1. Ю.П.Островский
Минск, Беларусь
III конгресс хируров Казахстана
Алма-Ата 25.04. 2012

2.  Число больных с СН составляет 2.5% в США и 0.4±2% в
европейской популяции
 Среди причин госпитализации больных СН стоит на третьем
месте
 5-летняя смертность у мужчин - 65%, женщин - 47%
 при III-IV ФК СН смертность в течении года составляет 30 -70%
 Затраты на лечение СН – 4% бюджета системы здравоохранения
 Трансплантация сердца единственный радикальный метод
лечения терминальной формы СН
 Затраты на ТС составляют 1% от затрат на лечение СН

3. Количество больных СН в США (млн.)
10
4.7
3.5
1991 2002 2037
*Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968–974.
American Heart Association. 2003 Heart and Stroke Statistical Update.
Dallas, Texas: AHA 2003.

4.  ТС от шимпанзе человеку J.Hardy
(1964)
 ТС от человека к человеку C.Barnard
(1967)
 Последующие несколько лет
неудовлетворительные клинические
результаты привели к мораторию на
сердечную трансплантацию
 Трансвенозноая эндомиокардиальная
биопсия (P.Caves 1973) - «золотой
стандарт» контроля реакции
отторжения
 Циклоспорин (1981) - начало
современной эры успешной ТС

5. Количество Общее количество
Орган трансплантаций в год трансплантаций
Сердце 3,608 100,210
Сердце- легкое 69 4,248
Легкое 3,168 38,119
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

6. Number of Transplants
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
0
19
82
19
83
19
8
19 4
85
Other
19
ISHLT
Europe
86
19
87
19
88
North America
19
8
19 9
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
9
19 5
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
0
20 1
02
20
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
03
20
04
20
05
20
0
20 6
07
20
08
20
09

7. 3,4
США 7,3
0,7
4,4
2,9
2,3
2,6 2,5
7,4 5
6,1
6
6,1
0,6

8.  Пригодность донорских органов является главным
лимитирующим фактором ТС
 Согласно международному соглашению 1968 г. любой человек
достигший возраста 18 лет может добровольно пожертвовать
все или часть органов своего тела
 Для удовлетворения увеличивающейся потребности в органах
смягчены строгие критерии пригодности доноров для забора
органов и проведены широкие образовательные
программы, направленные на улучшение понимания
обществом необходимости расширения фонда доноров
 Закон
- «презумпция согласия»
- «презумпция информированного согласия»

9. США 27/16,7
1,8/0,8
7,1/4,7
24/13,2
15,9/10,4
28/15,9
24/9,2
41/25,3
46/34,3
3,8/3

10.  Возраст < 55
 Отсутствие:
- длительной остановки сердца
- длительной значительной гипотонии
- патологии сердца
- внутрисердечной инъекции препарата
- серьезной травмы груди с ранением сердца
- сепсиса
- злокачественных новообразований
- положительных серологических тестов ВИЧ
инфекции, гепатитов B или C
 Стабильность гемодинамики без высокой дозы
инотропной поддержки (допамин < 15 мкг/кг/мин.)

11. Причины смерти мозга
1.2 71
10
3
ЧМТ
Опухоль мозга
Артериальная гипертензия
Цереброваскулярная болезнь
Предшествующие операции на головном мозге – 93,9%

12. % of Transplants
19
8 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
19 2
8
19 3
8
19 4
0-10
8
ISHLT
19 5
8
19 6
8
19 7
8
19 8
8
11-17
19 9
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
18-34
19 3
9
19 4
9
19 5
9
19 6
9
19 7
9
35-49
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
50-59
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
0
60+
20 6
0
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
20 7
0
20 8
09
0
5
10
15
20
25
30
35
Median donor age (years)
Median Age

13. 2
Relative Risk of 10 Year Mortality
1,5
1
0,5
p < 0.0001
0
15 25 35 45 55
Donor Age
(N=11,861)
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

14. Поддержка гемодинамики во время кондиционирования
7- 48 (16,6 8) час.
Препарат Дозировка Количество доноров
(мкг/кг/мин) n (%)
Норадреналин 0,2 0,1 26 (45,5%)
Дофамин 5,3 2,5 12 (20,5%)
Норадреналин + 0,5 0,01 10 (13,6%)
дофамин 2,1 0,05
Норадреналин + 0,1 0,05 5 (4,5%)
мезатон 0,5 0,1
Без поддержки - 8 (13,6%)

