Dokumen tersebut berisi data calon penerima Program Indonesia Pintar (PIP) tahun 2015 yang mencakup informasi tentang nama siswa, NISN, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, alamat, nama orang tua, serta tanda tangan pejabat yang mengesahkan dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.

1. Data Calon Penerima PIP 2015
Propinsi :............................
Kabupaten/Kota : ...........................
No Kecamatan Sekolah NPSN Kelas Nama Siswa NISN No. KPS Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat Siswa Kode Pos Nama Ayah Nama Ibu

2. No Kecamatan Sekolah NPSN Kelas Nama Siswa NISN No. KPS Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat Siswa Kode Pos Nama Ayah Nama Ibu
Mengesahkan,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota ..............
.....................................................
.....................................................
NIP.