المتعلقة بالحياة اليومية مثل الصحة، والمال، والأنشطة الاجتماعية. يتناول أيضًا تأثير تقديم الرعاية للأسر وأعضاء الأسرة الذين يحتاجون إلى الدعم، ويقيّم مستوى الرعاية والمساعدة المقدمة من الأفراد خلال الاثني عشر شهرًا الماضية. يتضمن الاستبيان مجموعة من الأسئلة المتعلقة بالصحة النفسية والعاطفية ومقدار الراحة والاستمتاع بالأنشطة.

1. الاستبيان الفردي – مجموعة ( أ ) ( 1000 – 9000 ) ال مسح الصحي العالمي الدورة التدريبية للعاملين بالمسح 1- 8 /4/2006

2. القسم 7000: الرفاهة الذاتية والجودة النوعية للحياة

3. س 7000 وقت ا لبدء س 7001 هل لديك الحيوية الكافية لممارسة حياتك اليومية؟ س 7002 هل لديك ما يكفى من المال للوفاء باحتياجاتك؟

4. س 7003 صحتك؟ س 7004 نفسك؟ س 7005 قدرتك على القيام بأنشطة الحياة اليومية؟ س 7006 علاقاتك الشخصية؟ س 7007 أحوال المكان الذي تعيش فيه؟ س 7008 بالنظر إلى كل الأمور سالفة الذكر , ما مدى رضائك عن حياتك ككل هذه الأيام؟

5. س 7008- أ كم مرة شع رت بأنك غير قادر على السيطرة على الأمور الهامة فى حياتك؟ المستقصى : اقرأ الإجابات س 7008- ب كم مرة شع رت بأنك غير قادر علي التعامل مع الأشياء التي ي تعين عليك فعلها؟ المستقصى : اقرأ الإجابات س 7009 كيف تقيم نوعية حياتك ككل؟ المستقصى : اقرأ الإجابات س 7010 بالنظر إلى كل الأمور سالفة الذكر , كيف ترى نفسك هذه الأيام؟ المستقصى : اقرأ الإجابات

6. س 7011 سجل الوقت الحالي س 7012 أضف 15 دقيقة كي نحسب وقت الانتهاء من هذا الجزء من المقابلة س 7013 متى استيقظت أمس؟ المستقصي : إذا لم يستطع المستجيب التذكر , احصل على أفضل تخمين له أو لها .

7. س 7014 ما هو أول شيء فعلته بعد استيقاظك من النوم أمس؟ المستقصي : في حالة ذكر أكثر من نشاط إسال أي من هذه الانشطه أكثر جذباً للإنتباه / الاكثر بذلآ للجهد ضع دائرة حول نشاط واحد فقط

8. س 7016 كم دام هذا النشاط ؟ س 7017 هل تعرف تقريباً متى بدأ هذا النشاط؟ المستقصي : إذا لم يستطع المستجيب تحديد الوقت بدقة يمكن تقديره تقريباً . س 7018 هل كنت تتحدث أو تتفاعل مع أي شخص آخر عندما كنت تفعل ذلك؟ والمقصود بالتفاعل هو أن تكون مهتما / منتبها بشخص ما . إذا كنت تعتني بطفل فهذا يعني انك تتفاعل معه، إلا الحديث مع شخص أقل من 5 دقائق لا يعتبر تفاعل مع هذا الشخص المستقصي : ربما يقدم المستجيب أكثر من إجابة . ضع دائرة حول الإجابات

9. س 7018- أ فى ذلك الوقت , إلى أي مدى كان إحساسك بالود تجاه هذا الشخص ( هؤلاء الأشخاص ) ؟ س 7019 إلى أي مدى كنت تشعر بالقلق؟ س 7020 إلى أي حد كنت فى عجلة من أمرك؟ س 7021 إلى أي مدى كنت تشعر بالإنزعاج و الغضب؟ س 7022 إلى أي مدى كنت تشعر بالإحباط؟ س 7023 إلى أي مدى كنت تشعر بالتوتر والضغط العصبي؟ س 7024 إلى أي مدى كنت تشعر بالهدوء والاسترخاء؟ س 7025 إلى أي مدى كنت مستمتعاً بما كنت تفعله؟

