הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה ומיפרק הלסת - מערכת סיוג חדשה

1. 2016 ‫מרץ‬ | 25 '‫מס‬ ‫גיליון‬ | ‫הפה‬ ‫לשיקום‬ ‫הישראלי‬ ‫האיגוד‬ ‫עיתון‬ 18
‫מאמרים‬
‫הלעיסה‬ ‫במערכת‬ ‫תפקודיות‬ ‫הפרעות‬
)TMD-Temporomandibular Disorders(
‫במפרקי‬ ‫ו/או‬ ‫הלעיסה‬ ‫בשרירי‬ ‫פוגעות‬
Temporomandibular Joints-( ‫הלסתות‬
‫ומהוות‬ ‫מהאוכלוסייה‬ 5-12%‫כ־‬ ‫של‬ )TMJ
‫הציבור‬ ‫בריאות‬ ‫מבחינת‬ ‫משמעותית‬ ‫בעייה‬
www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/(
.)FindDataByTopic/FacialPain
‫המוסקולוסקלטלית‬ ‫ההפרעה‬ ‫הינה‬ TMD
‫הגורמת‬ )‫כרוני‬ ‫גב‬ ‫כאב‬ ‫(לאחר‬ ‫השנייה‬
‫על‬ ‫משפיע‬ ‫הכאב‬ .‫ומוגבלות‬ ‫לכאב‬
‫כולל‬ ,‫האדם‬ ‫של‬ ‫היומיומי‬ ‫התפקוד‬
.1
‫החיים‬ ‫ואיכות‬ ‫הפסיכולוגי‬ ‫התפקוד‬
TMD ‫במצבי‬ ‫טיפול‬ ‫של‬ ‫השנתית‬ ‫העלות‬
,‫המפרק‬ ‫של‬ ‫דימות‬ ‫כולל‬ ‫לא‬ ,‫בארה"ב‬
‫על‬ ‫עומדת‬ ‫והיא‬ ‫האחרון‬ ‫בעשור‬ ‫הוכפלה‬
.‫דולר‬ ‫ביליון‬ 4‫כ־‬
‫לייעוץ‬ ‫רבות‬ ‫פעמים‬ ‫פונים‬ ‫המטופלים‬
‫בהפרעות‬ ‫בעיקר‬ ,‫שיניים‬ ‫רופאי‬ ‫אצל‬
‫מתבססת‬ ‫האבחנה‬ .‫בכאב‬ ‫המלוות‬ TMD
,)Axis 1( ‫הקליני‬ ‫הציר‬ ‫הערכת‬ ‫על‬
‫והדמייה‬ ‫קלינית‬ ‫אנמנזה,בדיקה‬ :‫הכוללת‬
‫בהליך‬ ‫חיוני‬ ‫מרכיב‬ ,‫בנוסף‬ .‫הצורך‬ ‫במקרה‬
‫הוא‬ ,‫כרוני‬ ‫כאב‬ ‫במצבי‬ ‫בעיקר‬ ,‫האבחוני‬
‫ההתנהגותי־פסיכולוגי‬ ‫הציר‬ ‫הערכת‬
‫תחומית‬ ‫הרב‬ ‫מהגישה‬ ‫כחלק‬ ,)Axis 2(
‫המודל‬ ‫עקרונות‬ ‫פי‬ ‫על‬ ‫מטיפול‬ ‫הנובעת‬
,‫חולי‬ ‫מצבי‬ ‫של‬ ‫הביו־פסיכו־סוציאלי‬
‫פסיכולוגיים‬ ,‫ביולוגייים‬ ‫גורמים‬ ‫המשלבת‬
.2,3
‫וסוציאליים‬
‫ההפרעות‬ ‫של‬ ‫האבחון‬ ‫בקריטריוני‬ ‫שוני‬
,‫השונים‬ ‫הבינלאומיים‬ ‫האיגודים‬ ‫בין‬ ‫הללו‬
‫אבחוני‬ ‫פרוטוקול‬ ‫בהתווית‬ ‫לקשיים‬ ‫גרם‬
‫בתחום‬ ‫והחוקרים‬ ‫המטפלים‬ ‫לכלל‬ ‫אחיד‬
‫התקיימו‬ ‫זו‬ ‫סוגיה‬ ‫פתירת‬ ‫לצורך‬ .TMD‫ה־‬
‫הבינלאומיים‬ ‫האיגודים‬ ‫של‬ ‫מפגשים‬ ‫מספר‬
‫הקריטריונים‬ ‫נידונו‬ ‫בהם‬ ‫בתחום‬ ‫העוסקים‬
American Academy‫ה־‬ ‫של‬ ‫האבחנתיים‬
‫במטרה‬ )AAOP( of Orofacial Pain
‫האיגודים‬ .‫עולמית‬ ‫כלל‬ ‫להסכמה‬ ‫להגיע‬
:‫היו‬ ‫שהשתתפו‬
1. Intenational Research Diagnostic
Criteria for Temporomandibular Con-
sortium Network of the International
Association for Dental Research
2. The Orofacial Pain Special Interest
group of the International Association
for the Study of Pain
‫חדשה‬ ‫אבחון‬ ‫שיטת‬ ‫פותחה‬ ‫במקביל‬
Diagnostic Criteria( DC/TMD ‫המכונה‬
‫מערכת‬ ‫את‬ ‫להחליף‬ ‫שבאה‬ )for TMD4
‫הנקראת‬ 1992 ‫משנת‬ ‫המקורית‬ ‫הסיווג‬
Research Diagnostic( RDC/TMD
for Temporomandibular5
Criteria
‫בשנת‬ ‫שפורסמה‬ ,DC/TMD‫ה־‬ .)Disorders
‫המספקת‬ ,‫צירים‬ ‫שני‬ ‫בת‬ ‫מערכת‬ ‫הינה‬ 2014
‫למצבי‬ ‫ספרות‬ ‫נתמכי‬ ‫אבחנה‬ ‫קריטריוני‬
‫שבעוד‬ ‫בכך‬ ‫נעוצה‬ ‫לשינוי‬ ‫הסיבה‬ .TMD
‫כמערכת‬ ‫הוכחה‬ RDC/TMD‫ה־‬ ‫שמערכת‬
‫תפקודיות‬ ‫להפרעות‬ ‫המרפאה‬ ‫מנהלת‬ ,‫מרצה‬ *
‫לרפואת‬ ‫המחלקה‬ ,‫הכמוסנסוריות‬ ‫במערכת‬
,‫הדסה‬ ‫של‬ ‫שיניים‬ ‫לרפואת‬ ‫ביה"ס‬ ,‫הפה‬
‫ומומחית‬ ‫ירושלים‬ ,‫העברית‬ ‫האוניברסיטה‬
.‫צה"ל‬ ,‫הפה‬ ‫לרפואת‬
