Het vitamine D deficientie syndroom: oorzaken, gevolgen en behandeling

1. HET VITAMINE D DEFICIENTIE SYNDROOM
Verslag huisartsenpraatje Bronovo 9 nov 2010 door Yvo Sijpkens, internist-nefroloog
1) Vitamine D is een hormoon dat in de vorm van cholecalciferol (vitamine D3) wordt geproduceerd in
de huid en voor slechts een klein deel afkomstig is uit de voeding. Cholecalciferol wordt in de lever
omgezet in calcidiol of 25(OH)D, de belangrijkste circulerende en opslag vorm, dat niet gereguleerd
wordt. Calcidiol wordt vervolgens in de nieren door het enzym 1-alpha-hydroxylase omgezet in het
actieve calcitriol of 1,25(OH)2, dat wel onder invloed staat van feedback signalen. Calcitriol wordt ook
in de cellen zelf (autocrien) geproduceerd uit het substraat calcidiol.
2) De dagelijkse behoefte aan vitamine D is voor 80-90% afkomstig van zonlicht. Het zijn de UVB
stralen die verantwoordelijk zijn voor de omzetting van 7-dehydrocholesterol (provitamine D3) in
cholecalciferol in de huid. De voeding bevat maar weinig cholecalciferol, dat zich bevindt in vette vis
(makreel, sardines, zalm) en slechts in een kleine hoeveelheid is toegevoegd aan bak- en braad
producten (halvarine, margarine). Ook moedermelk bevat nauwelijks vitamine D.
3) Vitamine D heeft door binding van calcitriol aan kernreceptoren op veel plaatsen in het lichaam
invloed op ongeveer 2000 genen en daardoor een veelheid aan functies. Calcitriol speelt een
faciliterende rol in de calcium en fosfaat opname door de darm en is daardoor van belang voor de
vorming en mineralisatie van bot. De conversie naar calcitriol wordt gereguleerd door de calcitriol
concentratie zelf, het PTH en FGF23 onder invloed van de fosfaatspiegel. Hierdoor is het risico op
hoge calcitriolspiegels en hypercalciemie heel laag. Vitamine D kent veel pleiotrope effecten. Het remt
inflammatie, proliferatie en auto-immuunreacties, remt het renine-angiotensine systeem en stimuleert
de insuline secretie.
4) Vitamine D is het best te meten in de opslagvorm calcidiol of 25(OH)D. Een spiegel < 30 nmol/l
betekent een ernstig tekort (deficiëntie), 30-50 nmol/l een matig tekort (insufficiëntie) en 50-80 nmol/l
een licht tekort. De normale spiegel voor een optimale mineraalhuishouding is > 80 nmol/l, maar voor
de andere functies ligt dit waarschijnlijk hoger tussen de 100 en 200 nmol/l, spiegels die in de zomer
heel gewoon en gezond zijn. Boven de 250 nmol/l neemt de kans op toxiciteit toe. De halfwaardetijd
voor 25(OH)D bedraagt enkele weken, waardoor buiten de zomer geleidelijk een tekort ontstaat.
5) Risicofactoren voor een tekort aan vitamine D zijn onvoldoende zonlichtexpositie (in Nederland van
september tot en met april, binnenleven, kleding, zonnebrandcrème), onvoldoende productie van
vitamine D in de huid (donkere huid, hoge leeftijd, chronische ziekte), opslag in vet bij overgewicht,
zwangerschap, coeliakie, bariatrische chirurgie, nierinsufficientie en sommige medicijnen (anti-
epileptica, tuberculostatica). Bij aanwezigheid van een of meer risicofactoren komt vitamine D
insufficiëntie en deficiëntie in de wintermaanden in meer dan 50% van de mensen voor.
6) Vitamine D deficiëntie kan gepaard gaan met symptomen als spier- en botpijn en spierkrachtverlies
met valneiging en risico op fracturen. Bij kinderen kan de engelse ziekte ontstaan bij volwassen
osteomalacie.
7) Een tekort aan vitamine D is geassocieerd met zeer veel aandoeningen: osteoporose, fibromyalgie,
diabetes, hypertensie, hart- en vaat ziekten, astma, luchtweginfecties, influenza, peridontitis, tbc,
psoriasis, multipele sclerose, myomen, premenstrueel syndroom, depressie en maligniteiten (borst,
darm, alvleesklier, prostaat)
Het is echter nog niet goed bekend in hoeverre suppletie van vitamine D deze aandoeningen kan
voorkomen of genezen. Dit hangt van veel factoren af, zoals de manier waarop vitamine D in het
lichaam komt, aard, dosis en duur van suppletie.
8) Het meten van de vitamine D spiegel gebeurt door bepaling van de calcidiol concentratie en is
vooral zinvol bij meerdere risicofactoren voor een vitamine D tekort. Het meten van calcitriol of 1,25D
is alleen in sommige klinische condities zinvol. De calcidiol spiegels zijn het hoogst midden in de
zomer en het laagst aan het eind van de winter. De uitslag kan consequenties hebben voor de
adviezen voor blootstelling aan UVB en cholecalciferol dosering. Een spiegel controle kan ook zinvol
zijn bij het controleren van de behandeling met cholecalciferol. Hoewel de optimale calcidiol
concentratie nog niet is uitgekristalliseerd, wordt vooralsnog wordt een streefwaarde > 80 nmol/l
aangehouden. Voor het grootste deel van de bevolking volstaan algemene adviezen over UVB
expositie en suppletie zonder dat een spiegelbepaling nodig is.