10. س 7500 لقد وصفت الآن أنشطتك لجزء من يوم أمس فهل تستطيع تذكر فى أي وقت انته ى آخر نشاط ذكرته المستقصى : إذا لم يستطع المستجيب تقدير الوقت بدقة يمكن تقديره بالتقريب س 7501 هل كنت تشعر بالقلق ؟ س 7502 هل كنت تشعر بالتعجل؟ س 7503 هل كنت تشعر بالسخط أو الغضب؟ س 7504 هل كنت تشعر . بالكآبة؟ س 7505 هل كنت تشعر بالتوتر والإجهاد؟ س 7506 هل كنت تشعر بالهدوء والاسترخاء؟

11. س 7507 هل كنت تستمتع بما كنت تفعله؟ س 7508 هل كنت تشعر بالوحدة؟ س 7509 هل كنت تشعر بالملل ؟ س 7510 هل كنت تشعر بألم جسمانى؟ س 7511 هل كنت تشعر بالنعاس؟ س 7512 هل عانيت من ألم بالمعدة فى أي وقت أمس؟ س 7513 هل عانيت من صداع فى أي وقت أمس؟ س 7514 هل ابتسمت أو ضحكت كثي ر اً أ مس؟ س 7515 أي جزء من اليوم استمتعت به أكثر بالأمس؟ هل كان س 7516 بالمقارنة بالصباح الاعتيادي , كم كان لديك من وقت الفراغ صباح أمس؟

12. س 7517 بالمقارنة بالصباح الاعتيادي , كيف كان مزاجك صباح أمس؟ س 7518 كم عدد الساعات التي قضيتها فى النوم الليلة الماضية؟ س 7519 من فضلك قيم مدى جودة نومك الليلة الماضية . هل كان ...... س 7520 كم عدد ساعات نومك فى الليلة قبل الماضية؟ س 7521 من فضلك قيم مدى جودة نومك الليلة قبل الماضية . هل كان ........

13. س 7522 من فى رأيك أكثر سعادةً ........... س 7523 من فى رأيك لديه وقت فراغ أكثر ..... س 7524 بالمقارنة بالناس الآخرين , هل أنت عادة فى حالة مزاجية ........ س 7525 مقارنة بغيرك من الناس , هل لديك ....... س 7526 بالنسبة للآخرين هل أنت ...... س 7527 بالنسبة للآخرين هل أنت ......

14. س 7528 هل تعتقد أن معظم الناس التعساء سوف يخبروننا بأنهم تعساء؟ س 7529 بصورة عامة , هل معظم الناس فى هذه المنطقة والذين هم فى مثل عمرك سعداء أم تعساء؟ س 7530 والآن تخيل أن لديك حفيد مولود حديثاً , ما الذي تتمناه لهذا الصبي؟هل الأهم أن يكون أكثر ذكاء من الصبية الآخرين أو أكثر سعادة من الصبية الآخرين؟

15. س 7531 أثناء اليوم الاعتيادي , هل من المعتاد أن تعرف كم الوقت؟ . س 7532 هل من عادتك أن تلبس ساعة أو أي شيء آخر يخبرك عن الوقت؟ س 7533 كيف تعرف الوقت عادة؟ س 7534 وقت الانتهاء :

16. القسم 8000: أثر تقديم الرعاية

17. س 8000 وقت ال بدء س 8002 خلال الإثنى عشر شهراً الأخيرة، هل احتاج أي من أفراد أسرتك ( بالغين أو أطفال ) إلى رعاية أو دعم لأي سبب؟ المستقصي : نعني بالرعاية والدعم المالي، البدني، العاطفي، رعاية أو مساعدة شخصية أو صحية .