,‫פנים‬ ‫לכאבי‬ ‫המרפאה‬ ‫מנהל‬ ,‫בכיר‬ ‫מרצה‬ **
,‫הלעיסה‬ ‫במערכת‬ ‫תפקודיות‬ ‫ולהפרעות‬ ‫לסתות‬
‫וגבריאלה‬ ‫מוריס‬ ‫ע"ש‬ ‫שיניים‬ ‫לרפואת‬ ‫ביה"ס‬
.‫תל־אביב‬ ‫אוניברסיטה‬ ,‫גולדשלגר‬
**
‫וינוקור‬‫אפרים‬‫וד"ר‬ *
‫אלמוזנינו‬‫גלית‬‫ד"ר‬
‫תפקודיות‬ ‫הפרעות‬
- ‫הלעיסה‬ ‫במערכת‬
‫חדשה‬ ‫וסיווג‬ ‫איבחון‬ ‫מערכת‬

2. 19 2016 ‫מרץ‬ | 25 '‫מס‬ ‫גיליון‬ | ‫הפה‬ ‫לשיקום‬ ‫הישראלי‬ ‫האיגוד‬ ‫עיתון‬
‫תקפות‬ ‫שמבחינת‬ ‫הרי‬ ,)reliable( ‫מהימנה‬
)sensitivity( ‫הרגישות‬ ,)validation(
axis 1 ‫אבחנות‬ ‫של‬ )specify) ‫והסגוליות‬
‫שמערכת‬‫לציין‬‫יש‬.‫הנדרש‬‫מהיעד‬‫נמוכות‬‫היו‬
‫כמהימנה‬ ‫התגלתה‬ RDC/TMD‫ב־‬ axis 2
‫את‬ ‫להרחיב‬ ‫צורך‬ ‫התגלה‬ ‫אולם‬ ,‫ותקפה‬
‫המקובלים‬ ‫נוספים‬ ‫מדידה‬ ‫בכלי‬ ‫השימוש‬
‫כאב‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫זה‬ ‫ציר‬ ‫הערכת‬ ‫בתחום‬
‫בינלאומיות‬ ‫קונסנסוס‬ ‫סדנאות‬ ‫שתי‬ .6
‫כרוני‬
‫לאבחון‬ ‫חדשים‬ ‫אלגוריתמים‬ ‫שיצרו‬ ,‫כונסו‬
‫נוספים‬ ‫מדידה‬ ‫כלי‬ ‫והוסיפו‬ axis 1‫ב־‬
DC/TMD‫ה־‬ ‫מערכת‬ .axis 2 ‫להערכת‬
‫את‬ ‫ומאפשרת‬ ,‫מדורג‬ ‫באופן‬ ‫בנוייה‬ ‫החדשה‬
‫ועד‬ (screening( ‫סריקה‬ ‫מבדיקות‬ ‫הטווח‬
.‫בתחום‬ ‫מומחה‬ ‫ע"י‬ ‫מקיפה‬ ‫הערכה‬
‫במערכת‬ ‫הלעיסה‬ ‫במערכת‬ ‫הפרעות‬
:‫עיקריות‬ ‫קבוצות‬ 3‫ל־‬ ‫מחולקות‬ DC/TMD
- ‫מפרקי‬ ‫ממקור‬ ‫הפרעות‬ .1
TEMPOROMANDIBULAR JOINT
.)1 ‫טבלה‬ ‫(ראה‬ DISORDERS
- ‫הלעיסה‬ ‫שרירי‬ ‫ממקור‬ ‫הפרעות‬ .2
MASTICATORY MUSCLE DISORDERS
.)2 ‫טבלה‬ ‫(ראה‬
- TMD‫ל־‬ ‫מיוחס‬ ‫ראש‬ ‫כאב‬ .3
Headache attributed to TMD
‫את‬ ‫רק‬ ‫מאבחנת‬ DC/TMD‫שה־‬ ‫יצויין‬
‫ואילו‬ ,‫ביותר‬ ‫הנפוצות‬ TMD ‫הפרעות‬
AAOP‫ה־‬ ‫של‬ ‫האבחנתיים‬ ‫הקריטריונים‬
‫הפרעות‬ ‫של‬ ‫ביותר‬ ‫רחב‬ ‫מגוון‬ ‫כוללים‬
‫והפרעות‬ ‫השרירים‬ ,‫המיפרק‬ ‫ברמת‬ ‫נוספות‬
.‫הלסתות‬ ‫מפרקי‬ ‫של‬ ‫תנועה‬
‫ששונו‬ ‫קרטריונים‬ ‫מספר‬ ‫לציין‬ ‫ניתן‬
‫ואשר‬ ,RDC/TMD ‫לעומת‬ DC/TMD‫ב־‬
:3 ‫בטבלה‬ ‫ומסוכם‬ ‫להלן‬ ‫מצויין‬ ‫עיקרם‬
TMD ‫לכאב‬ ‫הקשורות‬ ‫האבחנות‬ ‫בכלל‬ )1
‫משתנה‬‫הכאב‬‫כי‬‫המטופל‬‫של‬‫דיווח‬‫נדרש‬
,‫הלסת‬ ‫תיפקוד‬ ‫בעת‬ )‫משתפר‬ ‫או‬ ‫(מוחמר‬
.‫בפרה־פונקציה‬ ‫או‬ ‫תנועה‬ ‫בעת‬ ‫כגון‬
‫את‬ ‫להבדיל‬ ‫מנת‬ ‫על‬ ‫חשוב‬ ‫זה‬ ‫סעיף‬
‫אחרים‬ ‫כאב‬ ‫ממצבי‬ TMD‫ה־‬ ‫כאב‬
,‫הטריגמינלית‬ ‫המערכת‬ ‫עם‬ ‫הקשורים‬
‫קיימים‬ ‫או‬ ‫המבדלת‬ ‫באבחנה‬ ‫המצויים‬
‫אינם‬ ‫ואשר‬ ,TMD‫ל־‬ ‫נלווית‬ ‫כתחלואה‬
‫במילים‬ .‫הלסת‬ ‫של‬ ‫בפונקציה‬ ‫משתנים‬
‫הפרעה‬ ‫הינה‬ TMD‫ש־‬ ‫היות‬ ,‫אחרות‬
‫אמורה‬ ‫היא‬ ‫הרי‬ ‫מוסקולוסקלטלית‬
‫ליסתית‬ ‫מפעילות‬ ‫מושפעת‬ ‫להיות‬
.)'‫וכו‬ ‫בליעה‬ ,‫דיבור‬ ,‫פיהוק‬ ,‫(לעיסה‬
‫האבחנות‬ ‫שבכלל‬ ‫דרישה‬ ‫קיימת‬ )2
‫שמעורר‬ ‫הכאב‬ ,TMD ‫לכאב‬ ‫הקשורות‬
‫בתנועת‬ ‫או‬ ‫הבודק‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫במישוש‬
‫למטופל‬ ‫המוכר‬ ‫הכאב‬ ‫יהיה‬ ,‫הלסת‬
‫שהכאב‬ ‫דהיינו‬ ,(familiar pain(
‫אותו‬‫לכאב‬‫דומה‬‫יהיה‬‫או‬‫יחקה‬‫המעורר‬
‫שהרופא‬ ‫הוא‬ ‫הרציונל‬ .‫המטופל‬ ‫חש‬
‫של‬ ‫העיקרית‬ ‫תלונתו‬ ‫את‬ ‫לשחזר‬ ‫צריך‬
‫חיובית‬ ‫בדיקה‬ ‫שתגובת‬ ‫כדי‬ ‫המטופל‬
.‫קלינית‬ ‫מבחינה‬ ‫למשמעותית‬ ‫תחשב‬
