אבחון וטיפול בכאב פוסט טראומטי טריגמינלי

1. ‫בתר‬ ‫כאב‬‫המשולש‬ ‫בעצב‬ ‫חבלתי‬
Painful post-Traumatic Trigeminal Neuropathy (PTTN)
‫הגדרה‬
‫חד‬ ‫כאב‬-‫הפה‬ ‫בחלל‬ ‫או‬ ‫בפנים‬ ‫צדדי‬‫בעקבות‬‫בעצ‬ ‫פגיעה‬‫ב‬‫המשולש‬)the trigeminal nerve(‫המדגים‬
‫נוספים‬ ‫תסמינים‬‫תפקודית‬ ‫הפרעה‬ ‫של‬ ‫קליניים‬ ‫סימנים‬ ‫ו/או‬)dysfunction(‫בעצ‬‫ב‬‫המשולש‬.‫כאב‬‫בתר‬
‫המשולש‬ ‫בעצב‬ ‫חבלתי‬‫דוקר‬ ‫כאב‬ ‫ו/או‬ ‫מתמדת‬ ‫צרבה‬ ‫בתחושת‬ ‫מאופיינת‬)shooting pain(‫ב‬‫א‬‫בעל‬ ‫זור‬
‫ה‬‫י‬‫ברור‬ ‫סטוריה‬‫ה‬‫של‬‫טראומה‬،‫הקשור‬‫ה‬‫הכאב‬ ‫לפרוץ‬.‫נאורו‬ ‫גישות‬-‫פסיכו‬ ,‫פיסיולוגיות‬-‫פיזיקליות‬
‫לתמוך‬ ‫אמורות‬ ‫והדמיות‬‫ה‬ ‫למערכת‬ ‫נזק‬ ‫של‬ ‫בקיומו‬-somatosensory‫ותסמינים‬ ‫סימנים‬ ‫קיימים‬ ‫קלינית‬ .
‫נוירולוגיים‬‫שליליים‬ ‫או‬ ‫חיוביים‬‫המהווים‬‫מזהה‬ ‫מאפיין‬‫להפרעה‬.‫זו‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫העצב‬ ‫של‬ ‫ההיקפיים‬ ‫בענפים‬ ‫פגיעה‬ ‫בעקבות‬ ‫ההיארעות‬ .‫באוכלוסיה‬ ‫המדויקת‬ ‫השכיחות‬ ‫מהי‬ ‫ברור‬ ‫לא‬
‫המשולש‬‫שברים‬ ,‫אורתוגנטי‬ ‫ניתוח‬ ,‫שלישיות‬ ‫טוחנות‬ ‫עקירת‬ ‫או‬ ‫השתלות‬ ‫ביצוע‬ ‫בעקבות‬‫במרכז‬‫הפנים‬
)mid-face(‫בסביבות‬ ‫היא‬ ‫שורש‬ ‫וטיפולי‬3-5%‫הפגיעות‬ ‫של‬ ‫הרבה‬ ‫השכיחות‬ ‫את‬ ‫בחשבון‬ ‫כשלוקחים‬ .
‫וה‬‫חשד‬ ‫קיים‬ ‫הללו‬ ‫הטיפוליות‬ ‫גישות‬‫עצבי‬ ‫שכאב‬‫המשולש‬ ‫לעצב‬ ‫טראומה‬ ‫בעקבות‬.‫ביותר‬ ‫שכיחה‬
‫הפגיעה‬‫אמנם‬‫אך‬ ,‫גיל‬ ‫בכל‬ ‫להתרחש‬ ‫יכולה‬‫היא‬‫נפוצה‬‫גיל‬ ‫בסביבות‬ ‫יותר‬50‫קיימת‬ .‫לנקבות‬ ‫העדפה‬
)1,2(
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.
IASP brings together scientists, clinicians, health-care providers, and policymakers to stimulate and support the
study of pain and translate that knowledge into improved pain relief worldwide.