15. Распределение по группам крови
25
20
15
10
5
0
0 (1) A (II) B (III) AB (IY)
 5 пациентам выполнена трансплантация от доноров
с O(I) группой крови реципиентам с группой крови В(III) и AB(IV)

16. Причина отказа от изъятия сердца Количество
доноров
Данные ЭхоКГ
фракция выброса ЛЖ < 45% 4
недостаточность клапанного аппарата ≥ 2ст. 6
двухстворчатый аортальный клапан 1
гидроперикард 1
гипокинез сегментов ЛЖ 1
Атеросклероз коронарных артерий при визуальной 5
оценке
Положительные серологические и бактериологические 10
анализы крови
Отказ родственников/ решение судмедэксперта 2
Возраст < 16 лет 3

17. Анамнез (вид травмы), ЭКГ, биохим. анализ крови, АД, ЧСС
Стандартное ЭхоКГ исследование с тканевой допплер-ЭхоКГ
Наличие зон акинезии, гипокинезии, ФВ 45-55%, МР,ТР = 2 ст.
Нет
Да
Возраст > 35 лет, признаки атеросклеротического
поражения сердца и сосудов
Стресс-ЭхоКГ с
добутамином
Да Нет
Заключение о
КГР, стресс-ЭхоКГ с возможности забора
дипиридамолом донорского сердца

19. • ФВ  20%
• СИ  1,8 л.мин.м2
• ДЛА < 45 мм Hg
• ТПГ  15 мм Hg
• Wood  6 ед.
• VO2 max  12 мл/кг/мин
• Na < 135 мэкв/л
• Норадреналин в плазме > 600 пкг/мл
• Кардиоторакальный индекс > 0,6
• Прогноз 1-летней выживаемости < 50%
• Рефрактерная стенокардия или
жизнеугрожающие аритмии
• Функциональный класс NYHA III – IV

20. 2
Relative Risk of 1 Year Mortality
1,5
1
0,5
p = 0.0075
0
5 10 15 20 25 30
Wedge Pressure (mm Hg)
(N=10,271)
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

21.  Подбор пациентов с конечной стадией СН для ТС
регламентирован Международным комитетом и гарантирует
равноправное, объективное и с медицинской точки зрения
оправданное распределение ограниченного количества
донорских органов
 Цель подбора реципиентов идентификация больных с конечной
стадией СН, невосприимчивых к медикаментозному лечению, но
обладающих потенциалом для возобновления нормальной
активной жизни.

22. CAD
38%
ReTX Misc.
3% 1%
Valvular
3%
Congenital
3%
Myopathy
53%
1/2005-6/2010
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

23. 100 Cardiomyopathy (N = 35,912) Coronary artery disease (N = 34,220)
Congenital diagnosis (N = 1,511) Retransplant (N = 1,628)
Valvular (N = 2,788) Other (N = 351)
80 HALF-LIFE Cardiomyopathy: 11.9 years; CAD: 9.8 years;
Congenital: 13.1 years; Retransplant: 5.8 years;
Valvular: 12.1 years; Other: 11.8 years
Survival (%)
60
40
20 All pair-wise comparisons with coronary artery disease and
retransplant are significant at p = 0.001 except CAD vs. other (p=0.1541).
All other pair-wise comparisons were not statistically significant.
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Years
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

24. 40
35 1982-1991 (N = 23,929)
1992-2001 (N =43,912)
30 2002-6/2010 (N = 31,398)
% of transplants
25
p < 0.0001
20
15
10
5
0
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+
Recipient Age
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

25. 2
Relative Risk of 10 Year Mortality
1,5
1
0,5
p < 0.0001
0
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Recipient Age
(N=11,861)
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

26. Этиология Пол
3% 3% 3%
16%
ДКМП
ИКМП Муж.
ХРБС Жен.
78% 97%
ВПС
Ф.кл. NYHA Группа крови
10%
0 (I)
22% 42%
55% 45% A (II)
III
26% B (III)
IV
AB (IV)
Средний возраст 41,1+2,2 лет. Среднее время ожидания 128+89 суток