18. س 8003 إجمالاً، كم عضو بالغ بالأسرة احتاج لرعاية أو مساعدة فى الإثنى عشر شهراً الأخيرة

19. س 8004 يرجى ابلاغي عن البالغين الذين يحتاجون أو يتلقون المساعدة س 8005 هل هذا الشخص البالغ حي أم متوفى؟ س 8005- أ ما هي علاقتك بهذا الشخص؟

20. س 8006 لماذا يحتاج / احتاج هذا الشخص للرعاية أو المساعدة؟ أو ما سبب وفاة هذا الشخص؟ س 8007 من هو الشخص الرئيسي الذي كان يقدم الرعاية لهذا البالغ؟ س 8008 حتى لو لم تكن أنت مقدم الرعاية الرئيسي، هل قدمت أو تقدم رعاية أو دعم لهذا الشخص؟ س 8009 كم دامت فترة تقديمك للرعاية؟

21. س 8010 أ مالي س 8010 ب اجتماعى / عاطفى س 8010 ج صحى س 8010 د بدنى س 8010 هــ شخصى

22. س 8011 أ الاستحمام س 8011 ب تناول الطعام س 8011 ج ارتداء الملابس س 8011 د الذهاب إلى واستعمال الحمام س 8011 هــ التنقل هنا وهناك س 8011 و التبول أو الغائط ( الاخراج )

23. س 8012 كونك مانح رعاية رئيسي أو غير رئيسي فى المنزل، كم تقضى من الوقت فى المتوسط فى تقديم الخدمة يوميا؟ س 8013 كم عدد أفراد الأسرة، الذين عانوا طويلاً من المرض أو توفوا فى آخر 12 شهراً، وكانوا يساهمون فى دخل الأسرة والذي توقف الآن؟ س 8014 هل كان أحد هؤلاء الأشخاص ( الذي كان يعانى طويلا ًمن المرض أو توفى ) من أسرتك هو العائل المادي الرئيسي؟ س 8015 فيما يختص بتقديم الرعاية والمساعدة فى آخر 12 شهراً، هل تلقت أسرتك أي مساعدة أو عون من خارج الأسرة؟

24. س 8016 ما نوع المساعدة التي تلقيتها كمانح للرعاية؟ المستقصي : اقرأ كل اختيار ثم ضع دائرة حول كل ما ينطبق س 8017 من قدم هذه المساعدة أو العون؟ هل من شخص آخر؟ المستقصي : ضع دائرة حول رمز الإجابات التي ذكرها المستجيب تلقائيا

25. س 8018 الحصول على قدر كاف من النوم؟ س 8019 تناول ما يكفى من الطعام؟ س 8020 الاحتفاظ بطاقة كافية لإنجاز أعمال إضافية؟ س 8021 الاعتناء بصحتك، اعتلالات مرضية أو حالات مزمنة ( إن وجد )- بما فى ذلك تأثير تقديم الرعاية على صحتك ( إجهاد، تعب، شد عضلي، أرق، قلق، حزن ) س 8022 القدرة على دفع تكاليف الأدوية / العلاج المتعلقة باعتلالاتك المرضية أو الحالة المزمنة؟

26. س 8023 زيارة الأصدقاء أو الأقارب بقدر ما كنت تفعل قبل قيامك بتقديم هذا المستوى من الرعاية؟ س 8024 مشاركة المشاعر حول مسؤولية تقديم الرعاية مع الآخرين؟ س 8025 مشاكل مالية نتيجة فقدان الدخل، نقص الوقت المتاح للعمل بأجر، زيادة التكاليف والنفقات؟ س 8026 معرفة الرعاية الصحيحة التي يجب أن تقدم لعلاج المشاكل الصحية ( على سبيل المثال، معرفة أفضل علاج، إتاحة الدواء، معرفة كيف تقي نفسك كمقدم رعاية من الإصابة بالاعتلال أو المرض؟ س 8027 الوصمة المرتبطة بالمرض / الموت ( أي رد فعل المجتمع، الأصدقاء أو أفراد العائلة بالنسبة لك أو لأعضاء الأسرة الآخرين ) ؟