2. ‫פתופיזיולוגיה‬
‫ב‬‫של‬ ‫פתופיזיולוגיה‬‫עצבי‬ ‫כאב‬‫המשולש‬ ‫לעצב‬ ‫טראומה‬ ‫בעקבות‬‫מע‬‫ו‬‫אירועים‬ ‫מפל‬ ‫רב‬‫לתפקוד‬ ‫הקשורים‬
‫ו‬ ‫העצבים‬ ‫מערכת‬‫ל‬‫בזמן‬ ‫תלויים‬ ‫האירועים‬ ,‫כללי‬ ‫באופן‬ .‫צורתה‬‫שחלף‬‫הטראומה‬ ‫התרחשות‬ ‫מאז‬,
,‫תפקודיים‬ ‫במאפיינים‬ ‫שינויים‬ ‫כוללים‬ ‫אלו‬ ‫אירועים‬ .‫המרכזית‬ ‫העצבים‬ ‫למערכת‬ ‫מההיקף‬ ‫ומתקדם‬
‫ופיזיקליי‬ ‫ביוכימיים‬‫ם‬‫והגליה‬ ‫הנאורונים‬ ‫של‬)glia,(‫ו‬‫רקע‬ ‫בעלי‬ ‫הם‬‫גנטית‬.
.‫מאפייני‬‫ם‬‫קליניים‬
:‫הקרנה‬ ,:‫מיקום‬‫חד‬ ‫כאב‬-‫הפגיעה‬ ‫באזור‬ ‫צדדי‬‫בדרמטום‬ ‫או‬ ,)dermatome(‫פגוע‬ ‫עצב‬ ‫של‬ ‫מרוחק‬.
‫עובדה‬‫זו‬‫להתפשט‬ ‫עלול‬ ‫הכאב‬ ‫לעיתים‬ . ‫הפגיעה‬ ‫של‬ ‫האנטומיה‬ ‫את‬ ‫משקפת‬‫אך‬ ,‫סמוכים‬ ‫לדרמטומים‬
‫נשארת‬ ‫התופעה‬‫חד‬-‫צדדי‬.‫נפגעו‬ ‫הצדדים‬ ‫שני‬ ‫אם‬ ‫אלא‬ ,‫ת‬
‫אופי‬:‫חד‬ ‫להיות‬ ‫עלול‬ .‫שורף‬)shooting(.
‫חומרה‬‫ב‬ ‫הממוצע‬ .‫חמור‬ ‫עד‬ ‫בינוני‬ :-visual analog scale ratings‫הוא‬5-8)3,4(.
‫משך‬‫הכא‬ ‫כלל‬ ‫בדרך‬ :‫ב‬‫קצר‬ ‫כאב‬ ‫של‬ ‫חופפים‬ ‫התקפים‬ ‫על‬ ‫לדווח‬ ‫עלולים‬ ‫המתרפאים‬ .‫קבוע‬-‫מועד‬.
:‫נלווים‬ ‫מאפיינים‬‫)כגון‬ ‫חיוביים‬dysaesthesia,(‫)כגון‬ ‫שליליים‬ ‫נוירולוגים‬ ‫ותסמינים‬) (‫נימול‬5‫באזור‬ (
‫המרוחק‬ ‫והדרמטום‬ ‫הפגיעה‬) ‫יתר‬ ‫ריגוש‬ .Hyperalgesia(‫לה‬ ‫עלולים‬ ‫נוספים‬ ‫תחושתיים‬ ‫ושינויים‬‫י‬‫מצא‬
‫באתרים‬‫העצבוב‬ ‫לאזור‬ ‫מחוץ‬‫המשולש‬)extratrigeminal,(‫המרמזת‬ ‫עובדה‬‫יותר‬ ‫נרחבים‬ ‫שינויים‬ ‫על‬
‫בעיבוד‬‫ה‬ ‫המרכזית‬ ‫המערכת‬ ‫של‬-somatosensory.‫ה‬‫תכונות‬‫ה‬‫טר‬‫מ‬) ‫נשמרות‬ ‫כלל‬ ‫בדרך‬ ‫יות‬6(‫אודם‬ .