‫החיוביים‬ ‫המקרים‬ ‫כמות‬ ‫תקטן‬ ‫בכך‬
‫של‬ ,)false positive( ‫השגויים‬
‫ממצא‬ ‫עם‬ ‫א־סימפטומטים‬ ‫מטופלים‬
,‫קלינית‬ ‫בבדיקה‬ ‫בשרירים‬ ‫רגישות‬ ‫של‬
‫מפרקי‬ ‫ממקור‬ ‫הלעיסה‬ ‫במערכת‬ ‫הפרעות‬ ‫סיווג‬ :1 ‫טבלה‬
I. TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDERS
1. Joint pain
A. Arthralgia
B. Arthritis
2.Joint disorders
A.
Disc disorders
1. Disc displacement with reduction
2. Disc displacement with reduction
with intermittent locking
3. Disc displacement without reduction with
limited opening
4. Disc displacement without reduction
without limited opening
B.
Hypomobility
disorders
other than disc
disorders
1. Adhesions/adherence
2. Ankylosis:
a. Fibrous
b. Osseous
C.
Hypermobility
disorders
1. Dislocations
a. Subluxation
b. Luxation
3. Joint diseases
A.
Degenerative
joint disease
1. Osteoarthrosis
2. Osteoarthritis
B. Systemic arthritides
C. Condylysis/idiopathic condylar resorption
D. Osteochondritis dissecans
E. Osteonecrosis
F. Neoplasm
G. Synovial chondromatosis
4. Fractures
5. Congenital/
developmental
disorders
A. Aplasia
B. Hypoplasia
C. Hyperplasia

3. 2016 ‫מרץ‬ | 25 '‫מס‬ ‫גיליון‬ | ‫הפה‬ ‫לשיקום‬ ‫הישראלי‬ ‫האיגוד‬ ‫עיתון‬ 20
‫מאמרים‬
‫אקראית‬ ‫רגישות‬ ‫של‬ ‫המקרים‬ ‫ואת‬
.‫סימפטומטים‬ ‫במטופלים‬ ‫בשרירים‬
‫לצורך‬ ‫כוללת‬ ‫הקלינית‬ ‫הבדיקה‬ ‫כן‬ ‫על‬
‫בעת‬ ‫כאב‬ :TMJ arthralgia ‫אבחנת‬
‫תנועה‬ ,‫פה‬ ‫(פתיחת‬ ‫כלשהי‬ ‫לסת‬ ‫תנועת‬
‫במישוש‬ ‫ו/או‬ )‫ופרוטרוזיבית‬ ‫לטרלית‬
myalgia ‫אבחנת‬ ‫עבור‬ ‫ואילו‬ ,TMJ‫ה־‬
‫הלסת‬ ‫פתיחת‬ ‫עם‬ ‫כאב‬ ‫כוללת‬ ‫הבדיקה‬
masseter‫ה־‬ ‫במישוש‬ ‫כאב‬ ‫ו/או‬
‫אחת‬ ‫בכל‬ ‫הכאב‬ .temporalis‫וה־‬
‫הכאב‬ ‫את‬ ‫לחקות‬ ‫צריך‬ ‫אלו‬ ‫מבדיקות‬
.‫המטופל‬ ‫של‬
‫של‬ ‫האבחנה‬ ‫הוצאה‬ DC/TMD‫ב־‬ )3
myofascial pain with limited
RDC/‫ב־‬ ‫קיימת‬ ‫היתה‬ ‫אשר‬ opening
.TMD
‫מחולקות‬ ‫שרירים‬ ‫כאבי‬ ‫של‬ ‫האבחנות‬ )4
‫(ראה‬ ‫עיקריות‬ ‫קבוצות‬ ‫לארבע‬ ‫כעת‬
myalgia, tendonitis, :)2 ‫טבלה‬
myalgia ‫אבחנת‬ .myositis ,spasm
‫סוגים‬ ‫לשלושה‬ ‫מתחלקת‬ ‫היא‬ ‫אף‬
:‫כדלקמן‬
‫ככאב‬ ‫המוגדרת‬ - Local myalgia .1
.‫בשריר‬ ‫המישוש‬ ‫באתר‬ ‫הממוקם‬
‫המוגדר‬ - Myofascial pain .2
‫לאתר‬ ‫מעבר‬ ‫המתפשט‬ ‫ככאב‬
‫השריר‬ ‫בגבולות‬ ‫עדיין‬ ‫אך‬ ,‫המישוש‬
.‫הנבדק‬
Myofascial pain with referral .3
‫מעבר‬ ‫המתפשט‬ ‫ככאב‬ ‫המוגדר‬ -
.‫הנבדק‬ ‫השריר‬ ‫לגבולות‬
,myalgia ‫של‬ ‫האבחנה‬ ,‫למעשה‬ ‫כך‬
‫שכונתה‬ ‫האבחנה‬ ‫את‬ ‫מייצגת‬
,RDC/TMD‫ב־‬ myofascial pain
‫מייצג‬ myofascial pain ‫המונח‬ ‫ואילו‬
‫בסעיפים‬ ‫החדשות‬ ‫האבחנות‬ ‫שתי‬ ‫את‬
‫המישוש‬ ‫עוצמת‬ .‫לעיל‬ ‫המופיעים‬ 3‫ו־‬ 2
1 ‫היא‬ myalgia ‫לאבחנת‬ ‫הנדרשת‬
‫בין‬ ‫להבדיל‬ ‫כדי‬ .‫שניות‬ 2 ‫למשך‬ ‫ק"ג‬
5 ‫להוסיף‬ ‫יש‬ ‫השונים‬ myalgia‫ה־‬ ‫סוגי‬
‫מנת‬ ‫על‬ ‫במישוש‬ ‫המופעל‬ ‫בלחץ‬ ‫שניות‬
‫באם‬ ,‫הכאב‬ ‫של‬ ‫התפשטות‬ ‫לאפשר‬
.‫קיימת‬
‫שרירים‬ ‫כאבי‬ ‫עם‬ ‫הקשורות‬ ‫באבחנות‬ )5
– myalgia ‫של‬ ‫האבחנות‬ ‫(שלוש‬
‫של‬ ‫רק‬ ‫מישוש‬ ‫כעת‬ ‫נדרש‬ ,)2 ‫טבלה‬
