保誠535加入表

1. 台電工會會員優惠福利計劃(535 專案)
一、投保計劃內容：(員工、配偶可選擇投保計劃別 ﹔但配偶之計劃別不可高於員工本人)
保險計劃／金額
員工、配偶、
15 足歲以上子女
員工、配偶、
15 足歲以上子女
15 足歲以下
子女
1 單位 2 單位
團體一年定期壽險保險金 100 萬元 200 萬元 ---
團體意外傷害保險金 100 萬元 200 萬元 ---
團體傷害醫療保險金限額 2 萬元 4 萬元 2 萬元
團體
住院
醫療
日額
險
住院醫療日額保險金
(每次事故最高給付 120 天)
3,000 元 6,000 元 3,000 元
加護病房日額保險金
(每次事故 120 天為限）
3,000 元 6,000 元 3,000 元
團體
癌症
醫療
定額
保險
癌症住院醫療保險金
(每次住院日數最高給付 365 天)
2,000 元 4,000 元 2,000 元
癌症門診醫療保險金
(全年最高給付 70 次)
1,000 元 2,000 元 1,000 元
癌症住院手術費用保險金
(全年無次數限制)
30,000 元 60,000 元 30,000 元
癌症療養保險金
(以前次住院天數為現最高給付 45 天)
2,000 元 4,000 元 2,000 元
癌症化學治療保險金
(全年最高 365 次)
1,000 元 2,000 元 1,000 元
癌症放射線治療保險金
(全年最高 365 次)
1,000 元 2,000 元 1,000 元
癌症身故保險金 50 萬元 100 萬元 50 萬元
月繳保費 535 元/人 1,070 元/人 230 元/人
險種 保險範圍簡要說明
團體一年定期壽險 被保險人於本契約有效期間內發生完全殘廢或死亡時，本公司依照本契約約定給付保險金。
團體意外傷害保險
被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本
公司依照本契約的約定，給付保險金
團體傷害醫療保險 保險有效期間內，因遭受意外傷害事故所致之傷害於保險金額內按實際醫療費用給付保險金。
團體住院日額險 被保險人於本契約有效期間內接受住院治療時，給付定額保險金。
團體癌症保險
被保險人自本契約生效日或加保日起第三十一日開始且本契約有效期間內，經診斷第一次罹患癌
症或因此癌症引起併發症時，本公司依照本契約約定給付保險金。

2. 二、參加資格：
1.凡是台電正常上班之員工（會員）及其配偶、子女皆可參加；但員工（會員）參加，配偶、子女才得加
入，子女人數不限，配偶及子女投保單位不可高於員工。
2.會員及配偶初次投保年齡為自 15 足歲至 65 歲(含)以下，續保至 70 歲唯員工退休時保險效力即行終止。
會員子女自出生且正常出院至 25 歲，本契約未屆滿而至 25 足歲之子女以當年度契約屆滿日為保險效力終
止日。
3.會員子女 15 歲以下者僅能投保傷害醫療險、住院醫療日額險、癌症醫療定額險。
三、注意事項：
1.參加員工(會員)均須填寫「健康告知聲明書」，經保誠人壽公司核保通過後，才得以生效。
2.本加入表及健康告知聲明書需於每月 25 日以前送達保誠人壽（以郵戳為憑），並經核保通過後，於次月 4
日午夜 12 時生效；如超過每月 25 日，則於次月的次月 4 日午夜 12 時起生效。
3.員工離職時，須填寫退保通知書送達保誠人壽，以郵戳為憑，於次月 4 日午夜 12 時生效。
4.本合約保險期間一年，保費採月繳。
四、優惠條件：
A.團體定期壽險
1.免體檢，只須填寫「健康告知聲明書」，如被保險人在承保之前罹患重大疾病而未告知，經調查屬實者，
保誠人壽可依法主張契約無效並辦理退保。
2.被保險人自投保後連續投保滿兩年以上自殺身故者，保誠人壽仍負給付身故保險金之責任。
B.團體意外傷害醫療保險
1.申請傷害醫療保險金限額應檢附醫療費用收據或醫療費用明細及診斷證明書。
C.團體住院醫療日額險
1.申請本項醫療理賠，請檢附住院診斷證明書。
2.同一事故住院，間隔 14 日算另一次事故給付。
3.疾病是指自參加本契約生效 31 日起所發生之疾病。
4.每次事故住院最高給付 120 天，每日給付「住院日額保險金」，
5.懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。2.葡萄胎。3.前置胎盤。4.胎盤早期剝離。5.產後大出血。6.子癲前症。7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14 小時、初產婦超過20 小時），
或第一產程之活動期子宮口超過2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2 小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160 次或少於100 次且呈持續性者，或胎兒心
跳低於基礎心跳每分鐘30 次且持續60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH 值少於7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影
響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24 周以上，胎兒體重560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
D.團體癌症醫療健康險：
1.被保險人自本契約生效日或加保日起第三十一日開始且本契約有效期間內，經診斷第一次罹患第二條定
義之癌症或因此癌症引起併發症時，本公司依照本契約約定給付保險金。