‫קלה‬ ‫ונפיחות‬ ‫מקומי‬‫נית‬ ‫שאיננה‬ ‫נפיחות‬ ‫על‬ ‫מתלוננים‬ ‫המתרפאים‬ ‫קרובות‬ ‫לעיתים‬ .‫להתקיים‬ ‫עלולים‬‫נ‬‫ת‬
.‫קליני‬ ‫לווידוי‬
:‫משנים‬ ‫גורמים‬) ‫עקה‬Stress(‫אזורים‬ .‫הכאב‬ ‫את‬ ‫להחמיר‬ ‫עלול‬‫מסוימים‬‫הא‬ ‫סביב‬‫עלולים‬ ‫הפגוע‬ ‫זור‬
‫כ‬ ‫לתפקד‬) ‫הדק‬trigger) ‫חביון‬ ‫קיים‬ ‫לא‬ .‫חד‬ ‫כאב‬ ‫של‬ ‫התקף‬ ‫יוליכו‬ ‫גירוי‬ ‫ובעקבות‬ ,(latency(‫תקופת‬ ‫או‬
‫עמידות‬)refractory period(.
‫תחלו‬‫א‬‫ה‬‫נלווית‬)Comorbidity:‫פסיכולוגית‬ (‫המשולש‬ ‫לעצב‬ ‫טראומה‬ ‫בעקבות‬ ‫כואבת‬ ‫נאורפתיה‬‫קשורה‬
‫פסיכו‬ ‫בנטל‬-‫חברתי‬‫מ‬ ‫יותר‬ ‫חמור‬ ‫מכאב‬ ‫הסובלים‬ ‫מתרפאים‬ .‫משמעותי‬‫גבוה‬ ‫דיכאון‬ ‫רמות‬ ‫גם‬ ‫דגימים‬
,‫יותר‬‫החיים‬ ‫באיכות‬ ‫משמעותית‬ ‫ירידה‬,pain catastrophizing‫נמוכה‬ ‫התמודדות‬ ‫ויכולת‬.,‫כלומר‬‫עוצמת‬
‫הי‬ ‫הכאב‬‫החיים‬ ‫איכות‬ ‫לרמת‬ ‫טוב‬ ‫מנבא‬ ‫א‬,‫נפשיות‬ ‫ובעיות‬.‫דיכאון‬ ‫כגון‬
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.
IASP brings together scientists, clinicians, health-care providers, and policymakers to stimulate and support the
study of pain and translate that knowledge into improved pain relief worldwide.

3. ‫פרוגנוזה‬:‫ירודה‬.‫לטיפול‬ ‫התגובה‬‫מוגבל‬ ‫תרופתי‬‫ת‬)7.(‫נגד‬ ‫התווית‬ ‫קיימת‬‫ל‬‫כירורגי‬ ‫התערבות‬‫ת‬‫היקפית‬
‫המיועד‬‫ת‬‫בכאב‬ ‫להקל‬‫ש‬ ‫אף‬ ,,‫שני‬ ‫מצד‬‫העצב‬ ‫תיקון‬‫מיקרוכירורגית‬)( microsurgical nerve repair
‫לשפר‬ ‫עשוי‬‫התחושה‬ ‫את‬.
‫מחקרים‬
‫תלוי‬ ‫מתאימה‬ ‫בהדמיה‬ ‫הצורך‬‫כלל‬ ‫בדרך‬‫הפגיעה‬ ‫בסוג‬‫ומיועד‬ ,‫את‬ ‫לקבוע‬‫ה‬‫ו‬ ‫מיקום‬‫ה‬‫שיעור‬‫של‬‫הפגיעה‬.
