The dental דלקת אפטותית חוזרת

1. 3/4/2017 TheDENTAL - ‫חוזרת‬ ‫אפטותית‬ ‫דלקת‬ | ‫בישראל‬ ‫השיניים‬ ‫רופאי‬ ‫של‬ ‫הבית‬ ‫אתר‬
http://thedental.co.il/Article.aspx?subject=1&itemID=117 1/4
:‫חיפוש‬‫באתר‬‫באינטרנט‬
‫ראשי‬‫מאמרים‬‫מחקרים‬‫ראיונות‬‫נושאים נוספים‬
< ‫דף הבית‬‫מאמרים‬
‫מאת: ד"ר יהודה צדיק, ד"ר רקפת צ'רנינסקי‬
‫כיבים בחלל הפה מהווים בעיה כואבת, תרתי משמע: כואבים למטופל‬
.‫ומהווים "כאב ראש" )מבחינת האתגר האבחנתי והטיפולי( לרופא‬
:‫האבחנה המבדלת של כיבים בחלל הפה היא רחבה מאד‬
,‫כיב בודד הוא לרוב טראומטי ממקור שן שבורה, התקן דנטאלי לקוי או הרגל‬
‫שלעתים אף מערב גוף זר. טיפול בגורם יביא לריפוי הכיב. כיב בודד שלא‬
‫נרפא כעבור כשבועיים או שאינו ממקור טראומה, עלול להיות ממקור זיהומי‬
‫)למשל פטרייה עמוקה או עגבת( או ממאיר. על כן, במצב של כיב שאינו‬
‫נרפא על הרופא להפנות את המטופל למומחה לרפואת הפה )או לכירורגית‬
.‫פה ולסתות( לשם המשך בירור וטיפול‬
‫מהלך אקוטי של הופעת כיבים קטנים )בגודל ראש סיכה( מרובים מהווה את‬
‫אחד הסמנים לזיהום נגיפי )טבלה 1( ואילו מהלך כרוני­ הופעת כיבים‬
‫חוזרת ונשנית ­ יכול להוות ביטוי למחלות בכצ'ט, נויטרופניה, אנמיה, חסר‬
.‫חיסוני ומחלות מערכת העיכול כגון מחלה ע"ש קרוהן‬
‫מצבים נדירים יותר במרפאה הם כיבים כתוצאה מטיפולים אנטי סרטניים‬
,‫)כימותרפיה, הקרנות( או ממחלות וזיקולואולצרטיביות )פמפיגוס, פמפיגויד‬
‫אריתמה מולטיפורמה, ליכן פלנוס(. במקרים אלה, יהיו פרטים על הרקע‬
.‫הרפואי של המטופל או סמנים נוספים ברקמות הפה ו/או העור‬
.‫על רופא להבחין בין מחלות מערכתיות אלו ובין כיבי "אפטה" בחלל הפה‬
.‫סקירה זו לא תעסוק בכיבים בחלל הפה על רקע מערכתי, זיהומי או ממאיר‬
‫מטרת סקירה זו היא להציג לרופא השיניים בקהילה את המידע בנוגע‬
.‫לדלקת אפטותית חוזרת ולסייע בתהליך האבחון והטיפול במחלה‬
‫המונח "אפטה" מתייחס לכיב כלשהו בחלל הפה בשימוש היומיומי וכן‬
‫בסקירה זו, נתייחס למונח "אפטה" כאל כיב המופיע כחלק מדלקת אפטותית‬
.‫חוזרת‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫דלקת אפטותית חוזרת היא אחת מהמחלות הכיביות הנפוצות ביותר ברירית‬
‫הפה, בהן נדרש רופא השיניים לעיתים קרובות לאבחן ולטפל. כחמישית עד‬
‫רבע מהאוכלוסייה הכללית סובלת מדלקת אפטותית חוזרת. כ­04 אחוז‬
‫מהילדים סובלים מכיבים אלה והסיכוי עולה ל­09 אחוז אם אחד ההורים‬
,‫סובל מתופעה זו. במהלך ההתבגרות פוחתת תדירות הופעת האפטות, ולכן‬
‫כאשר כיבים מופיעים לראשונה או מחמירים בגיל מבוגר, על הרופא לחשוד‬
.‫בגורם אחר, )מערכתי( ולהפנות לבדיקות מתאימות‬