27. س 8028 هل يوجد أي أحد من أسرتك قدم / يقدم رعاية لأي طفل فى عمر 15 سنة أو أصغر من الأسرة فى الإثنى عشر شهراً الأخيرة ؟ س 8028- أ كم طفل من أفراد الأسرة الذين احتاجوا للرعاية أو الدعم خلال الإثنى عشر شهرا السابقة؟ س 8029 من فضلك فكر بأكبر الأطفال سناً فى عمر 15 أو أقل - من هو هذا الطفل؟ المستقصي : أدخل رقم الطفل من قائمة ال أ سرة في الجزء 0400. ادخل 66 للطفل الغير مسجل بقائمة الأسرة س 8029- أ ما علاقة هذا الطفل بك؟

28. س 8029- ب هل هذا الطفل حي أم متوفى؟ س 8029- ج أي من والدي ( اسم الطفل ) مريض، غائب أو متوفى؟ س 8029- د ما هو سبب مرض أو غياب الوالد ( الوالدين ) أو ( سبب الوفاة ) ؟ ( ضع دائرة حول كل ماينطبق ) س 8029- هــ والآن، من فضلك أخبرنى من يكون الشخص الرئيسي الذي يقدم / قدم الرعاية لذلك الطفل؟ س 8029- د حتى لو لم تكن مقدم الرعاية الرئيسي، هل تقدم / أو قدمت الرعاية أو الدعم لهذا الطفل؟ س 8029- ز ما نوع الرعاية الذي قدم / أو يقدم؟ المستقصي : اقرأ الكل وضع دائرة حول كل ما ينطبق

29. س 8030 الآن اخبرنا عن الطفل التالى في الأسرة وعمره اقل من 15 سنة ادخل رقم سطر الطفل من القسم 0400 في استمارة الأسرة . ادخل 67 للطفل الذي غير موجود في استمارة الأسرة س 8030- أ ما هي علاقة ( اسم الطفل ) بك؟ س 8030- ب هل هذا الطفل حي أم متوفى؟ س 8030- ج م َ ن م ِ ن والدي ( اسم الطفل ) مريض، غائب أو متوفى؟

30. س 8030- د ما هو سبب مرض أو غياب الوالد ( الوالدين ) أو ( سبب الوفاة ) ؟ المستقصي : ضع دائرة حول كل ماينطبق س 8030- هــ والآن، من فضلك أخبرنى من يكون الشخص الرئيسي الذي يقدم / قدم الرعاية لذلك الطفل؟ هل هو س 8030- و حتى لو لم تكن مانح الرعاية الرئيسي، هل تقدم / أو قدمت الرعاية أو الدعم لأي من أعضاء الأسرة؟ س 8030- ز ما نوع الرعاية الذي قدم / أو يقدم؟ المستقصي : اقرأ الكل وضع دائرة حول كل ما ينطبق

31. س 8033 كمقدم للخدمة للأطفال في الأسرة، كم من الوقت تحتاج في المتوسط في اليوم لتقديم هذه الخدمة؟ س 8034 في ما يتعلق بتقديم الرعاية خلال الإثنى عشر شهرا السابقة، هل تلقت أسرتكم أية مساعدات من خارج الأسرة؟

32. س 8035 ما نوع المساعدة التي تلقيتها كمقدم للخدمة؟ المستقصي : اقرأ الخيارات وضع دائرة في الحالات التي تنطبق س 8036 من الذي قدم هذه المعونة أو المساعدة؟ هل من احد آخر؟ المستقصي : ضع دائرة حول رمز كل الإجابات التي يذكرها المستجيب بشكل تلقائي

33. س 8037 الحصول على قدر كاف من النوم؟ س 8038 تناول ما يكفى من الطعام؟ س 8039 الاحتفاظ بطاقة كافية لإنجاز أعمال إضافية؟ س 8040 الاعتناء بصحتك، اعتلالات مرضية أو حالات مزمنة ( إن وجد )- بما فى ذلك تأثير تقديم الرعاية على صحتك ( إجهاد،تعب، شد عضلي، أرق، قلق، حزن ) س 8041 القدرة على دفع تكاليف الأدوية / العلاج المتعلقة باعتلالاتك المرضية أو الحالة المزمنة؟ س 8042 زيارة الأصدقاء أو الأقارب بقدر ما كنت تفعل قبل قيامك بتقديم هذا المستوى من الرعاية؟