‫לבצע‬ ‫יש‬‫כמותיים‬ ‫תחושתיים‬ ‫מבחנים‬)Quantitative sensory testing(.‫מבחנים‬ ‫כן‬ ‫כמו‬ ‫לבצע‬ ‫מומלץ‬
‫נוירו‬-‫זמינים‬ ‫תמיד‬ ‫לא‬ ‫שהם‬ ‫אף‬ ,‫פיזיולוגיים‬.
‫טיפול‬‫תרופתי‬
‫התרופתית‬ ‫הגישה‬‫עצבי‬ ‫לכאב‬‫המשולש‬ ‫לעצב‬ ‫טראומה‬ ‫בעקבות‬‫קבוצות‬ ‫על‬ ‫מתבססת‬‫התרופות‬
‫האנטי‬-‫אפילפטיות‬)antiepileptic drugs(,‫הטריציקליות‬ ‫הדיכאון‬ ‫נוגדות‬ ‫התרופות‬,‫וכן‬‫נוגדות‬ ‫התרופות‬
‫הדיכאון‬) ‫יותר‬ ‫החדשות‬8,9‫ב‬ ‫הכאב‬ ‫עוצמת‬ ‫הורדת‬ .(-50%‫נחשב‬‫ת‬‫הכאב‬ ‫ברפואת‬ ‫מסורתית‬‫לבעל‬‫ת‬
‫משמעות‬‫קל‬.‫ינית‬,‫זו‬ ‫לגישה‬ ‫בניגוד‬‫ב‬ ‫בטיפול‬‫נאורופתי‬ ‫מכאב‬ ‫הסובלים‬ ‫מתרפאים‬‫ש‬ ‫נמצא‬‫ב‬ ‫הורדה‬-30%
‫ה‬‫י‬‫א‬‫כבר‬‫בעל‬‫ת‬‫משמעות‬‫גם‬ .‫קלינית‬‫זו‬ ‫משימה‬‫להשגה‬ ‫קשה‬.
‫ע‬ ‫בהתבסס‬‫ל‬‫העכשוו‬ ‫המידע‬‫י‬‫ההתחלתי‬ ‫התרופתי‬ ‫הטיפול‬ ,‫המומלץ‬‫דיכ‬ ‫נוגדי‬ ‫באמצעות‬ ‫הוא‬‫בעל‬ ‫און‬
‫סרוטוניני/נ‬ ‫מעורב‬ ‫מנגנון‬‫וראד‬‫ר‬‫נליני‬)(serotonin/noradrenaline‫כגון‬amitriptyline‫ו‬-nortriptyline
‫או‬‫מנגנון‬ ‫בעל‬serotonin and noradrenaline.reuptake inhibition‫כגון‬venlafaxine
‫ו‬-duloxetine.‫נוגדי‬‫כגון‬ ‫יותר‬ ‫החדישים‬ ‫הדיכאון‬duloxetine‫פחותות‬ ‫לוואי‬ ‫תופעות‬ ‫ובעלי‬ ‫יעילים‬ ‫הם‬
‫מאשר‬‫הטריציקליות‬ ‫הדיכאון‬ ‫נוגדות‬ ‫התרופות‬,.‫טובה‬ ‫אלטרנטיבה‬ ‫מהווים‬ ‫ולכן‬
‫אם‬‫מונע‬ ‫המתרפא‬ ‫של‬ ‫הרפואית‬ ‫ההיסטוריה‬‫ת‬‫הרי‬ ,‫דיכאון‬ ‫בנוגדי‬ ‫השימוש‬ ‫את‬‫תרופות‬‫עוויתות‬ ‫נוגדי‬
)anticonvulsants(‫כגון‬pregabalin‫ו‬-gabapentin‫ירודה‬ ‫שיעילותם‬ ‫אף‬ ,‫המומלצות‬ ‫התרופות‬ ‫הינם‬
.‫הדיכאון‬ ‫נוגדי‬ ‫של‬ ‫מזו‬
‫)מנוגדי‬ ‫השונות‬ ‫הקבוצות‬ ‫בין‬ ‫לעבור‬ ‫יש‬ ,‫טיפולי‬ ‫כישלון‬ ‫בהתרחש‬‫וזאת‬ ,(‫ולהפך‬ ‫עוויתות‬ ‫לנוגדי‬ ‫דיכאון‬
‫רפואית‬ ‫מניעה‬ ‫שאין‬ ‫בהנחה‬‫נכשל‬ ‫התרופתי‬ ‫בטיפול‬ ‫זה‬ ‫שינוי‬ ‫גם‬ ‫אם‬ .‫יש‬‫למשל‬ ,‫משולב‬ ‫טיפול‬ ‫לנסות‬
‫לשלב‬ ‫ניתן‬duloxetine‫או‬amitriptyline‫כגון‬ ‫עוויתות‬ ‫נוגד‬ ‫עם‬pregabalin‫א‬‫ו‬-gabapentin.‫גם‬ ‫עם‬
,‫נכשלת‬ ‫זו‬ ‫משולבת‬ ‫גישה‬‫ל‬ ‫לעבור‬ ‫יש‬‫ב‬ ‫טיפול‬‫אופיאואידים‬ ‫של‬ ‫שילוב‬ ‫או‬ ‫אופיאואידים‬.‫אחרות‬ ‫תרופות‬ ‫עם‬
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.
IASP brings together scientists, clinicians, health-care providers, and policymakers to stimulate and support the