.temporalis‫וה־‬ masseter‫ה־‬ ‫שרירי‬
‫האחרים‬ ‫השרירים‬ ‫את‬ ‫לבדוק‬ ‫הדרישה‬
‫של‬ ‫נמוכה‬ ‫מיהמנות‬ ‫בשל‬ ‫הוצאה‬
‫אי‬ ,‫כן‬ ‫וכמו‬ ,7-9
‫אלו‬ ‫שרירים‬ ‫בדיקת‬
‫תקפות‬ ‫על‬ ‫משפיעה‬ ‫אינה‬ ‫בדיקתם‬
‫רגישות‬ ,‫כן‬ ‫על‬ ‫יתר‬ .10
‫האבחנות‬
‫בשרירי‬ ‫רגישות‬ ‫ללא‬ ‫אחרים‬ ‫בשרירים‬
‫אינה‬ temporalis‫וה־‬ masseter‫ה־‬
‫ניתן‬ ‫כי‬ ,‫לציין‬ ‫חשוב‬ ,‫אולם‬ .‫נפוצה‬
‫פי‬ ‫על‬ ‫בבדיקה‬ ‫אחרים‬ ‫שרירים‬ ‫לכלול‬
‫מחקר‬ ‫לצרכי‬ ‫או‬ ‫הקלינית‬ ‫האינדיקציה‬
.‫ספציפיים‬
‫אבחנה‬ ‫לקביעת‬ ‫הקליניות‬ ‫הפרוצדורות‬ )6
Disc displacement with ‫של‬
reduction, Disc displacement
withoutreductionwithoutlimited
Degenerative joint ‫וכן‬ opening
‫רגישות‬ ‫בעלות‬ ‫הן‬ ,)1 ‫(טבלה‬ disease
‫לצורך‬ ‫כן‬ ‫ועל‬ ,‫גבוהה‬ ‫סגוליות‬ ‫אך‬ ‫נמוכה‬
‫בדיקה‬ ‫של‬ ‫שילוב‬ ‫נדרש‬ ‫אבחנה‬ ‫קביעת‬
,‫לכך‬ ‫בניגוד‬ .‫דימות‬ ‫ואמצעי‬ ‫קלינית‬
‫אבחנה‬ ‫לקביעת‬ ‫הקליניות‬ ‫הפרוצדורות‬
Disc displacement without ‫של‬
reduction with limited opening
‫גבוהה‬ ‫וסגוליות‬ ‫רגישות‬ ‫בעלות‬ ‫הן‬
‫לקביעת‬ ‫קלינית‬ ‫בדיקה‬ ‫מספיקה‬ ‫ולכן‬
.‫אבחנה‬
‫האבחון‬ ‫בפרוצדורות‬ ‫שבוצעו‬ ‫ההבדלים‬ )7
‫של‬ ‫האבחנות‬ ‫עבור‬ ‫החדש‬ DC/TMD‫ב־‬
Degenerative‫ו־‬Discdisplacement
.4 ‫בטבלה‬ ‫מסוכמות‬ joint disease
osteoarthritis ‫של‬ ‫הישנות‬ ‫האבחנות‬
‫תת־‬ ‫כעת‬ ‫הן‬ osteoarthrosis‫ו־‬
.‫דגנרטיבית‬ ‫מיפרק‬ ‫מחלת‬ ‫של‬ ‫אבחנות‬
Disc ‫הן‬ ‫חדשות‬ ‫מיפרקיות‬ ‫אבחנות‬
displacement with reduction
- ‫וכן‬ with intermittent locking
‫לאבחנה‬ ‫האלגוריתם‬ .subluxation
‫ספציפיים‬ ‫קריטריונים‬ ‫דורש‬ ‫שלהם‬
‫הכוללים‬ ‫המטופל‬ ‫של‬ ‫בהיסטוריה‬
‫במגבלה‬ ‫מלווה‬ ‫לסירוגין‬ ‫הלסת‬ ‫נעילת‬
Disc ‫של‬ ‫אבחנה‬ ‫עבור‬ ‫הפה‬ ‫בפתיחת‬
displacement with reduction
‫ונעילה‬ ,with intermittent locking
TMJ‫ל־‬ ‫לרווחה‬ ‫פתוח‬ ‫במנח‬ ‫הלסת‬ ‫של‬
.subluxation
‫הוא‬ ‫הלסת‬ ‫במיפרק‬ ‫רעש‬ )8
‫להפרעות‬ ‫מומלץ‬ ‫קריטריון‬
‫הלעיסה‬ ‫שרירי‬ ‫ממקור‬ ‫הלעיסה‬ ‫במערכת‬ ‫הפרעות‬ :2 ‫טבלה‬
II. MASTICATORY MUSCLE DISORDERS
1. Muscle pain
A. Myalgia 1. Local myalgia
2. Myofascial pain
3. Myofascial pain with referral
B. Tendonitis
C. Myositis
D. Spasm
2. Contracture
3. Hypertrophy
4. Neoplasm
5. Movement disorders
A. Orofacial dyskinesia
B. Oromandibular dystonia
6. Masticatory muscle pain
attributed to systemic/central
pain disorders
A. Fibromyalgia/widespread pain

4. 21 2016 ‫מרץ‬ | 25 '‫מס‬ ‫גיליון‬ | ‫הפה‬ ‫לשיקום‬ ‫הישראלי‬ ‫האיגוד‬ ‫עיתון‬
Disc ‫של‬ ‫מיפרקיות‬ ‫תוך‬
displacement with reduction
.Degenerative joint disease‫ו־‬
‫כל‬ ‫לגבי‬ ‫חיובי‬ ‫ייחשב‬ ‫זה‬ ‫קריטריון‬
‫קליק‬ ‫(הן‬ ‫המטופל‬ ‫ידווח‬ ‫עליו‬ ‫רעש‬
‫הימים‬ 30 ‫במהלך‬ )‫קרפיטוס‬ ‫והן‬
‫שהמטופל‬ ‫כך‬ ‫ע"י‬ ‫או‬ ‫לבדיקתו‬ ‫שקדמו‬
‫מכל‬ ‫רעשים‬ ‫שמופיעים‬ ‫מזהה‬
‫במהלך‬ ‫הלסת‬ ‫בתנועת‬ ‫שהוא‬ ‫סוג‬
‫אבחנה‬ ,‫בנוסף‬ .‫הקלינית‬ ‫הבדיקה‬
Disc displacement with ‫של‬
‫יזהה‬ ‫שהבודק‬ ‫דורשת‬ reduction
‫הבדיקה‬ ‫במהלך‬ ‫במיפרק‬ ‫רעשים‬
