1. ‫تفويض‬
‫رقم‬‫السجل‬‫المدني‬..........................:
‫رقم‬‫المستورد‬‫بالحاسب‬....................:
‫رقم‬‫التفويض‬...............................:
‫استيراد‬‫تصدير‬ ( )( )
‫سعادة‬‫مدير‬ /‫عام‬‫جمرك‬‫المحترم‬ ......‫البطحاء‬
‫السلم‬‫عليكم‬‫ورحمة‬‫ال‬‫وبركاته‬،،،
‫يم‬‫ي‬‫المقي‬ .......................................................:‫أقرأنييا‬
‫في‬.................................................:
‫ص.ب‬‫رمز‬ ..................‫بريدي‬....................
‫هاتف‬‫فاكس‬ ........................:......................
‫سجل‬‫تجارى‬‫صادر‬ .....................:‫رقم‬.........‫من‬
‫تاريخ.........................و‬‫ينتهي‬......................
‫وعضو‬‫بالغرفة‬‫التجارية‬‫والصناعية‬‫في‬.................
‫رقم‬‫عضوية‬................................:
‫بأنني‬‫فوضت‬‫المخلص‬‫الجمركي‬:
‫ابراهيم‬‫عبد‬‫الرحمن‬‫ابراهيم‬‫الفهيد‬
‫إسم‬‫المكتب‬‫إبراهيم‬ :‫الفهيد‬‫للتخليص‬‫الجمركي‬–‫رخصة‬‫رقم‬
)2416‫بتاريخ‬ (12/05/1425‫هـ‬
‫ياء‬‫ي‬‫بإنه‬‫ية‬‫ي‬‫كاف‬‫يراءات‬‫ي‬‫الج‬‫ية‬‫ي‬‫الجمركي‬‫يب‬‫ي‬‫والتعقي‬‫يى‬‫ي‬‫عل‬‫ياملت‬‫ي‬‫المع‬
‫وتقديم‬‫كافة‬‫يتندات‬‫ي‬‫المس‬‫ية‬‫ي‬‫المطلوب‬‫يور‬‫ي‬‫وحض‬‫يراءات‬‫ي‬‫إج‬‫ية‬‫ي‬‫المعاين‬‫و‬
‫يف‬‫ي‬‫الكش‬‫يداد‬‫ي‬‫وس‬‫يوم‬‫ي‬‫الرس‬‫يع‬‫ي‬‫والتوقي‬‫يى‬‫ي‬‫عل‬‫ية‬‫ي‬‫بطاق‬‫يح‬‫ي‬‫الفس‬‫يتلم‬‫ي‬‫واس‬
‫البضاعة‬‫كما‬‫اقر‬‫بالتي‬:
‫ييياطى‬‫ي‬‫نش‬‫يييارى‬‫ي‬‫التج‬‫يييائع‬‫ي‬‫والبض‬‫يييتي‬‫ي‬‫ال‬‫يييل‬‫ي‬‫أتعام‬‫يييا‬‫ي‬‫فيه‬‫يييوم‬‫ي‬‫وأق‬
‫بإستيرادهاعبارةعن‬......................................:
‫البضائع‬‫الواردةعبارةعن‬................................:
‫مصدرها‬ ...............‫كميتها‬............................
‫وان‬‫هذه‬‫الرسالية‬‫/الرساليات‬‫تعود‬‫لى‬‫ا‬ً ‫يي‬‫ي‬‫شخص‬‫يى‬‫ي‬‫وأنن‬‫يئول‬‫ي‬‫مس‬
‫مسئولية‬‫كاملة‬‫عن‬‫صحة‬‫هذه‬‫المعلومات‬‫وانها‬‫مطابقة‬‫لتصريحى‬
‫على‬‫بيان‬‫والمستندات‬ ..............‫المرفقة‬‫به‬‫يا‬‫ي‬‫كم‬‫يى‬‫ي‬‫انن‬‫يئول‬‫ي‬‫مس‬
‫عن‬‫أى‬‫مخالفة‬‫ترتكب‬‫بسبب‬‫هذا‬‫التفويض‬.
‫يبر‬‫ي‬‫ويعت‬‫يذا‬‫ي‬‫ه‬‫يويض‬‫ي‬‫التف‬‫ياري‬‫ي‬‫س‬‫يدة‬‫ي‬‫لم‬‫ـنتين‬‫ـ‬‫س‬‫ين‬‫ي‬‫م‬/....../.........
1437‫إلى‬ .‫هـ‬/...../.........1439‫هـ‬
‫الشركة/المؤسسة‬........................................:
‫اسم‬‫المفوض‬..............................................:
‫التوقيع‬....................................................:
‫الختم‬.........................................................
‫)النموذج‬‫أعله‬‫يطبع‬‫على‬‫الورق‬‫الرسمي‬‫و‬‫ا‬ً ‫يعب‬‫ا‬ً ‫آلي‬‫بالكمبيوتر‬(
Authorization
Civil Record………………………:
Importer Computer………………:
Authorization………………………:
Import [ ] Export[ ]
Director General of Customs…………… :
Dear Sir
I……………………………………………………………
Residing in…………………………………………………
P.O Box No………………. Zip Code.…………:
Tel……………………Fax…………….Telex.……
C.R……………. Date.……………… :
Issued by ……………… On …………… Expire on.……………
Member of chamber of commerce & Industry
In……………………
Holding Chamber ship………
Do hereby state that I have authorized customs broker
Office name:
License no. to finalize all customs procedures,
expedite, transaction, submit all required documents attend
inspection and examination ,pay custom duties , sign release
card and receive the goods I also state the following-:
My commercial activity and goods I deal with and Import &
Export it is…………………………………………………
The imported goods is.……………
Quantity ……………………Origin..…………
This consignment(s) belongs to me personally I shall be fully
responsible for the validity of the information .its confirming
with my statement on the ……………… declaration and
documents attached to it. I am also responsible for any
violation committed in connection with this authorization.
The authorization is valid for.
/or for a period ……..……….. from.…………
To.…………………
Corporation Name……………………:
Authorizer Name.………………………
Signature....………………………………
Seal..………………………………… .…