study of pain and translate that knowledge into improved pain relief worldwide.

4. ‫כירו‬ ‫טיפול‬‫ר‬‫גי‬.
‫בהתמודדות‬ ‫הכירורגי‬ ‫הטיפול‬ ‫של‬ ‫תפקידו‬‫עם‬‫ו‬ ,‫היטב‬ ‫מבוסס‬ ‫מכאיבות‬ ‫לא‬ ‫נאורופתיות‬‫עשוי‬ ‫העצב‬ ‫תיקון‬
) ‫במתרפאים‬ ‫התחושה‬ ‫רמת‬ ‫את‬ ‫לשפר‬10.(‫שה‬ ‫נמצא‬‫יעילות‬‫של‬‫יעיל‬ ‫הניתוחי‬ ‫ההליך‬‫ה‬‫במקצת‬‫יותר‬
‫ה‬ ‫בעצב‬ ‫בפגיעה‬-inferior alveolar‫הלשון‬ ‫בעצב‬ ‫מאשר‬)lingual nerve()11.(‫לבצע‬ ‫יש‬ ‫התיקון‬ ‫את‬
‫האפשר‬ ‫ככל‬ ‫מוקדם‬‫התיקון‬ ‫עם‬ .‫מתבצע‬‫העצבית‬ ‫הפגיעה‬ ‫מאז‬ ‫שנה‬ ‫בתוך‬,‫להתאוששות‬ ‫טוב‬ ‫סיכוי‬ ‫יש‬
.‫תחושתית‬‫היעילות‬‫ש‬‫ל‬‫ה‬‫טיפול‬‫עצביים‬ ‫בכאבים‬‫המשולש‬ ‫העצב‬ ‫של‬‫כירורגים‬ ‫הליכים‬ .‫ברור‬ ‫איננו‬
,‫אקספלורציה‬ ‫)כגון‬ ‫נוספים‬ ‫היקפיים‬apicectomies(‫ל‬‫כאב‬‫בתר‬‫המשולש‬ ‫בעצב‬ ‫חבלתי‬‫עלול‬‫ים‬‫לגרום‬
‫הכאב‬ ‫להחמרת‬.‫הסובלים‬ ‫למתרפאים‬ ‫ממליצים‬ ‫אנו‬‫עצבי‬ ‫מכאב‬‫המשולש‬ ‫העצב‬ ‫של‬‫לה‬‫י‬‫מהליכים‬ ‫מנע‬
‫כירורגיים‬,.‫ספציפיות‬ ‫התוויות‬ ‫קיימות‬ ‫אם‬ ‫אלא‬
‫טיפול‬‫התנהגותי‬‫הכרתי‬-Cognitive Behavioral Therapy
‫נאורופתי‬ ‫כאב‬‫)דיכאון‬ ‫נלווית‬ ‫פסיכולוגית‬ ‫תחלואה‬ ‫עם‬ ‫מלווה‬(‫וחרדה‬‫מטה‬ .-‫אנליזיס‬‫השפעה‬ ‫הראה‬ ‫לא‬
‫של‬ ‫משמעותית‬‫הכרתי‬ ‫התנהגותי‬ ‫טיפול‬‫הכאב‬ ‫של‬ ‫בעוצמה‬.‫נאורופתי‬ ‫מכאב‬ ‫בסובלים‬ ‫החיים‬ ‫באיכות‬ ‫או‬
‫תומך‬ ‫פסיכולוגי‬ ‫טיפול‬ ‫להציע‬ ‫יש‬ ,‫כן‬ ‫פי‬ ‫על‬ ‫אף‬.‫במצוקה‬ ‫הנמצאים‬ ‫למתרפאים‬
‫וינוקור‬ ‫אפרים‬ ‫ד"ר‬ :‫תרגום‬
‫מבואות‬
[1]. Penarrocha MA, Penarrocha D, Bagan JV, et al. Post-traumatic trigeminal neuropathy. A
study of 63 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 17: e297-300.
[2]. Benoliel R, Zadik Y, Eliav E, et al. Peripheral painful traumatic trigeminal neuropathy:
clinical features in 91 cases and proposal of novel diagnostic criteria. Journal of orofacial pain.
2012 26: 49-58.
[3]. Renton T, Yilmaz Z, Gaballah K. Evaluation of trigeminal nerve injuries in relation to third
molar surgery in a prospective patient cohort. Recommendations for prevention. Int J Oral
Maxillofac Surg. 2012 41: 1509-1518.
[4]. Baad-Hansen L, Leijon G, Svensson P, et al. Comparison of clinical findings and
psychosocial factors in patients with atypical odontalgia and temporomandibular disorders. J