‫אבחנה‬ ‫לקבוע‬ ‫מנת‬ ‫על‬ .‫הקלינית‬
‫על‬ ‫דגנרטיבית‬ ‫מיפרק‬ ‫מחלת‬ ‫של‬
‫קרפיטוס‬ ‫מסוג‬ ‫רעש‬ ‫לזהות‬ ‫הבודק‬
‫והן‬ ‫גס‬ ‫רעש‬ ‫(הן‬ ‫הבדיקה‬ ‫במהלך‬
Disc displacement ‫לאבחנת‬ .)‫עדין‬
‫של‬ ‫מדידה‬ ,without reduction
‫יוצרת‬ ‫מ"מ‬ 40 < ‫של‬ ‫עזרה‬ ‫עם‬ ‫פתיחה‬
Disc displacement" ‫של‬ ‫אבחנה‬
without reduction with limited
‫מ"מ‬ 40 ‫של‬ ‫שמדידה‬ ‫בעוד‬ ,"opening
Disc" ‫של‬ ‫האבחנה‬ ‫את‬ ‫יוצרת‬ ‫ומעלה‬
displacement without reduction
‫קיומם‬ ."without limited opening
‫את‬ ‫משנה‬ ‫אינו‬ ‫במיפרק‬ ‫רעשים‬ ‫של‬
Disc displacement ‫של‬ ‫האבחנה‬
‫עוד‬ ‫כל‬ without reduction
‫זו‬ ‫לאבחנה‬ ‫הנדרשים‬ ‫הקריטריונים‬
.‫מתקיימים‬
- Headache attributed to TMD )9
‫להחליף‬ ‫שנועדה‬ ‫חדשה‬ ‫אבחנה‬ ‫זוהי‬
Headache“ ‫של‬ ‫האבחנה‬ ‫את‬
or facial pain attributed
to temporomandibular joint
‫ע"י‬ ‫המתוארת‬ "(TMJ) disorder
International Classification of
‫זו‬ ‫אבחנה‬ .Headache Disorders11
‫באיזור‬ ‫הכאב‬ ‫מיקום‬ ‫של‬ ‫אישור‬ ‫דורשת‬
‫האבחנות‬ ‫שאר‬ ‫וכמו‬ )temple( ‫הרקות‬
‫כאב‬ ‫כי‬ ‫נדרש‬ ,TMD ‫לכאב‬ ‫הקשורות‬
‫למטופל‬ ‫המוכר‬ ‫הכאב‬ ‫יהיה‬ ‫הראש‬
.‫ר‬‫האיזו‬ ‫במישוש‬ ‫או‬ ‫בתנועה‬
‫הנחת‬ - )5 ‫טבלה‬ ‫(ראה‬ Axis 2 ‫הערכת‬ )10
,‫הקוגניטיבית‬ ‫שתגובתו‬ ‫העבודה‬
‫המטופל‬ ‫של‬ ‫וההתנהגותית‬ ‫הריגשית‬
‫כן‬ ‫על‬ ,‫הכאב‬ ‫במקור‬ ‫תלויה‬ ‫אינה‬
‫הם‬ ‫זה‬ ‫ציר‬ ‫להערכת‬ ‫שנבחרו‬ ‫הכלים‬
‫להערכה‬ ‫המשמשים‬ ‫מדידה‬ ‫כלי‬
‫בנוסף‬ .‫ברפואה‬ ‫אחרים‬ ‫כאב‬ ‫בתחומי‬
‫להפרעות‬ ‫ספציפי‬ ‫שאלון‬ ‫גם‬ ‫הוסף‬
Jaw :‫הלעיסה‬ ‫במערכת‬ ‫תיפקודיות‬
,Functional Limitation Scale
‫ההגבלה‬ ‫רמת‬ ‫את‬ ‫לבדוק‬ ‫שנועד‬
‫בפעילויות‬ ‫האחרון‬ ‫החודש‬ ‫במהלך‬
‫למטרות‬ ‫הערכה‬ ‫הן‬ ‫לבצע‬ ‫ניתן‬ .‫שונות‬
‫יותר‬ ‫מדוקדקת‬ ‫הערכה‬ ‫והן‬ ‫סקירה‬
.)5 ‫(טבלה‬ ‫נוספים‬ ‫שאלונים‬ ‫שכוללת‬
‫חמישה‬ ‫נכללים‬ ‫הבסיסית‬ ‫בהערכה‬
3 ‫טבלה‬
‫הקריטריון‬
RDC/
TMD
DC/
TMD
‫היסטוריה‬
‫המטופל‬ ‫של‬
‫הלעיסה‬ ‫במערכת‬ ‫כאב‬ ‫נוכחות‬✔✔
‫הטמפורלי‬ ‫באיזור‬ ‫סוג‬ ‫מכל‬ ‫כאב‬✔
‫פרה־פונקציה‬ ‫או‬ ‫פונקציה‬ ,‫הלסת‬ ‫תנועת‬ ‫עם‬ ‫בכאב‬ ‫שינוי‬✔
‫קלינית‬ ‫בדיקה‬
Arthralgia -
‫במיפרק‬ ‫הכאב‬ ‫מיקום‬ ‫של‬ ‫אישור‬✔
‫לטרלי‬ ‫צד‬ - ‫המיפרק‬ ‫במישוש‬ ‫כאב‬✔✔
‫לטרלי‬ ‫לצד‬ ‫מסביב‬ - ‫המיפרק‬ ‫במישוש‬ ‫כאב‬✔
‫פוסטריורי‬ ‫איזור‬ - ‫המיפרק‬ ‫במישוש‬ ‫כאב‬✔
‫התנועה‬ ‫בטווח‬ ‫כאב‬✔✔
‫במישוש‬ ‫או‬ ‫בתנועה‬ ‫למטופל‬ ‫המוכר‬ ‫הכאב‬✔
‫קלינית‬ ‫בדיקה‬
Myalgia -
‫לעיסה‬ ‫בשריר‬ ‫הכאב‬ ‫מיקום‬ ‫של‬ ‫אישור‬✔
Temporalis ‫שריר‬ ‫במישוש‬ ‫כאב‬✔✔
Masseter ‫שריר‬ ‫במישוש‬ ‫כאב‬✔✔
‫מנדיבולרי‬ ‫איזור‬ ‫שרירי‬ ‫במישוש‬ ‫כאב‬✔
‫סאב־מנדיבולרי‬ ‫איזור‬ ‫שרירי‬ ‫במישוש‬ ‫כאב‬✔
lateral pterygoid ‫איזור‬ ‫שרירי‬ ‫במישוש‬ ‫כאב‬✔
Temporalis tendon ‫במישוש‬ ‫כאב‬✔
‫עזרה‬ ‫ועם‬ ‫בלי‬ ‫מקסימלית‬ ‫בפתיחה‬ ‫כאב‬✔
‫במישוש‬ ‫או‬ ‫בתנועה‬ ‫למטופל‬ ‫המוכר‬ ‫הכאב‬✔
(‫חדשה‬ ‫)אבחנה‬ Local myalgia
‫המישוש‬ ‫באתר‬ ‫הממוקם‬ ‫ככאב‬ ‫המוגדרת‬
✔
(‫חדשה‬ ‫)אבחנה‬ Myofascial pain
,‫המישוש‬ ‫לאתר‬ ‫מעבר‬ ‫המתפשט‬ ‫ככאב‬ ‫המוגדר‬