3. 台電工會會員及其眷屬自費團體保險之
投保權益確認、個資運用暨續保約定同意書
保單號碼：
會 員 姓 名 分 會 姓 名 代 號
投保內容（本人同意參加「台電工會自費團體保險福利計劃」，並授權總會自本人薪資中按月扣抵保險費）
會員（每一單位月繳 535 元） 配偶（每一單位月繳 535 元）
15 足歲以上子女
（每人月繳 535 元）
15 足歲(含)以下子女
（每人月繳 230 元）
會員本人資料(若您選擇不提供個人資料或是提供不完全時，本公司將無法承保)
會 員 姓 名(親簽) 姓名代號
最近一年家庭平均年收入
(包含工作收入、投資收益、租金收入等)
出 生 年 月 日 民國 年 月 日 新台幣
身 分 證 號 碼 電 話
(公) (家)
(手機)
通 訊 地 址
身故受益人 / 關係
完成投保權益確認 □是 □否
續保約定 □同意 □不同意
身故受益人電話、地址 □提供 □不提供
投保單位數
□一單位
□二單位
附加配偶、子女資料（配偶或子女未參加者，請勿填寫
關係
被保險人(法定
代理人)親簽
出生年月日 身分證號碼 身故受益人/關係 續保作業、身故受益人調查 投保單位數
配偶 /
完成投保權益確認 □是 □否
續保約定 □同意 □不同意
身故受益人電話、地址□提供 □不提供
□一單位
□二單位
子女 /
完成投保權益確認 □是 □否
續保約定 □同意 □不同意
身故受益人電話、地址□提供 □不提供
□一單位
□二單位
子女 /
完成投保權益確認 □是 □否
續保約定 □同意 □不同意
身故受益人電話、地址□提供 □不提供
□一單位
□二單位
子女 /
完成投保權益確認 □是 □否
續保約定 □同意 □不同意
身故受益人電話、地址□提供 □不提供
□一單位
□二單位
子女 /
完成投保權益確認 □是 □否
續保約定 □同意 □不同意
身故受益人電話、地址□提供 □不提供
□一單位
□二單位
注意事項：
於簽訂團險自費加入表時業已提供新加保及續保約定事項與蒐集、處理及利用個人資料告知內容供被保險人審閱。
1.續保作業之被保險人勾選不同意或未勾選，或因主被保險人未續保時，本保險契約於期間屆滿時自動終止。
2.保誠人壽依個人資料保護法而為蒐集、處理或利用您的個人資料，若您選擇不提供個人資料或是提供不完全時，本公
司將無法承保。
3.子女年齡限制為出生且健康出院至 25 足歲。
4.配偶、子女之醫療、殘廢保險金受益人為被保險人本人。
5.配偶、子女投保之單位數不得高於會員本人。
6.身故保險金受益人如係指定法定繼承人或為其他身分別之指定及如有要保人或被保險人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情
形，則以要保人最後所留之聯絡方式，作為日後身故保險金受益人之通知依據。
如同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形，請另行造冊。
◎ 未滿七足歲者，由法定代理人於被保險人欄位代為簽名；七足歲（含）以上未滿二十足歲者，請由本人(於被保險人欄位)及法定代理人(於
法定代理人欄位)親自簽名。
保險公司核保欄
要 保 單 位 認 證 欄
請加蓋工會或各分會章

