הצהרה על אי רישום פלילי

1. ___________ ‫תאריך‬
‫פלילי‬ ‫רישום‬ ‫אי‬ ‫על‬ ‫הצהרה‬
________________________ ‫אני‬__________________________ .‫ת.ז‬__
:‫כי‬ ‫מצהיר‬
‫פליליות‬ ‫תלונות‬ ________________ ‫בני/בתי‬ ‫נגד‬ ‫בעבר‬ ‫הוגשו‬ ‫לא‬.‫במשטרה‬
‫אך‬ ‫במשטרה‬ ‫פליליות‬ ‫תלונות‬ __________________ ‫בני/בתי‬ ‫נגד‬ ‫הוגשו‬
.‫בוטלו‬ ‫התלונה/ות‬
.‫מבחן‬ ‫קצינת‬ ‫ע"י‬ ‫מטופל‬ ‫אינו/ה‬ _______________ ‫בני/בתי‬
‫להפסיק‬ ‫המלאה‬ ‫הזכות‬ ‫יש‬ ‫למרכז‬ ‫נכון‬ ‫אינו‬ ‫הנ"ל‬ ‫שהמידע‬ ‫ויתברר‬ ‫במידה‬ ‫כי‬ ‫לי‬ ‫ידוע‬
‫של‬ ‫לימודיו/ה‬ ‫את‬ ‫לאלתר‬.‫שנחתם‬ ‫הלימודים‬ ‫לתקנות‬ ‫בכפוף‬ ‫והכל‬ ‫בני/בתי‬
‫ההורה‬ ‫חתימת‬
________________________