‫הנבדק‬ ‫השריר‬ ‫בגבולות‬ ‫עדיין‬ ‫אך‬
✔
(‫חדשה‬ ‫)אבחנה‬ Myofascial pain with referral
‫הנבדק‬ ‫השריר‬ ‫לגבולות‬ ‫מעבר‬ ‫המתפשט‬ ‫ככאב‬ ‫המוגדרת‬
✔
Headache
attributed
to TMD
(temple) ‫הרקות‬ ‫באיזור‬ ‫הכאב‬ ‫מיקום‬ ‫של‬ ‫אישור‬✔
‫במישוש‬ ‫או‬ ‫בתנועה‬ ‫למטופל‬ ‫המוכר‬ ‫ראש‬ ‫כאב‬✔

5. 2016 ‫מרץ‬ | 25 '‫מס‬ ‫גיליון‬ | ‫הפה‬ ‫לשיקום‬ ‫הישראלי‬ ‫האיגוד‬ ‫עיתון‬ 22
‫מאמרים‬
:‫עצמי‬ ‫למילוי‬ ‫פשוטים‬ ‫שאלונים‬
Patient Health Questionnaire-4 .1
- ‫המתרפא‬ ‫בריאות‬ ‫שאלון‬ - (PHQ-4(
‫עקב‬ ‫נפשית‬ ‫מצוקה‬ ‫לאתר‬ ‫שנועד‬ ‫שאלון‬
‫תרחיש‬ ‫בכל‬ ‫במטופלים‬ ‫דיכאון‬ ‫ו/או‬ ‫חרדה‬
.12
‫קליני‬
Graded Chronic Pain Scale .2
‫הכאב‬ ‫עוצמת‬ ‫את‬ ‫להעריך‬ ‫נועד‬ – )GCPS(
‫והפגיעה‬ ‫יום‬ ‫היום‬ ‫בחיי‬ ‫הפגיעה‬ ‫ואת‬
.13
‫הכרוני‬ ‫מהכאב‬ ‫הנובעת‬ ‫התעסוקתית‬
‫פני‬ ‫על‬ ‫מצייר‬ ‫המטופל‬ - ‫כאב‬ ‫תרשים‬ .3
‫בלסתות‬ ,‫בראש‬ ‫הכאב‬ ‫את‬ ‫קיים‬ ‫תרשים‬
‫הערכה‬ ‫מצריך‬ ‫מפושט‬ ‫כאב‬ .14
‫ובגוף‬
.‫הכאב‬ ‫מקורות‬ ‫לבדיקת‬ ‫מדוקדקת‬
Jaw Functional Limitation .4
8 ‫בת‬ ‫מקוצרת‬ ‫גירסא‬ - Scale-short
‫לעיסה‬ ‫של‬ ‫מגבלות‬ ‫להערכת‬ ‫סעיפים‬
.15,16
‫הלסת‬ ‫ותנועות‬
)OBC( Oral Behaviors Checklist .5
‫ההרגלים‬ ‫תדירות‬ ‫את‬ ‫להעריך‬ ‫שנועד‬ ‫כלי‬ -
.17,18
‫המטופל‬ ‫של‬ ‫הפרה־פונקציונלים‬
DC/TMD ‫מערכת‬ ‫כאן‬ ‫הוצגה‬ ,‫לסיכום‬
‫ניתמך‬ ‫פרוטוקול‬ ‫המספקת‬ ,‫צירים‬ ‫שני‬ ‫בת‬
Disc displacement ‫של‬ ‫האבחון‬ ‫הליך‬ ‫בין‬ ‫השוואה‬ - DC/TMD‫ל־‬ RDC/TMD‫מה־‬ :4 ‫טבלה‬
Subluxation ‫של‬ ‫החדשה‬ ‫האבחנה‬ ‫עם‬ Degenerative joint disease‫ו־‬
‫הקריטריון‬
RDC/
TMD
DC/
TMD
‫היסטוריה‬
‫המטופל‬ ‫של‬
‫ל־‬ ‫אפליקטיבי‬ "‫הלסת‬ ‫במפרקי‬ ‫רעשים‬ ‫קיימים‬ ‫היו‬ ‫האם‬ ‫האחרונים‬ ‫הימים‬ 30‫"ב־‬
disc displacement with reduction with and without intermittent locking
degenerative joint disease‫ול־‬
✔
‫ל־‬ ‫אפליקטיבי‬ ‫השתחררה״‬ ‫הלסת‬ ‫ואז‬ ‫הפה‬ ‫את‬ ‫לפתוח‬ ‫יכולת‬ ‫ללא‬ "‫"ננעלה‬ ‫הלסת‬ ‫האם‬ ,‫האחרונים‬ ‫הימים‬ ‫שלושים‬ ‫״במהלך‬
disc displacement with reduction with intermittent locking
✔
‫לאבחנת‬ ‫אפליקטיבי‬ ,"‫באכילה‬ ‫"מפריע‬ ‫של‬ ‫דרישה‬ ‫וכן‬ "‫הפה‬ ‫את‬ ‫לפתוח‬ ‫יכולת‬ ‫ללא‬ "‫"נתפסה‬ ‫או‬ "‫"ננעלה‬ ‫הלסת‬ ‫פעם‬ ‫אי‬ ‫״האם‬
disc displacement without reduction with and without limited opening
✔✔
‫לסגור‬ ‫היה‬ ‫ניתן‬ ‫שלא‬ ‫כך‬ ,"‫"נתפסה‬ ‫או‬ "‫"ננעלה‬ ‫הלסת‬ ,‫רחבה‬ ‫פה‬ ‫פתיחת‬ ‫בעקבות‬ ,‫האחרונים‬ ‫הימים‬ 30 ‫״במהלך‬
subluxation ‫לאבחנת‬ ‫אפליקטיבי‬ - "‫הפתוח‬ ‫מהמנח‬ ‫הפה‬ ‫את‬
✔
- ‫קלינית‬ ‫בדיקה‬
Disc
displacement
with
reduction
)‫קרפיטוס‬ ‫או‬ ‫(קליק‬ ‫הלסת‬ ‫במפרקי‬ ‫כלשהם‬ ‫רעשים‬ ‫על‬ ‫המטופל‬ ‫של‬ ‫דיווח‬✔
)‫לקליק‬ ‫הנדרשות‬ ‫פתיחה/סגירה‬ ‫בדיקות‬ ‫(מספר‬ ‫בבדיקה‬ ‫קליק‬ ‫זיהוי‬
2
3 ‫מתוך‬
1
3 ‫מתוך‬
‫ופרוטרוזיביות‬ ‫לטרליות‬ ‫בתנועות‬ ‫קליק‬ ‫זיהוי‬✔✔
‫רציפרוקליים‬ ‫קליקים‬ ‫בין‬ ‫מ"מ‬ 5 ‫של‬ ‫וריטקלי‬ ‫מרחק‬✔
‫פרוטורוזיבית‬ ‫בתנועה‬ ‫הקליק‬ ‫העלמות‬✔
Disc displacement with reduction with intermittent locking ‫של‬ ‫אבחנה‬ ‫קיום‬✔
- ‫קלינית‬ ‫בדיקה‬
Disc