‫מאפיינים קליניים‬
‫הכיבים מופיעים כנגעים כואבים מאוד ומטרידים בריריות הלחיים, השפתיים‬
(‫והלשון )בטן וצידי הלשון(. מעורבות של רירית מקורנת )חיך, חניכיים‬
‫הפוך לדף הבית‬‫הוסף למועדפים‬
‫חדשות‬
‫שירותים נוספים‬
‫אינדקס קישורים‬
‫תרופות ומוצרים חדשים‬
‫כתבו לנו‬
‫מאמרים‬
‫דלקת אפטותית חוזרת‬
‫דלקת אפטוטית חוזרת מהווה את אחת המחלות הכיביות הנפוצות ביותר‬
‫ברירית הפה ושכיחותה עומדת על כחמישית עד רבע מהאוכלוסיה‬
‫הכללית.על הרופא לוודא כי הופעתה אינה מהווה סימפטום למחלה אחרת‬

2. 3/4/2017 TheDENTAL - ‫חוזרת‬ ‫אפטותית‬ ‫דלקת‬ | ‫בישראל‬ ‫השיניים‬ ‫רופאי‬ ‫של‬ ‫הבית‬ ‫אתר‬
http://thedental.co.il/Article.aspx?subject=1&itemID=117 2/4
‫בתופעה זו היא נדירה. בדרך כלל מקדימה את הופעת הכיב תחושת שריפה‬
‫למשך 2 עד 84 שעות. לעיתים, הכאב חזק מאוד בהשוואה לגודל הנגע‬
‫ברקמה ויש להיזהר מאבחנה שגויה של דלקת מוך השן. אחד הסימפטומים‬
‫האופייניים לכיב בלבד הוא כאב בתגובה למאכל חריף או חמוץ, שאינו‬
.‫אופייני לכאב ממקור דנטאלי‬
‫ניתן לסווג את הכיבים ל­3 קבוצות הנבדלות במראה ובמהלך הקליני )טבלה‬
‫2(. הכיבים האפטותים גולים עם שוליים אדומים מוגדרים היטב. מרכז הכיב‬
.‫רדוד ומכוסה במעטפת פיברין דמוית­ממברנה בצבע צהבהב­אפור‬
‫לעומתם, הנגעים הכיביים במחלות כגון אריתמה מולטיפרמה, פמפיגוס או‬
.‫פמפיגואיד, הם לא­סדירים, נרחבים ומתקלפים בשוליים לעיתים‬
.‫לאחר הריפוי יושג כסוי מלא של הרקמה ולא יוותרו צלקת או סימן אחר‬
.‫בכיבים המופיעים במחלת בכצ'ט עלולה להישאר צלקת‬
‫האבחנה נעשית ע"פ מהלך, מראה קליני ושלילת המצבים המערכתיים‬
‫שפורטו לעיל. התמונה ההיסטולוגית של כיבי דלקת אפטותית חוזרת אינה‬
.‫ספציפית וביופסיה אינה נדרשת‬
‫טבלה 1. השוואה בין מאפייני דלקת אפטותית חוזרת ובין זיהום הרפטי‬
‫חוזר בחלל הפה‬
‫טבלה 2. סוגי אפטות‬
‫אטיולוגיה‬
‫האטיולוגיה לכיבים אפטותים, אינה ידועה. עם זאת, זוהו מספר גורמים‬
:‫העלולים להשתתף או לזרז הופעת כיבים אלו‬
‫1. חבלה מקומית. חבלה מקומית עלולה לגרום להופעת כיבי אפטה באנשים‬
‫הסובלים מדלקת אפטותית חוזרת. מסיבה זו, עלולים להתפתח כיבים לאחר‬
‫טיפול שיניים )או במהלך טיפול אורתודונטי(, באכילת מאכלים קשים ומגרים‬
.‫או מפגיעה אקראית ברירית כגון נשיכה עצמית‬
90) ‫2. גנטיקה. כאמור, הסיכוי לסבול מכיבי אפטה הוא גבוה משמעותית‬
‫אחוז( אם אחד ההורים סובל מכיבים אלו. גם מחקרי תאומים )זהים( אישרו‬
‫את הנטייה הגנטית של תופעה זו. כאשר יש סיפור משפחתי, הכיבים יכולים‬
‫להופיע לראשונה בגיל צעיר מאד, תדירותם גבוהה והתסמינים חמורים יותר‬