34. س 8043 مشاركة المشاعر حول مسؤولية تقديم الرعاية مع الآخرين؟ س 8044 مشاكل مالية نتيجة فقدان الدخل، نقص الوقت المتاح للعمل بأجر، زيادة التكاليف والنفقات؟ ؟ س 8045 معرفة الرعاية الصحيحة التي يجب أن تقدم لعلاج المشاكل الصحية ( على سبيل المثال، معرفة أفضل علاج، إتاحة الدواء، معرفة كيف تقي نفسك كمقدم رعاية من الإصابة بالاعتلال أو المرض؟ س 8046 الوصمة المرتبطة بالمرض / الموت ( أي رد فعل المجتمع، الأصدقاء أو أفراد العائلة بالنسبة لك أو لأعضاء الأسرة الآخرين ) ؟ س 8047 فكر فى الرعاية التي قدمتها لعضو / أعضاء الأسرة المرضى أو إلى الطفل / الأطفال اليتامى فى بيتك طوال الإثنى عشر شهراً الأخيرة . وفكر بصحتك أنت . بسبب تقديم الرعاية هذه، كم مرة ذهبت تلتمس رعاية طبية أو فحص طبي أو مراجعة شاملة لصحتك؟ هل كنت تذهب س 8048 وقت الانتهاء :

35. س 3007 هل تناولت في حياتك مشروباً يحتوي على الكحول ( مثل البيرة، أو النبيذ أو الخمر المحضر محلياً، أو المشروبات الروحية، ) ؟ س 3008 هل تناولت الكحول خلال الثلاثين يوماً الأخيرة؟ س 3009 أ الإثنين س 3009 ب الثلاثاء س 3009 ج الأربعاء س 3009 د الخميس

36. س 3009 هـ الجمعة س 3009 و السبت س 3009 ز الأحد س 3010 في الأشهر الإثنى عشر الأخيرة ( كم يوماً ) شربت فيها كأساً واحدة على الأقل من مشروب كحولي؟ س 3011 خلال الاثني عشر الماضية و في الايام التي تناولت مشروبات كحولية بالمعدل كم كأساً تناولت باليوم؟ س 3547 المستقصي : حدد هل وافق المستجيب أم لا . س 3548 المعمل : ضع دائرة حول إحداها س 3549 وقت الانتهاء

37. القسم 9000: تقييم المستقصي

38. س 9001 هل كان هناك شخص آخر أثناء المقابلة؟ س 9002 هل كان المستجيب يعانى من مشاكل فى السمع؟ س 9003 مشاكل فى الإبصار؟ س 9004 يستخدم كرسياً متحركاً؟ س 9005 يستخدم عصا / عكازين / مشاية ؟ س 9006 يعانى من صعوبة فى المشي؟ س 9007 شلل؟ س 9008 يسعل باستمرار؟ س 9009 ضيق فى التنفس؟ س 9010 مشاكل عقلية؟ س 9011 مشاكل صحية أخرى؟ س 9012 عضو مبتور ( ذراع أو ساق ) ؟

39. س 9013 ما هو تقييمك لتعاون المستجيب؟ س 9014 ما هو تقديرك لدقة وكمال إجابات المستجيب؟ س 9015 أسئلة ذات إجابات غير مؤكدة س 9016 أسئلة تحتاج لمتابعة أو استيضاح من المشرف س 9017 مشاكل أو مسائل أخرى س 9018 ما هي الأسئلة التي وجدها المستجيب صعبة، مربكة أو مشَوٍشة؟ س 9019 ما هي الأسئلة التي وجدتها أنت كمستقصي صعبة، مربكة أو مشوشة؟

40. انتهت المحاضرة ؟