27.  Верхний возрастной предел - 65 лет.
 Высокое легочное сосудистое сопротивление (> 6 ед.
Wood, ТПГ >15 мм рт.ст.).
 Осложненные формы заболевания (диабетическая
нефропaтия, ретинопатия или невропатия)
 Активная инфекция (включая ВИЧ)
 Необратимая печеночно-почечная недостаточность
 Хронические легочные заболевания
 Распространенное атеросклеротическое поражение сосудов
 Злокачественные новообразования
 Наличие психических заболеваний, токсикомании
 Отсутствие согласия членов семьи

28. 2
Relative Risk of 10 Year Mortality
1,5
1
0,5
p < 0.0001
0
0,5 1 1,5 2 2,5
Creatinine (mg/dL) (N=11,861)
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

29. Фармакологический Хирургический
(РБ - n 18) (РБ - n 10)
Механический
(РБ- n 17)

30. Фармакологический мост
100% 100% к трансплантации
77,40%
61,20%
48,40%
38,70%
19,40%

31. Аннулопластика МК,ТК + ресинхронизирующая
терапия (n 4)
n 10 Аннулопластика МК,ТК + ПУЖС (n 3)
19,1%
Протезирование АоК, МК + ресинхронизирующая
терапия (n 1)
Протезирование АоК, аннулопластика МК (n 2)
Средняя длительность 946 + 89,8 дней

32. • Количество пациентов - 17
Thoratec • Класс NYHA III - 3
IV - 14
• LVAD - 11
Thoratec -3
HeartMate II -4
Incor -2
Duraheart -2
HeartMate II
• BiVAD (Thoratec) -6
Duraheart
• Средний возраст (лет) - 46 4
• Пол м/ж - 15/2
• ДКМП - 13
• ИКМП - 4
• успешно трансплантированы - 8
Incor • находятся на ВК -5
• Средняя длительность ВК (дней) 197 37

33. 50
40
% of patients
30
20
10
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Year
* LVAD, RVAD, TAH
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

34. Кандидаты для имплантации механических систем
LVAD BIVAD

35. Параметры центральной гемодинамики (РБ n 17)
До имплантации После имплантации
Показатель
BIVAD (n 6) LVAD (n 11) BIVAD (n 6) LVAD (n 11)
СИ, л/мин/м2 1,34 0,1 1,37 0,2 1,9 0,2* * 3,2 0,2* *
ДЗЛА, мм.рт.ст. 24,0 2,0 24,3 2,7 16 1,5 * * 9,0 1,7 * *
ЦВД, мм.рт.ст. 18,0 2,2 13,6 0,2 9,0 1,2 * * 7,0 0,9 * *
ИУРЛЖ, gm/m2 10,35 2,2 9,2 1,2 25,6 2,3 * * 34,1 2,9 * *
ИУРПЖ, gm/m2 7,6 0,2 9,7 2,4 3,8 0,2 * * 7,5 0,3 * *
ОПС, ds/cm-5 1661 211 1540 287 1197 202 * * 1351 154 *
ФВ ЛЖ/ПЖ (%) 14.3 3.6/ 22.0 8.6/ 16.7 3.8/ 28.3 14.5/
30.5 3.5 34.4 5.1 44.0 4.6 * * 40.1 0.9 * *
ЛСС, ds/cm-5 323 27 363 38 294 19 * 365 31
* * p < 0,05 * p < 0,01

36. Изменения гемодинамики и размеров сердца (РБ)
35
ФВ ЛЖ %
30
25
20
15
10
5
до операции после операции

37. 100
90
80
70
Survival (%)
60
Pulsatile vs. Continuous: p=0.0298
50 Pulsatile vs. No LVAD/No Inotropes: p < 0.0001
Pulsatile vs. No LVAD/Inotropes: p = 0.0032
40
No other pair-wise comparisons are statistically
30 significant at p < 0.05
20 Pulsatile flow (N=3,540) Continuous flow (N=891)
10 No LVAD / No Inotropes (N=12,411) No LVAD / Inotropes (N=14,072)
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Years
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

38. Мост к ТС VO2 max BNP
(мл/кг/мин) (пг/мл)
Фармакологический 11,0 ± 0,6 1316 ± 112
Хирургический 16,7 ± 2,6** 541 ± 37**
Механический 13,2± 1,3* 1860 ± 78**
* * p < 0,05 * p < 0,01