.‫­ לעומת כיבי אפטה באנשים ללא סיפור משפחתי‬
,‫3. חסרים תזונתיים. ב­01­5 אחוז מהאוכלוסייה הסובלת מכיבי אפטה‬
:B ‫נמצאו רמות נמוכות של ברזל, חומצה פולית, אבץ וויטמינים מקבוצת‬
‫. חסרים אלה עשויים להיות משניים למצבים אחרים כמו‬B1, B2, B6, B12
‫חסר ספיגה במעיים או רגישות לגלוטן. בדיקת דם לשלילת אנמיה או חסר‬
‫ נדרשת באנשים הסובלים מכיבי אפטה. חסר‬B ‫ברזל, חומצה פולית וויטמיני‬
‫ הוצעו אף הם כקשורים להופעת כיבי אפטה, אך ככל הנראה‬C ‫סידן וויטמין‬
.B1 ‫קשר זה הוא משני לחסר ויטמין‬
‫( נפשית. נמצא קשר בין מתח נפשי להופעת כיבי דלקת‬stress) ‫4. עקה‬
‫אפטותית חוזרת. לפיכך, באירועי חיים גורמי מתח )חתונה, גירושים, מוות‬
‫של קרוב(, מתח שתלוי בעיסוק, סטודנטים בתקופות מבחנים וכד', עלולה‬
.‫להיות הופעה של הכיבים‬
‫5. אלרגיה. בחלק מהאנשים הידועים כרגישים לסוגי מזון מסויימים כגון‬
.‫חלב, גבינה וחיטה, הימנעות ממאכלים אלה גרמה להטבה בהופעת הכיבים‬
‫קיים דיווח על הופעת כיבי אפטה במטופלי אורתודונטיה לאחר הדבקת‬
‫מכשור אורתודונטי העשוי מניקל. הכיבים חלפו לאחר החלפת המכשור לכזה‬
‫שאינו מכיל ניקל. המחשבה היא שההשפעה של הניקל במקרה זה היא‬
‫מערכתית )ע"י בליעת ניקל( ולא מקומית )ע"י נגיעה ישירה ברקמה( מכיוון‬
‫ המכיל ניקל שהונח ע"ג רירית הפה, לא גרמה‬patch ‫שבדיקה באמצעות‬
.‫לכיבים במטופלים אלה‬

3. 3/4/2017 TheDENTAL - ‫חוזרת‬ ‫אפטותית‬ ‫דלקת‬ | ‫בישראל‬ ‫השיניים‬ ‫רופאי‬ ‫של‬ ‫הבית‬ ‫אתר‬
http://thedental.co.il/Article.aspx?subject=1&itemID=117 3/4
‫, תדירות הופעת הכיבים גבוהה. הכיבים נרפאים לאט‬HIV ‫. בנשאי‬HIV .6
‫. לרוב, מופיעות אפטות‬HIV ‫והם כואבים יותר יחסית לכיבים באנשים ללא‬
‫ קטנה‬CD4 ‫בשלב מאוחר של מחלת האיידס )כאשר רמת הלימפוציטים‬
‫מ­001 תאים/מ"מ(, אך הופעת אפטות עלולה להיות הסימן הראשון‬
.HIV ‫להידבקות בנגיף. כיבי אפטה נפוצים מאד בילדים נשאי‬
Periodic) ‫ או תסמונת ע"ש מרשל ומאופיין בחום‬PFAPA ‫7. מצב הנקרא‬
(Pharyngitis) ‫(, דלקת גרון‬Aphthous stomatitis) ‫(, כיבי אפטה‬Fever
.(Cervical adenitis) ‫ודלקת בבלוטות הצוואריות‬
‫8.תרופות. נמצאה שכיחות גבוהה של כיבים באנשים הנוטלים באופן קבוע‬
‫. הוצע‬β ‫( וחוסמי‬NSAIDs) ‫תרופות כגון נוגדי דלקת שאינם סטרואידים‬
.‫( וכיבי אפטה‬antioxidants) ‫קשר בין נוגדי­חמצון‬
‫קיימים דיווחים על שכיחות גבוהה של דלקת אפטותית חוזרת בקרב מעמד‬
‫כלכלי­חברתי גבוה. בנשים דווח על קשר בין הופעת כיבי אפטה למחזור‬
.‫החודשי‬
‫( בחלל הפה להופעת‬HIV­‫כאמור, לא נמצא קשר בין נגיפים )למעט ה‬