displacement
without
reduction with
limited opening
‫עזרה‬ ‫ללא‬ ‫מהפתיחה‬ ‫מ"מ‬ 4 ≤ ‫עזרה‬ ‫עם‬ ‫ופתיחה‬ ‫מ"מ‬ 35 ≤ ‫עזרה‬ ‫ללא‬ ‫פתיחה‬✔
‫מ"מ‬ 40 < ‫עזרה‬ ‫עם‬ ‫פתיחה‬✔
‫בפתיחה‬ ‫האיפסילטרלי‬ ‫לצד‬ ‫סטייה‬ ‫תיקון‬ ‫אי‬ ‫ו/או‬ ‫מ"מ‬ 7 < ‫לטרליות‬ ‫תנועות‬✔
disc displacement with reduction‫ל־‬ ‫בקריטריונים‬ ‫עומדים‬ ‫שאינם‬ ‫רעשים‬ ‫או‬ ,‫רעשים‬ ‫העדר‬✔
- ‫קלינית‬ ‫בדיקה‬
Disc
displacement
without
reduction
without limited
opening
‫עזרה‬ ‫ללא‬ ‫מהפתיחה‬ ‫מ"מ‬ 4 > ‫עזרה‬ ‫עם‬ ‫ופתיחה‬ ‫מ"מ‬ 35 > ‫עזרה‬ ‫ללא‬ ‫פתיחה‬✔
‫מ"מ‬ 40 ≥ ‫עזרה‬ ‫עם‬ ‫פתיחה‬✔
‫מ"מ‬ 7 ≥ ‫ופרוטרוזיביות‬ ‫לטרליות‬ ‫תנועות‬✔
disc displacement with reduction‫ל־‬ ‫בקריטריונים‬ ‫עומדים‬ ‫שאינם‬ ‫רעשים‬ ‫או‬ ,‫רעשים‬ ‫העדר‬✔
‫בדיקה‬
Degenerative
joint disease
)‫קרפיטוס‬ ‫או‬ ‫(קליק‬ ‫הלסת‬ ‫במפרקי‬ ‫כלשהם‬ ‫רעשים‬ ‫על‬ ‫המטופל‬ ‫של‬ ‫דיווח‬✔
‫המפרק‬ ‫של‬ ‫בבדיקה‬ )‫גס‬ ‫(רעש‬ ‫קרפיטוס‬✔
‫המפרק‬ ‫של‬ ‫בבדיקה‬ )‫גס‬ ‫או‬ ‫עדין‬ ‫(רעש‬ ‫קרפיטוס‬✔

6. 23 2016 ‫מרץ‬ | 25 '‫מס‬ ‫גיליון‬ | ‫הפה‬ ‫לשיקום‬ ‫הישראלי‬ ‫האיגוד‬ ‫עיתון‬
‫הערכת‬ ‫פרוטוקול‬ :5 ‫טבלה‬
DC/TMD ‫פי‬ ‫על‬ Axis 2
‫מדידה‬ ‫כלי‬
‫התחום‬
‫הנבדק‬
Graded Chronic Pain Scale
(GCPS)
‫עוצמת‬
‫הכאב‬
‫כאב‬ ‫תרשים‬
‫מיקום‬
‫הכאב‬
Graded Chronic Pain Scale
(GCPS)
‫תיפקוד‬
‫פיסי‬
Jaw Functional Limitation
Scale - short form
(JFLS)
‫מיגבלה‬
Jaw Functional Limitation
Scale - long form (JFLS)
Patient Health
Questionnaire - 4
(PHQ-4)
‫מצוקה‬
‫נפשית‬
Patient Health
Questionnaire - 9*
(PHQ-9)
‫דיכאון‬
Generalized Anxiety
Disorder - 7
(GAD-7)
‫חרדה‬
Patient Health
Questionnaire - 15*
(PHQ-15)
‫תסמינים‬
‫פיסיים‬
Oral Behaviors Checklist
(OBC)
‫פרה־‬
‫פונקציה‬
‫קליניים‬ ‫לצרכים‬ ‫ליישמו‬ ‫שניתן‬ ‫ספרות‬
‫נמצא‬ ‫שהפרוטוקול‬ ‫נציין‬ .‫כאחד‬ ‫ומחקריים‬
.‫לעברית‬ ‫התרגום‬ ‫של‬ ‫הסופיים‬ ‫בשלבים‬
‫מפנים‬ ‫אנו‬ ‫בנושא‬ ‫היידע‬ ‫העמקת‬ ‫לצורך‬
‫ה־‬ ‫של‬ ‫האינטרנט‬ ‫לאתר‬ ‫הקוראים‬ ‫את‬
DC/TMD - International RDC-TMD
:‫בכתובת‬ Consortium Network
www.rdc-tmdinternational.org/
TMDAssessmentDiagnosis/DCTMD.aspx
1. Almoznino G, Zini A, Zakuto A, Shar-
av Y, Haviv Y, Avraham H, et al. Oral
Health-Related Quality of Life in Pa-
tients with Temporomandibular Disor-
ders. J Oral Facial Pain Headache. 2015
Summer;29(3):231-41.
2. Slade GD, Fillingim RB, Sanders AE,
Bair E, Greenspan JD, Ohrbach R, et al.
Summary of findings from the OPPERA
prospective cohort study of incidence
of first-onset temporomandibular
disorder: implications and future di-
rections. J Pain. 2013 Dec;14(12 Sup-
pl):T116-24.
3. Conti PC, Pinto-Fiamengui LM, Cunha
CO, Conti AC. Orofacial pain and tem-
poromandibular disorders: the impact
on oral health and quality of life. Braz
Oral Res. 2012;26 Suppl 1:120-3.
4. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E,
Look J, Anderson G, Goulet JP, et al.
Diagnostic Criteria for Temporoman-
