טופס מלגה-2016

1. ‫למלגה‬ ‫בקשה‬ ‫טופס‬-‫מרום‬ ‫תיכון‬
‫משפחה‬ ‫שם‬:
‫פרטי‬ ‫שם‬:
‫זהות‬ ‫תעודת‬:
‫כיתה‬:
‫מגורים‬ ‫כתובת‬:
‫טלפון‬-‫בית‬:
‫התלמיד‬ ‫פרטי‬
‫האב‬ ‫שם‬:
‫זהות‬ ‫תעודת‬:
‫עיסוק‬ ‫תחום‬:
‫עבודה‬ ‫מקום‬:
‫נייד‬ ‫טלפון‬(‫אב‬:)
‫עבודה‬ ‫טלפון‬:
‫ההורים‬ ‫פרטי‬
1

2. ‫האם‬ ‫שם‬:
‫זהות‬ ‫תעודת‬:
‫עיסוק‬ ‫תחום‬:
‫עבודה‬ ‫מקום‬:
‫נייד‬ ‫טלפון‬(‫אם‬:)
‫עבודה‬ ‫טלפון‬:
2
‫משפחה‬ ‫פרטי‬
‫סמן‬ ‫נא‬:
‫הורית‬ ‫חד‬ ‫משפחה‬
‫הורית‬ ‫דו‬ ‫משפחה‬
‫מס‬ ‫את‬ ‫פרט‬'‫בבית‬ ‫הנפשות‬(‫הורים‬ ‫כולל‬:)
‫שם‬‫לידה‬ ‫תאריך‬‫עיסוק‬
‫הרווחה‬ ‫שרות‬ ‫עם‬ ‫בקשר‬ ‫המשפחה‬ ‫האם‬(‫וכן‬ ‫במידה‬-‫עו‬ ‫של‬ ‫פנייה‬ ‫צרף‬ ‫נא‬"‫ס‬:)
‫כן‬
‫לא‬

3. ‫משברי‬ ‫למצב‬ ‫נקלעה‬ ‫המשפחה‬ ‫האם‬,‫כגון‬:‫מוות‬,‫מחלה‬,‫גירושין‬,‫פיטורין‬,‫אחר‬?‫פרט‬ ‫נא‬:
3
‫הכנסות‬(‫ברוטו‬)
‫מצהיר‬ ‫הנני‬/‫נוספות‬ ‫הכנסות‬ ‫לי‬ ‫אין‬ ‫כי‬ ‫בזאת‬ ‫ה‬( :‫זו‬ ‫שאלה‬ ‫על‬ ‫לענות‬ ‫חובה‬)
‫כן‬
‫האב‬ ‫הכנסות‬:
‫האם‬ ‫הכנסות‬:
‫ילדים‬ ‫מקצבת‬ ‫הכנסות‬:
‫אחרים‬ ‫ממקורות‬ ‫הכנסות‬:
‫סה‬"‫הכנסות‬ ‫כ‬:
‫האב‬ ‫חתימת‬‫האם‬ ‫חתימת‬‫תאריך‬
‫הבאים‬ ‫והמסמכים‬ ‫האישורים‬ ‫את‬ ‫צרף‬ ‫נא‬( :‫אלו‬ ‫אישורים‬ ‫ללא‬,‫בבקשה‬ ‫דיון‬ ‫יתקיים‬ ‫לא‬)
‫המלגה‬ ‫לבקשת‬ ‫הסיבה‬ ‫את‬ ‫המתארת‬ ‫בכתב‬ ‫אישית‬ ‫פניה‬.
‫לשכירים‬:‫האחרונים‬ ‫החודשים‬ ‫שלושת‬ ‫של‬ ‫משכורת‬ ‫תלושי‬.
‫לעצמאים‬:‫האחרונה‬ ‫השנה‬ ‫של‬ ‫הכנסה‬ ‫מס‬ ‫אישורי‬.
‫למובטלים‬:‫הלאומי‬ ‫מהביטוח‬ ‫אבטלה‬ ‫קצבת‬ ‫על‬ ‫אישור‬.
‫ההורים‬ ‫של‬ ‫הזהות‬ ‫תעודת‬ ‫צילום‬,‫הספח‬ ‫כולל‬.
‫המשפחה‬ ‫של‬ ‫מיוחדות‬ ‫הוצאות‬ ‫על‬ ‫אישורים‬.
‫רשויות‬ ‫אישור‬–‫הקיים‬ ‫אחר‬ ‫אישור‬ ‫כל‬ ‫או‬ ‫בארנונה‬ ‫הנחה‬ ‫על‬ ‫אישור‬.
‫בן‬ ‫של‬ ‫אישור‬/‫רווחה‬ ‫בשירות‬ ‫בת‬
‫בן‬ ‫אישור‬/‫ראשון‬ ‫לתואר‬ ‫אקדמאיים‬ ‫בלימודים‬ ‫שנמצאים‬ ‫בת‬
‫רפואיים‬ ‫אישורים‬ ‫לצרף‬ ‫יש‬ ‫במשפחה‬ ‫נכות‬ ‫וקיימת‬ ‫במידה‬.
‫לגרושים‬–‫מזונות‬ ‫הסכם‬
‫לימודים‬ ‫למלגת‬:‫ט‬ ‫כיתה‬ ‫סיום‬ ‫תעודת‬'/‫הביניים‬ ‫חטיבת‬.
‫לא‬