.‫אפטות‬
,‫גם חיידקים לא נמצאו כגורמים לדלקת אפטותית חוזרת. בעשור האחרון‬
‫, הגורם לכיבים בקיבה, אך לא‬H pylori­‫נחקר הקשר בין אפטות וחיידק ה‬
.‫נמצא כבעל השפעה בהופעת כיבים אלה‬
‫ראוי להדגיש, אם כן, כי הופעת כיב מסוג דלקת אפטותית חוזרת אינה‬
.‫גורמת להדבקה )עצמית או את הזולת( ואינה דורשת אמצעי זהירות‬
‫נמצא קשר הפוך בין עישון להופעת כיבי אפטה. גמילה מעישון עלולה להוביל‬
‫לעלייה בהופעת כיבים בקרב מי שיש לו נטייה לכך. כמובן, שאין בכך כדי‬
.‫לעודד עישון משום ריבוי הסכנות הכרוכות בכך‬
‫טיפול‬
‫כפי שתואר, גורם המחלה אינו ידוע ולכן ומכאן שההצלחה הטיפולית אינה‬
.‫תמיד מושגת בהיותה בלתי מכוונת כלפי הגורם‬
:‫לאחר שנשלל גורם אחר לכיבים, מתמקד הטיפול ב­4 מטרות עיקריות‬
‫1( הקטנת גודל הכיב 2( ריפוי מהיר 3( הפחתת הכאב ו­4( מניעת זיהום‬
,‫משני. אין טיפול סביר אשר יכול למנוע את הופעת הכיבים למעט, כמובן‬
.‫הימנעות מגורמים מעוררים אשר פורטו קודם לכן‬
‫הקטנת גודל הכיב וריפוי מהיר מושגים ע"י הפחתת הפעילות הדלקתית‬
‫הגורמת לנגע. השימוש בגלוקו­קורטיקואיד מקומי יעיל בהקטנת גודל הכיב‬
‫וזמן ההחלמה, בייחוד כאשר השימוש בתכשיר זה מתחיל בשלב מוקדם של‬
‫הופעת הנגע. יש להדריך את המטופל להניח כמות קטנה של תכשיר זה ע"ג‬
,‫הכיב בלבד. במקרים קשים יותר, ניתן להציע שטיפות עם סטרואידים‬
‫ובמקרים קיצוניים אף הזרקת סטרואידים לתוך הנגע או נטילת סטרואידים‬
.‫באופן סיסטמי‬
‫מניעת זיהום משני מושגת ע"י שימוש בתכשירים המכילים כלורהקסידין‬
‫בחומר שטיפה או בג'ל להנחה מקומית. גם שטיפות במי מלח יכולות למנוע‬
‫זיהום משני אולם הכאב והצריבה המתלווים לכך עלולים לפגום בהיענות‬
‫המטופל. יש לשקול, על כן, שימוש בתכשירים שאינם מכילים אלכוהול או‬
.‫להשתמש באלחוש מקומי בטרם השטיפה‬
‫אלחוש מקומי מסייע לרוב לזמן קצר אך הוא עדיין בעל משמעות לצורך‬
‫אכילה, דיבור או הופעה בחברה. תכשירים המכילים אלחוש מקומי משווקים‬
‫לרוב כמשחה אך בריבוי נגעים או לצורך הקלה בעומק הלוע, יש להמליץ על‬
‫( המוכנה בבית מרקחת‬lidocaine 2%) ‫שטיפות בתמיסת חומר מאלחש‬
.(‫)לא קיים תכשיר מסחרי‬
‫בנוסף לתכשירים שתוארו, קיימים תכשירים נוספים רבים להקלה על תופעת‬
,‫האפטות בפה. חומרים אלה משווקים בצורות שונות כטבלייה נצמדת, ספריי‬
‫ג'ל או שטיפה. התכשירים הללו לא נבדקו באופן מדעי והם ניתנים לרכישה‬
‫ללא מרשם. אם המטופל משיג בעזרתם את ההקלה הרצויה, הוא יכול‬
‫להמשיך ולהיעזר בתכשיר. עם זאת, יש להדגיש כי שימוש יתר או שימוש לא‬
‫נכון בחומרי שטיפה או ב"תרופות סבתא" למיניהם עלול לגרום לנזק כגון‬
.‫כווייה כימית ברקמה‬