2. 9) De minimale dagelijks behoefte om rachitis en symptomen te voorkomen loopt volgens het huidige
advies van de gezondheidsraad van 200 IE bij jongeren tot 600 IE bij ouderen. Om symptomen te
voorkomen is bij ontbreken van zonlichtexpositie echter een dosering van minimaal 800 IE per dag
nodig. Voor het benutten van alle andere effecten van vitamine D en het verkrijgen van spiegels > 80
nmol/l ligt de dagelijks behoefte waarschijnlijk hoger, van minimaal 1000 IE bij kinderen tot 2000 IE bij
volwassenen.
10) Zonlicht dat de aarde bereikt bestaat voor 4% uit energierijke ultraviolet stralen, onderverdeeld in
UVA en UVB. UVB fotonen zijn de meest natuurlijke bron van vitamine D, maar worden
tegengehouden door glas. Daarom is regelmatig buiten expositie nodig aan zonnestralen op ontblote
armen en benen, tussen 10 uur ‘s ochtends en 15 uur ‘s middags gedurende 10 en 30 minuten, mede
afhankelijk van huidskleur en zonkracht. Een dergelijke sessie levert ongeveer 10000-20000 IE op.
Een overmaat aan cholecalciferol bij meer expositie wordt in de huid afgebroken, zodat geen toxiciteit
ontstaat. Vrijwel alle zonnebanken produceren naast UVA (98-99%) ook UVB (1-2%) waardoor in de
huid cholecalciferol wordt gemaakt. De hoeveelheid hiervan hangt af van type zonnebank, frequentie
en duur en is zonder spiegelcontrole onzeker. Om het risico op huidkanker zo laag mogelijk te houden
moet de intensiteit van blootstelling aan licht geleidelijk opgebouwd worden en mag de huid niet rood
worden.
11) Bij onvoldoende blootstelling aan UVB en de huidige lage hoeveelheid vitamine D in de voeding is
men aangewezen op suppletie van cholecalciferol. Cholecalciferol kan in verschillende hoeveelheden
worden toegediend, variërend van een keer daags tot een of twee keer per maand. De dosis wordt
aangegeven in ug of IE, waarbij 10 ug (D10) overeenkomt met 400 IE. De geadviseerde hoeveelheid
hangt sterk af van de aanwezige risicofactoren voor een vitamine D tekort en de uitslag van de
calcidol bepaling. Vaak wordt een dagelijks dosis van 800 IE gebruikt in de vorm van van twee
tabletjes van 400 IE of in een combinatiepreparaat met calciumcarbonaat. Cholecalciferol kan ook
worden toegediend in een dosering van 10000 IE per week of 50000 IE een of twee keer per maand.
Bij vitamine D deficiëntie (25D < 30 nmol/l) wordt 50000 IE/ml geadviseerd gedurende twee maanden
een keer per week, daarna twee keer per maand. De symptomen passend bij vitamine D deficientie
verdwijnen in de loop van enkele maanden.
12) Voor suppletie van cholecalciferol zijn meerdere preparaten beschikbaar, te verkrijgen in winkel,
apotheek, via internet of met behulp van een doktersrecept. Alleen combinatiepreparaten met calcium
of hoge dosis in drankvorm worden vergoed door de verzekering.
Beschikbare cholecalciferol preparaten:
- tabletjes van 100 IE (2.5 ug), bijv. Davitamon
- tabletjes van 400 IE (D10), bijv. Devaron, Orthica, Hema
- softgels van 600 IE (D15) of 1000 IE (D25), Solgar
- capsules van 2800 of 5600 IE, Fagron
- softgels 2500 IE, 5000 IE, Jarrow, 10000 IE (250 ug), evitamins (VS)
- drank FNA 50000 IE/ml
- calciumcarbonaat/D3 500-1000 mg calcium en 400-800 IE cholecalciferol
- alendroinezuur/cholecalciferol 70 mg/5600 IE bij hoog risico op of vastgestelde osteoporose.
13) De calciumbehoefte bedraagt ongeveer 1000 mg per dag, bij kinderen en ouderen iets meer.
Calcium is vooral nodig voor de botopbouw en ter preventie van osteoporose. Calcium bevindt zich in
zuivelproducten, ca 250 mg per eenheid en wordt goed opgenomen in de darm met behulp van actief
vitamine D. Magere zuivelproducten zijn in het algemeen gezond, maar hoge dosis calciumsuppletie
bij adequate vitamine D spiegels geeft een licht verhoogd risico op myocardinfarct.
14) Toxiciteit treedt op bij toediening van dagelijkse dosis van meer dan 10000 IE en 25D spiegels
boven de 500 nmol/l, in combinatie met een hoge calciuminname per dag (>2 gram), in combinatie
met actief vitamine D (alfacalcidol, calcitriol) of bij sommige ziektes (primaire hyperparathyreoidie,
actieve sarcoidose, onbehandeld non-Hodgkin lymfoom). Toxiciteit uit zich als hypercalciemie met
nierfunctieverlies en is meestal goed te behandelen.