39. Систолическая функция ЛЖ реципиентов до ТС
Мост к ТС КДО (мл) КСО (мл) ФВ (%) Ср GS (%)
Фармакологический 309.6 76.2 248.8 64.7 18,75 7,3 - 5.1 1.4
Хирургический 188,1 20,86 161,5 40,41 21.7 4.4 - 3,6 0,45 *
Механический 429,7 207,3* 371,7 190,1 * 15,7 5,1 * - 4,8 0,9
* p < 0,01

40. Систолическая функция ПЖ реципиентов до ТС
Мост к ТС КДО (мл) КСО (мл) ФВ (%) TAPSE Ср GS
(мм) (%)
Фармакологический 105.5 38.5 68.1 32.6 38.1 12.3 11.8 4.3 - 9.1 1.2
Хирургический 131.1 7.9 * 88.8 65.9 * 37.3 13.8 11.5 2.1 - 9.0 1.2
Механический 76.2 17.4 40.75 10.1 42.3 3.4 12.7 3.5 - 9.4 0.08
* p < 0,01

41. Статус IA (34%)
 Необходимость механической поддержки кровообращения с
одним или большим количеством устройств ВК:
- LVAD/BiVAD < 30 дней
 Механическая поддержка кровообращения > 30 дней с
существенными, связанными с устройством осложнениями
 ИВЛ
 Необходимость в непрерывной терапии высокими дозами
инотропных препаратов
Статус IB (37%)
 Необходимость в инотропной поддержке и/или
использовании одного из устройств ВК:
- использование LVAD/BiVAD > 30 дней
Статус II (26%)
 Все другие пациенты в листе ожидания, которые не
соответствуют статусу IB или IA

42.  Скрининг реципиента на титр человеческого лимфоцитарного
антигена (HLA) - главного фактора тканевой несовместимости
 Перекрестная реакция между сыворотками реципиента и донора
по T-лимфоцитам. Положительный cross-math test - абсолютное
противопоказание к ТС
 ↑ количества реактивных антител (PRA) > 10-15% - повышенная
чувствительность реципиента к аллоантигенам
 Наличие PRA является прогнозом ↑ эпизодов
отторжения, инфекционных осложнений и снижения общей
выживаемости после ТС

43. 80
70
60
% of transplants
50
40
30
20
10
0
0 1-9 10-39 40-79 80+
PRA
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

44. Консервация сердца -
кустодиол ~ 3000 мл

45. Удаленность
медучреждений
с донором от центра
трансплантации 8-350 км
Время ишемии 92-270 мин.
донорского сердца (143,5 52)

46. < 2 hours 2-<4 hours 4-<6 hours 6+ hours
100%
80%
% of Transplants
60%
40%
20%
0%
Europe North America Other
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

47. 2
Relative Risk of 1 Year Mortality
1,5
1
0,5
p < 0.0001
0
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Ischemia Time (minutes)
(N=10,271)
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

48. • Количество - 61
Время
• ИК (мин) - 250 24
• ВК (мин) - 90 12
• операции (час) - 5,5 1
• ИВЛ (час) - 10 6
• в ИТР (дн.) -9 3
• в стационаре(дн.) - 30 6
Результаты
• Госпитальная
летальность - 8,3%
• Годичная
выживаемость - 82,7%

49. Хаосграмма сердечного ритма (РБ)
1 месяц 3 месяца

50. Показатель До После
СИ (л/мин/м2) 1,89 0,4 2,89 0,4
ДЛА сист./диаст./ср. (мм рт.ст.) 42/22/27 6 28/15/19 6
ДЗЛА (мм рт.ст.) 16,4 3,0 10,1 2,1
ЦВД (мм рт.ст.) 12,9 0,1 6,4 2,2
ОПС (ds/cm-5) 11 4 879 67
BNP (пкг/мл) 1333 234 101 18
Тест 6‘ ходьбы (м) 112 43 480 87

52. отсутствие нарушений
сократимости миокарда

53. Коррекция Первичная недостаточность ОРДС ОПН
трансплантата
ПЖ ЛЖ ПЖ+ЛЖ
Медикаментозная 7 1 2 - 8
RVAD 1
ЭКМО 1 1
ВАБК 2
Ультрагемофильтрация 5