‫הספרות המקצועית מתארת קבוצות נוספות של טיפולים, הנפוצות פחות‬
‫בשימוש: שימוש מקומי של שטיפה המכילה אנטיביוטיקה הוצע כטיפול‬
‫לאפטות במשך למעלה מ­04 שנים. לאנטיביוטיקה ממשפחת‬
‫הטטראציקלינים יש השפעה אנטי­חיידקית ואנטי­דלקתית. שטיפת פה‬
‫בטטראציקלין דווחה כיעילה הן בקיצור משך זמן הריפוי והן בהורדת רמת‬
‫הכאב. אולם, דיווחים על קנדידיאזיס בחלל הפה ועל תופעות אלרגיות‬
‫שנבעו משימוש בשטיפת פה זו, הגבילו את השימוש בה. לאחרונה, הוצע‬
‫ ודווחו כיעילות הן בקיצור משך‬G ‫שימוש בטבליות מציצה המכילות פניצילין‬
.‫הריפוי והן בהורדת רמת הכאב‬
‫לסיכום‬
‫הופעת כיבים בחלל הפה מהווה אתגר אבחנתי וטיפולי לרופא השיניים‬

4. 3/4/2017 TheDENTAL - ‫חוזרת‬ ‫אפטותית‬ ‫דלקת‬ | ‫בישראל‬ ‫השיניים‬ ‫רופאי‬ ‫של‬ ‫הבית‬ ‫אתר‬
http://thedental.co.il/Article.aspx?subject=1&itemID=117 4/4
‫בקהילה. בשלב הראשון, על הרופא להבדיל בין כיב בודד למספר כיבים. כיב‬
‫בודד יהיה בד"כ על רקע טראומה מקומית, זיהום פטרייתי או גידול. כיבים‬
.‫מרובים עלולים להיות, כיבים נגיפיים או חלק ממחלה ווסיקולו­אולצרטיבית‬
‫דלקת אפטוטית חוזרת יכולה להופיע בשתי הצורות )כיב בודד או כיבים‬
‫מרובים(. בתסמונת אפטותית חוזרת יש לטפל ע"י שיכוך הכאב, מניעת‬
‫זיהום משני ותכשיר המכיל סטרואידים לשימוש מקומי. יש לזכור כי הכיבים‬
,‫יחלפו גם ללא שום טיפול. על הרופא לברר סימנים וסימפטומים נוספים‬
‫היסטוריה משפחתית וגורמים אפשריים ולוודא כי לא מדובר בסימנים של‬
‫מחלות אחרות. במקרה כזה יש להפנות להמשך בירור וטיפול ע"י מומחה‬
.‫לרפואת הפה‬
,‫ד"ר יהודה צדיק, המחלקה לרפואת הפה, הפקולטה לרפואת שיניים‬
‫מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים‬
‫ד"ר רקפת צ'רנינסקי, מומחית לרפואת הפה, אחראית המרפאה למחלות‬
‫ריריות הפה, המחלקה לרפואת הפה, הפקולטה לרפואת שיניים, מרכז‬
‫רפואי הדסה עין כרם, ירושלים‬
‫ לרשימת מקורות‬
‫שלח לחבר‬‫שלח להדפסה‬‫שלח תגובה‬‫כתבו לנו‬
‫עוד בתחום‬
‫שתלים דנטאליים ­ לא רק‬
‫הצלחות‬
‫סיבוכים אפשריים בהשתלות‬
­ ‫דנטאליות ­ בזמן הניתוח ולאחריו‬
...‫ודרכים להתמודד עימם‬
‫ בשימוש‬CAD­CAM ‫מערכות‬
‫האורתודונטיה: האם הן אכן יותר‬
?‫יעילות‬
‫לשיטות המשתמשות בסורקים‬
‫אינטרא­אורליים באורתודונטיה‬
‫נוספה שיטה חדשה, המשלבת‬
‫סריקה אינטרא­אורלית, סריקה‬
‫נושאים נוספים‬ ‫תרופות ומוצרים חדשים‬ ‫ראיונות‬ ‫חדשות‬ ‫מחקרים וסקירת עיתונות‬ ‫מאמרים‬
‫תנאי שימוש באתר‬ ‫אודותינו‬ ‫כתוב לנו‬ ‫תרופות ומוצרים חדשים‬ ‫אינדקס קישורים‬
‫בניית אתרים‬ | ‫שיווק באינטרנט‬ ­ ‫אוריון‬