dibular Disorders (DC/TMD) for Clin-
ical and Research Applications: rec-
ommendations of the International
RDC/TMD Consortium Network and
Orofacial Pain Special Interest Group.
J Oral Facial Pain Headache. 2014 Win-
ter;28(1):6-27.
5. Dworkin SF, LeResche L. Research diag-
nostic criteria for temporomandibular
disorders: review, criteria, examinations
and specifications, critique. J Cranio-
mandib Disord. 1992 Fall;6(4):301-55.
6. Garofalo JP, Gatchel RJ, Wesley AL,
Ellis E, 3rd. Predicting chronicity in
acute temporomandibular joint dis-
orders using the research diagnos-
tic criteria. J Am Dent Assoc. 1998
Apr;129(4):438-47.
7. Conti PC, Dos Santos Silva R, Rossetti
LM, De Oliveira Ferreira Da Silva R, Do
Valle AL, Gelmini M. Palpation of the
lateral pterygoid area in the myofas-
cial pain diagnosis. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008
Mar;105(3):e61-6.
8. Johnstone DR, Templeton M. The fea-
sibility of palpating the lateral pter-
ygoid muscle. J Prosthet Dent. 1980
Sep;44(3):318-23.
9. Turp JC, Minagi S. Palpation of the
lateral pterygoid region in TMD--
where is the evidence? J Dent. 2001
Sep;29(7):475-83.
10. Schiffman EL, Ohrbach R, Truelove EL,
Tai F, Anderson GC, Pan W, et al. The Re-
search Diagnostic Criteria for Temporo-
mandibular Disorders. V: methods used
to establish and validate revised Axis I
diagnostic algorithms. J Orofac Pain.
2010 Winter;24(1):63-78.
11. The International Classification of Head-
ache Disorders, 3rd edition (beta ver-
sion). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):629-
808.
12. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB,
Lowe B. An ultra-brief screening
scale for anxiety and depression: the
PHQ-4. Psychosomatics. 2009 Nov-
Dec;50(6):613-21.
13. Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin
SF. Grading the severity of chronic pain.
Pain. 1992 Aug;50(2):133-49.
14. Margolis RB, Chibnall JT, Tait RC. Test-re-
test reliability of the pain drawing in-
strument. Pain. 1988 Apr;33(1):49-51.
15. Ohrbach R, Larsson P, List T. The jaw
functional limitation scale: develop-
ment, reliability, and validity of 8-item
and 20-item versions. J Orofac Pain.
2008 Summer;22(3):219-30.
16. Ohrbach R, Granger C, List T, Dworkin
S. Preliminary development and vali-
dation of the Jaw Functional Limitation
Scale. Community Dent Oral Epidemiol.
2008 Jun;36(3):228-36.
17. Markiewicz MR, Ohrbach R, McCall WD,
Jr. Oral behaviors checklist: reliabili-
ty of performance in targeted wak-
ing-state behaviors. J Orofac Pain. 2006
Fall;20(4):306-16.
18. Ohrbach R, Markiewicz MR, McCall WD,
Jr. Waking-state oral parafunctional be-
haviors: specificity and validity as as-
sessed by electromyography. Eur J Oral
Sci. 2008 Oct;116(5):438-44.
REFERENCES