54. Стратегия иммуносупрессивной терапии
 2 фазы: ранней индукции и долговременной поддержки
 После нескольких месяцев иммуносупрессия постепенно
уменьшается до уровней фазы долговременной поддержки
 Протокол иммуносупрессии включает терапию тремя препаратами:
- циклоспорин (такролимус)
- стероиды
- mycophenolate mofentil (селлсепт)
 Использование множественного лекарственного режима позволяет
проводить адекватную иммуносупрессию с уменьшенными дозами
отдельных препаратов для минимизации их токсичности

55. 60
1997 2002 1/2010-6/2010
50
40
% of patients
30
20
10
0
Any Induction IL-2R Antagonist Polyclonal OKT3
ALG/ATG
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

56. 100
Year 1 (N = 7,148) Year 5 (N =7,148)
80
% of Patients
60
40
20
0
Cyclosporine Tacrolimus Sirolimus MMF/MPA Azathioprine Prednisone
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

57. 100%
None
80% Other
Sirolimus+calcineurin+cellcycle
% of Patients
Tacrolimus
60%
Cyclosporine
Sirolimus + cellcycle
40% Sirolimus + calcineurin
Tacrolimus + MMF/MPA
Tacrolimus + AZA
20%
Cyclosporine + MMF/MPA
Cyclosporine + AZA
0%
Year 1 (N = 7,148) Year 5 (N = 7,148)
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

58. Препарат Дозировка 1,9 GFR
Антитимоцитарный 1,25 1,7
глобулин мг/кг/сутки Целевой уровень прографа
1,5
Такролимус 5,0 0,98 РБ - 8-10 нг/мл
1,3
(програф) мг/кг/сутки Европа - 10-12 нг/мл
1,1
GFR - 0,6-0,8
Микофенолата 1,25 0,18 0,9
мофетил мг/сутки
0,7
(селлсепт)
0,5
Преднизолон 1,0
0,3
мг/кг/сутки
0,1
0 2,5 3,75 5 7,5 10 12,5 15 17,5 25
концентрация прографа, нг/мл

59.  Реакция отторжения сердечного аллотрансплантата:
- клеточная
- гуморальная
 80% эпизодов острых реакций отторжения наблюдаются в
первые 3 мес. после ТС
 Основными факторами риска являются - женский пол, высокий
титр HLA, аллотрансплантаты от молодых доноров и женщин
 80-96% острых реакций могут быть подавлены терапией
кортикостероидами

60. Степень реакции отторжения согласно стандарту ISHLT
Ст. РО (R) Гистология
0 Нет Отсутствие лимфоцитарной инфильтрации
1A Локальная слабо Локальная инфильтрация без некроза
выраженная
1B Диффузная слабо Диффузная инфильтрация без некроза
выраженная
2 Локальная Один фокус выраженной инфильтрации иили
умеренная локальный некроз миоцитов
3A Мультифокальная Мультифокальная инфильтрация иили некроз
умеренная миоцитов
3B Диффузная Диффузная воспалительная инфильтрация с
пограничная некрозом миоцитов
тяжелая
4 Тяжелая Диффузная агрессивная лейкоцитарная
инфильтрация с некрозом миоцитов, отеком,
кровоизлияниями или васкулитом

61. Гистология миокарда до- и после операции (РБ)
R 0 гематоксилин, эозин, х10 R 1 гематоксилин, эозин, х10
R 2 гематоксилин, эозин, х10 R 3А гематоксилин, эозин, х10

62. 100
90
p <0.0001
Survival (%)
80
70
60
No rejection (N=4,315) Treated Rejection (N=1,736)
50
0 1 2 3 4 5
Year
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

63. Время после операции (мес.)
Число пациентов
(n 61) 0-1 2-6 7-12 > 12
Реакция отторжения n- 8 (17,0%) 6 (R 2) 1 (R 2) - -
Летальность вследствие реакции - - - -
отторжения
Количество биопсий:
по протоколу 112 84 42 13
фактически выполнено n (%) 51 (43%) 27 (29%) 21 (42%) 16 (100%)

64. Соотношение клеточной и гуморальной реакции отторжения
Сосудистая
реакция
Клеточная отторжения
реакция
отторжения
месяцы годы

