1. 行政院青年輔導委員會
1 0 1 年度女性創業育成班_ 未 創業者報名表
1 0 1/04/05
※為確保您的權益，請確實填寫全部欄位，否則恕不受理報名 傳真:02 - 23375 1 5 2
電話:02 - 23328558 #325

2. 中英姓名： / 符合優先報名資格
□ 持有身心障礙手冊 □ 中低收入家庭 □ 特殊境遇家庭 □原住民身分 □ 其他: )
身分證號： 欲報名班次
□ 台北(一)( *4/28) □ 台南( * 5/5) □ 新北(一)( * 5/ 1 2) □ 台中(一)( * 5/ 19)
性別：□ 女 □ 男 年齡： □ 花蓮( * 5/26) □ 南投( *6/2) □ 宜蘭( *6/ 16) □ 高雄(一)( *6/ 16)
出生(年/月)： 1 9 / □ 嘉義( *6/30) □ 新竹( *7/7) □ 新北(二)( *7/2 1) □ 屏東( *7/28)
□ 台中(二)( *8/4) □ 桃園( *8/4) □ 雲林( *8/ 1 1 ) □ 台北(二)( *8/25)
聯絡電話： □ 苗栗( *9/ 1) □ 新北 (三)( *9/8) □ 高雄市(二)( *9/22)
傳真電話： □ 基隆( *9/26) □ 彰化( * 10/ 13) * 表示開課日期
行動電話： ※實際課程以主辦單位公告為準
E_ mail ： ※每班次課程將於開課日前 2 個月開放報名，不開放重覆報名( ex . 4/28 開課，3/1 開
放報名)
婚姻狀況： □未婚 □ 有偶 □ 喪偶 □ 離婚 子女數： □無 □ 1 人 □ 2 人 □ 3 人以上
聯絡地址： 縣(市) 區鄉鎮 里村 路(街) 段 工作經驗
巷 弄 號 樓 室 □ 無經驗 □ 未滿 1 年
□ 1 - 3 年 □ 4-6 年
最高學歷： □國中以下 □ 高中(職) □ 專科 □ 大學 □ 研究所以上
□ 7 - 9 年 □ 1 0 年以上
身分類別： □學生 □ 家管 □ 已退休人士 □ 待業 □ 經營者
□ 社會人士（現職公司性質： 職稱： ）
( 請完成下列簡單問卷，本會將彙整統計後做為課堂進行之參考，協助您有效迅速獲得所需之資訊，早日完成創業夢想)
目前創業狀態： □ 預備創業：20 / (年/月 進行) □ 尚無計劃
□ 請簡述創業構想: (請以60字為限)
預計創業型態： □ 個人工作室 □ 設立公司 □ 開設店面 □ 攤販(無固定店面) □ 連鎖加盟
□ 無實體店鋪(ex.網路商店) □其他: )
預計營業項目： □ 食品餐飲 □ 服裝配件 □ 美容養身 □ 創意精品 □ 居家百貨 □ 花卉藝品 □ 3C家電
□ 文具禮品 □ 圖書文教 □ 印刷出版 □ 旅遊玩樂 □ 運動健身 □ 交通運輸 □ 家事清潔
□ 照護醫療 □ 顧問諮商 □ 個人服務 □ 其他服務: )
預計資金來源： □ 獨資 □ 合夥(親朋好友)預計需求： 萬元（已籌備 % ；其餘籌設： □自籌 □ 貸款）
未來您是否願意接受後續追蹤與創業輔導： □願意後續輔導追蹤 □ 目前無此需求
未來您是否願意收到青輔會之電子資訊報： □願意 □ 不願意
◆ 傳真完成後，請務必來電洽詢。
◆ 本資料僅作為將來後續辦理相關活動聯繫之用，資料絕不對外公開，請各學員務必詳實填寫。
◆ 其他相關注意事項，請上(http://www. care ern et.org.tw/wo m e n n o w/)官網閱讀或來電洽詢。