4. 台電工會員工(會員)及其眷屬自費團體保險_重要事項告知書
★蒐集、處理及利用個人資料告知
保誠人壽保險股份有限公司（以下稱本公司）依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八/九條第一項規定，向 台
端告知下列事項，請 台端詳閱：
一、蒐集之目的：
(一) ００一 人身保險
(二) 一八一 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務
二、蒐集之個人資料類別：
姓名、身分證統一編號(或護照號碼或居留證號碼)、出生年月日、住家電話、行動電話、住所通訊地址、戶籍
地址、e-mail、年齡、性別、國籍、財務資料及其他依執行業務所需蒐集之個人資料。
三、個人資料之來源：
(一)要保人或被保險人
(二)當事人之法定代理人、輔助人
(三)各醫療院所
(四)與第三人共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委託往來之第三人。
四、個人資料利用之期間、對象、地區、方式：
(一)期間：因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間。
(二)對象：本(分)公司、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事
業發展中心、財團法人保險安定基金、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合徵信中心、財團
法人聯合信用卡中心、台灣票據交換所、財金資訊公司、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之公
司、依法有調查權機關或金融監理機關。
(三)地區：上述對象所在之地區。
(四)方式：合於法令規定之利用方式。
五、依據個資法第三條規定，台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：
(一)得向本公司行使之權利：
1.向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。
2.向本公司請求補充或更正。
3.向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。
(二)行使權利之方式：相關申請表單可洽 0809-0809-68，並以書面(正本)親送或郵寄方式向本公司辦理。
六、台端不提供個人資料所致權益之影響：
台端若未能提供相關個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此可能婉謝承保、
遲延或無法提供 台端相關服務或給付。
★投保權益確認及核保程序
依『保險業招攬及核保理賠辦法』及『保險業招攬及核保作業控管自律規範』規定，需請 台端確認下列事項以鑑
別保險商品適合度並維護投保權益：
投保時確實為台灣電力工會員工或其眷屬。
確實瞭解所繳交保險費係用以購買保險商品且在經濟能力可負擔範圍內。
充分瞭解投保之內容（包含投保險種、保險金額及保險費支出）皆為實際需要並與 台端職業、收入具有相當性。
投保累積保額達一定額度以上需提供最近一年家庭年收入(包含工作收入、投資收益、租金收入等)及配合生存調
查，以作為本公司鑑別 台端商品適合度及完成核保程序。
★續保約定同意
按本公司與台電工會會員及其眷屬自費團體保險之專案期間自民國 103 年 4 月 4 日至 106 年 5 月 31 日止，每一保
險期間為一年，如台端同意於專案期間按該團體保險之同一保障計劃繼續續保至民國 106/5/31 者，請簽署此同意
書，以利辦理續保作業。但台端於每一保險期間內得隨時以書面經要保單位向本公司提出退保申請，則退保自提出
書面申請後次月 4 日生效。

5. 保誠人壽保險股份有限公司
病歷、醫療及健康檢查等個人資料蒐集、處理及利用同意書
本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規
定，關於病歷、醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集、處理及利用，除本公
司「告知說明書」所列告知事項外，就 台端個人病歷、醫療及健康檢查等
資料之蒐集、處理及利用，將於人身保險業務之客戶服務、招攬、核保、理
賠、契約保全、再保險、追償、申訴及爭議處理、公司辦理內部控制及稽核
之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用。若無法取得 台端之蒐
集、處理及利用前述資料同意，本公司將可能無法提供 台端相關人身保險
業務之申請及辦理。
立同意書人（即被保險人），已瞭解上述說明，並同意保誠人壽保險股
份有限公司於符合相關法令規範範圍內為蒐集、處理及利用本人之病歷、醫
療及健康檢查等個人資料，以及將上開資料轉送與本公司有業務往來之對象
(註 1)或理賠業務之權利。立同意書人併此聲明，此同意書係出於本人意願
下所為之意思表示。
註 1：對象指本(分)公司、財團法人金融消費評議中心、業務委外機構、與本公司有再保
業務往來之公司、依法有調查權機關或金融監理機關。
此致
保誠人壽保險股份有限公司
立同意書人（即被保險人）簽名：
法定代理人簽名：
中華民國 年 月 日
【105 年 03 月版】