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1. ※ 本人簽名同意填寫以下個人基本資料，俾提供勞動部勞動力發展署及其委託單位執行本計畫輔導相關事宜使用。
※簽名：____________________
一、基本資料
案號
(此欄工作人員填寫)
申請人姓名 年齡 年次 月 日 / 歲
身分證字號 性別 □男 □女
聯絡方式 日間：( ) 傳真：( ) 手機：
電子郵件
通訊地址 □□□
最高學歷 □博士 □碩士 □大學/大專 □高中/職 □國中 □國小
身分別 □特殊境遇家庭 □家庭暴力被害人 □外籍配偶 □大陸配偶 □原住民
□身心障礙者 □失業者 □職災戶 □犯罪被害人 □低收入戶
□天然災害受災戶□獨力負擔家計者 □疑似家暴 □一般 □其他:___________________________
職業 / 專長
二、創業調 及需求查
1.請問您的創業經驗
□無經驗 □有經驗(行業_________________________)
2.請問是否上過相關職訓課程
□否 □是課程名稱 ____________ 時數______ 主辦單位 ___________
3.請問您目前的創業狀態為 □無創業意願，須就業 □無創業意願亦無就業意願
□有意願/籌備創業中 □已創業
4.請問您想要/已創業的型態為
□自營作業 □加盟 □公司 □行號 □其他 ____________
5.請問您想要/已創業產品為
________________________________________________________
6.請問您想要/已創業的行業 □批發及零售服務業 □餐飲服務業 □美容美髮業 □網路服務業
□顧問及教學服務業 □民宿服務業 □文創手工業 □進出口貿易
□廣告或設計服務業 □營建土木及水電工程 □加盟_____________
□電子及電機工程 □製造業 □服飾業 □汽機車 □其他__________
7.請問您創業的資金來源為何
□自有資金________萬 □金融機構 □政府辦理之創業貸款
□親友 □標會 □其他___________(可複選)
2015 年創業諮詢輔導服務計畫
輔導申請表 填表日期：104 年 月 日

2. 8.請問您目前需創業協助部分有 □計畫書協助撰寫 □工商登記 □財務會計 □貸款融資 □連鎖加盟
□地點評估 □行業選擇 □人力資源 □店面輔導 □市場行銷
□其他____________________________(可複選)
9.請問您創業的動機為何
□想當老闆□養家活口□自我實現□家人支持□其他_______(可複選)
10.撰寫創業計畫書情形為 □未撰寫 □正在撰寫 □已完成
11.已創設事業基本資料為
( 尚未創業者不用填寫 )
設立日期：_____年_____月_____日 ( □營利事業登記證□稅籍登記證明 )
公司登記名稱：_________________________/統一編號：______________
資本額：______________元
三、創業課程意願調查
是否有意願參加免費創
業相關課程
□無意願
□有意願(入門班、進階班、精進班等)
四、資訊來源
得知本計畫的資訊來源
(可複選)
□廣播 □報紙 □電視 □網站 □雜誌 □電子報 □文宣品 □0800 專線
□就業中心_________ □職訓中心_________ □縣市政府□其他：____________
轉介單位及聯絡資訊
主辦單位：勞動部勞動力發展署 承辦單位：全國中小企業總會、管理科學學會、工業協進會
填妥本問卷，請傳真至 02-23632208(北基宜花金馬區)/(桃竹苗區)；02-33431155(中彰投區)/(高屏澎東區)；
02-27074341(雲嘉南區) 若有創業相關問題請致電創業諮詢專線 0800-092-957，將竭誠為您服務