65. Within 1 Total N with Within 5 Total N with
Outcome Year known Years known
response response
Hypertension 75.1% (N = 3,273) 89.5% (N = 3,273)
Renal Dysfunction 26.3% (N = 3,273) 28.9% (N = 3,273)
Abnormal Creatinine < 2.5 mg/dl 20.7% 22.1%
Creatinine > 2.5 mg/dl 4.8% 5.0%
Chronic Dialysis 0.5% 1.5%
Renal Transplant 0.3% 0.3%
Hyperlipidemia 73.4% (N = 3,273) 90.7% (N = 3,273)
Diabetes 28.0% (N = 3,273) 40.0% (N = 3,273)
Cardiac Allograft Vasculopathy 5.4% (N = 3,273) 27.1% (N = 3,273)
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

66.  Инфекция – одна из основных причин смертности после ТС
 Наиболее опасные периоды - первые 3 мес. после ТС и острые
кризы отторжения
Инфекционные осложнения (РБ)
Время после операции (мес.)
Число пациентов
(n 61)
0-1 2-6 7-12 > 12
Инфекции - -
• пневмония 4 3
• пиурия 8 -
• септицемия 2 -
Инфицированность ЦМВ IgM-7 IgM-3 IgM-0 IgM-0
IgG-31 IgG-28 IgG-24 IgG-19
Летальность вследствие 1 (H1N1) 1(Aspergillus) 1 (H1N1) -
инфекции n 4 (8,1%) 1(Acenetobacter)

67. Васкулопатия аллотрансплантата
Поражение КА - диффузная и локальная концентрическая
гиперплазия интимы с инфильтрацией клетками гладкой
мускулатуры и макрофагами

68. 100
90 No CAV (N = 16,812)
80 CAV (N = 3,962)
70
Survival (%)
60
50
40
30
20
p < 0.0001
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Time after Report of CAV* (Years)
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

69. Почечная дисфункция
 Причина - необратимый промежуточный фиброз, вызванный
нефротоксическим эффектом ингибиторов кальцийневрина
 Наиболее выраженное поражение почек - первые 6 мес. после
ТС (прямая зависимость от уровня такролимуса крови)
 У 3-10% пациентов развивается терминальная почечная
недостаточность, требующая диализа или почечной
трансплантации

70. 100
90
% Freedom from Severe Renal Dysfucntion
80
70
60 * Severe renal dysfunction = Creatinine > 2.5 mg/dl (221
μmol/L), dialysis or renal transplant
50
40
p < 0.0001
30
20 Freedom from Severe Renal Dysfunction 4/1994-2000 (N = 11,173)
10
Freedom from Severe Renal Dysfunction 2001-6/2009 (N = 14,109)
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

71. Гипертония
 Системная гипертония - 50-90% больных после ТС
 Основная причина - спазм периферических сосудов в
комбинации с задержкой жидкости в результате воздействия
такролимуса на почечный эпителий и системные артериолы
Новообразования
 Риск развития карциномы у реципиентов сердца в 100 раз
выше, чем в общей популяции
 Ослабление контроля T-лимфоцитов над Epstein-Barr virus
стимулирует увеличение B-лимфоцитов (лимфома)
 Процесс может усилиться после применения моно- или
поликлональной терапии антителами

72. 100
90
% Free from Malignancy
80
70
60
50
40
All malignancy Lymph Skin Other
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Years
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

73. 14% CAV Acute Rejection
Malignancy (non-Lymph/PTLD) Graft Failure
Incidence of Cause-Specific Deaths
12% CMV Infection (non-CMV)
10%
8%
6%
4%
2%
0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Time (years)
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

74. 100
1982-1991 vs. 1992-2001: p = 0.8460
1982-1991 vs. 2002-6/2009: p < 0.0001
80 1992-2001 vs. 2002-6/2009: p < 0.0001
Survival (%)
60
1982-1991 (N=20,504)
40 1992-2001 (N=36,879)
2002-6/2009 (N=22,477)
20
HALF-LIFE 1982-1991: 10.2 years; 1992-2001: 10.7 years; 2002-6/2009: NA
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Years
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

75. 100%
80%
60%
40%
20%
No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance
0%
1 Year (N = 16,087) 3 Years (N = 14,235) 5 Years (N = 12,181)
ISHLT
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

76.  Создание новых препаратов для иммуносупрессии !!!
 Терапия предназначения LVAD, BiVAD, TAH !!!
 Клеточные технологии !!?
 Ксенотрансплантация !??

77. «Проблема важнее ее решения. Решения могут меняться,
проблема остается»
(Нильс Бор)