Orofac Pain. 2008 22: 7-14.
[5]. Pigg M, Svensson P, Drangsholt M, et al. Seven-year follow-up of patients diagnosed
with atypical odontalgia: a prospective study. J Orofac Pain. 2013 27: 151-164.
[6]. List T, Leijon G, Svensson P. Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia: A
case-control study. Pain. 2008 139: 333-341.
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.
IASP brings together scientists, clinicians, health-care providers, and policymakers to stimulate and support the
study of pain and translate that knowledge into improved pain relief worldwide.

5. [7]. Haviv Y, Zadik Y, Sharav Y, et al. Painful traumatic trigeminal neuropathy: an open study
on the pharmacotherapeutic response to stepped treatment. J Oral Facial Pain Headache. 2014
28: 52-60.
[8]. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of
neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010 17: 1113-e1188.
[9]. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of
neuropathic pain. Pain. 2010 150: 573-581.
[10]. Ziccardi VB. Microsurgical techniques for repair of the inferior alveolar and lingual
nerves. Atlas of the oral and maxillofacial surgery clinics of North America. 2011 19: 79-90.
[11]. Pogrel MA. The results of microneurosurgery of the inferior alveolar and lingual nerve. J
Oral Maxillofac Surg. 2002 60: 485-489.
About the International Association for the Study of
Pain®
IASP is the leading professional forum for science, practice, and
education in the field of pain. Membership is open to all professionals
involved in research, diagnosis, or treatment of pain. IASP has more
than 7,000 members in 133 countries, 90 national chapters, and 20
Special Interest Groups.
_____________________________________________________________________________________________
© Copyright 2016 International Association for the Study of Pain. All rights reserved.
IASP brings together scientists, clinicians, health-care providers, and policymakers to stimulate and support the
study of pain and translate that knowledge into improved pain relief worldwide.