3. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Preusmeravanje napora sa problema na mogućnosti znači da
problem posmatramo kao brdo puno blaga – kao mogućnost
iskorišćenja prikrivenih potencijala. Bogato je ono preduzeće u kom
su zaposleni motivisani da neprekidno traže, kopaju i nalaze blago.
Preusmeravanje pažnje sa posledica na uzroke nas oslobađa
začaranog kruga lečenja posledica i „gašenja požara“.
4. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Ishikawa dijagram predstavlja jednostavnu i vrlo korisnu
metodu za sagledavanje ŠTO VIŠE MOGUĆIH UZROKA koji
dovode do POSLEDICE/PROBLEMA koji se analizira.
Analiza UZROK – POSLEDICA zasniva se na principu
uzroĉnosti. Uzroĉnost je odnos između jednog događaja
(uzrok) i drugog događaja (efekat), gde se drugi događaj
shvata kao posledica prvog.
Vizuelni prikaz uzroka koji ova metoda pruža odgovara
izgledu riblje kosti pa se otuda ovaj dijagram ĉesto naziva i
dijagram riblja kost (FISHBONE DIAGRAM).
Naziv: Ishikawa dijagram, Dijagram uzrok-posledica ili Dijagram
riblja kost
5. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Kako primenjujemo ovu metodu?
Radna grupa (tim) - pre poĉetka izrade dijagrama potrebno je formirati
multidisciplinarnu grupu u kojoj svaki ĉlan mora da uĉestvuje ravnopravno.
Iskustva u primeni dijagrama uzroci – posledica omogućila su definisanje pravila za
primenu ove metode i pokazalo se da se do rezultata najbrže dolazi, ako se metoda
izvodi u sledećim koracima:
1. definisanje problema,
2. identifikacija uzroka,
3. sortiranje uzroka po grupama,
4. razrada dijagrama,
5. postupak širenja (grananja),
6. analiza.
6. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Korak 1. DEFINISATI PROBLEM
Da bi se dijagram konstruisao prvo je potrebno postaviti problem (efekat) koji
će se posmatrati.
Prvo, nacrta se dugačka linija koja upućuje na problem. Izabrani problem se
upisuje u kućicu, a linija predstavlja „kičmu“ ribe kao što je prikazano na slici .
7. Korak 2. IDENTIFIKACIJA UZROKA
Potrebno je identifikovati sve uzroke koji utiču na definisani problem. To
znači da svi članovi tima slobodno iznose svoje ideje kao potencijalne
uzroke problema. Do uzroka problema najlakše se dolazi Brejnstorming
analizom (Brainstorming).
DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
uzrok q
uzrok y uzrok z uzrok huzrok z
Uzrok x
Uzrok y
Uzrok z
.....
Uzrok n
8. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Korak 3. SORTIRANJE UZROKA PO GRUPAMA
U ovoj fazi se skup svih uzroka razvrstava na osnovne grupe i svaki
pojedinačni uzrok alocira u određenu grupu, pri čemu broj grupa nije
ograničen, ali postoje preporuke koje se odnose na preglednost dijagrama i
efikasnost metode. Preporuka je da broj grupa bude od 3 do 7.
Primer klasifikacije uzoraka u grupe, koji se najĉešće i koristi je 4M, gde se svi
uzroci problema svrstavaju u jednu o ĉetiri grupe: uĉesnici (Manpower),
materijali (Materials), postupci rada (Methods) i sredstva rada (Machines) kao
što je prikazano na slici ?.
Po potrebi ove grupe uzroka mogu se proširiti sa sledećim kategorijama:
marketing (Marketing), novac (Money) i menadžment (Management), pa
dobijamo 7M.
9. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Korak 3. SORTIRANJE UZROKA PO GRUPAMA
Kategorizacija 4P podrazumeva: People (Ljudi / Uĉesnici), Procedures (Postupci /
Procedure), Policies (Poslovna politika / Pravila) i Plant / Place (Prostor). Ovaj sistem
se ĉesto dopunjava sa grupama uzroka kao što su: Price (Cena), Promotion
(Promocija), Product (Proizvod) i drugim.
4M se koristi kada analiziramo probleme iz proizvodnog sektora, a 4P iz uslužnog
sektora.
Moguće je dodati i neke druge kategorije i kombinovati i M i P, sve u zavisnosti od
vrste problema i identifikovanih uzroka.
10. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Korak 3. SORTIRANJE UZROKA PO GRUPAMA
Osnovne grupe uzroka se povezuju povlaĉenjem odgovarajućih linija do
linije dejstva uzroka iz koraka 1.
11. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Korak 4. RAZRADA DIJAGRAMA
Za izabranu osnovnu strukturu dijagrama potrebno je linijama
osnovnih grupa dodati uzroke koji su predhodno locirani u datu
grupu. Dodavanje se izvodi povlaĉenjem veza svakog uzroka na liniju
osnovne grupe uzroka.
12. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Korak 5. POSTUPAK ŠIRENJA (GRANANJA)
Definisanje grana drugog i trećeg nivoa – tražimo poduzroke (5 ZAŠTO)
13. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Korak 5. POSTUPAK ŠIRENJA (GRANANJA)
Definisanje grana drugog i trećeg nivoa – tražimo poduzroke (5 ZAŠTO)
1
2
3
4
5
14.
15. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Korak 5. POSTUPAK ŠIRENJA (GRANANJA)
Definisanje grana drugog i trećeg nivoa – tražimo poduzroke (5 ZAŠTO)
Iako se ne mogu postaviti precizna ograniĉenja u broju nivoa dejstva uzroka,
preporuka je da se dijagram ne oblikuje sa strukturom koja ima više od tri nivoa.
Identifikovani uzroci najĉešće nisu nezavisni. Ĉesto su dva ili više uzroka u uzrošno –
poslediĉnoj vezi. pri tome, predmetne veze mogu biti rednog i paralelnog karaktera.
1. nivo
2. nivo
3. nivo
3. nivo 3. nivo
16. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
Korak 6. ANALIZA
Analizi dijagrama UZROK – POSLEDICA se pristupa u dva pravca:
identifikacija najverovatnijih uzroka problema (3-5) nastanka
problema koji se analizira i njihovo oznaĉavanje u dijagramu
dati postupak u pojedinim sluĉajevima omogućava iznalaženje
linije kritiĉnih otkaza, što je svakako jedan od znaĉajnih rezultata ove
metode
Međutim, dijagram uzroci - posledica nije dovoljan za rešavanje problema,
on samo daje pregled potencijalnih uzroka nastanka problema i uzroĉno-
poslediĉnih veza – njemu se moraju pridružiti neke druge metode da bi se
utvrdili najznaĉajniji uzroci problema.
17. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
PREDNOSTI
pomaže u otkrivanju kljuĉnih uzroka problema ili
karakteristike sistema korišćenjem strukturnog prilaza,
format kojim se prikazuju uzroĉno poslediĉne relacije je
jednostavan za ĉitanje,
identifikuje sve moguće uzroke odstupanja u procesu,
sistematizuje i povećava znanja o procesu,
identifikuje podruĉja gde treba prikupljati podatke za dalja
prouĉavanja,
podstiĉe timski rad itd.
18. DIJAGRAM UZROK – POSLEDICA (ISHIKAWA)
NEDOSTACI
− Kod kompleksnih problema teškoće identifikovanja svih uzroka i nepreglednost
− Intuitivni naĉin određivanja najuticajnijih otkaza
− Potreba za primenom drugih metoda da bi se došlo do rešenja problema
21. Korak 2. IDENTIFIKACIJA UZROKA
Identifikovani uzroci su dati u Tabeli 1:
Agresivnost vozača Povećana dimnost
Nepoštovanje propisa Neadekvatni dobavljaći goriva
Loše gorivo Monopol u proizvodnji energenata
Neadekvatna vožnja Nedovoljno podmazivanje
Režim rada vozila Problem turbo kompresora
Gradsko/Prigradsko naselje Loša obuka vozača
Konfiguracija terena Neprilagođena brzina
Nestrpljenje Ne čuje zvuk motora
Neispravnost motora Preglasan radio
Loša dijagnostika Loš sluh
Zastarela tehnologija Ne zna se koje ulje treba
Majstorski princip rada Slaba zaptivenost vazdušne instalacije
Loše održavanje Ulje nije promenjeno
Loše planiranje servisa Nema uputstva za upotrebu
Neadekvatno preventivno održavanje Pogrešno ulje
Nizak kvalitet goriva Loša obuka vozača
Problem prečistača Nedostatak ambicija za razvoj
Loša obuka zaposlenih Nepoštovanje propisa
Needukovani radnici Problem remonta motora
Dobijanje posla bez konkursa Problem pumpi visokog pritiska
Nezainteresovanost rukovostva Pohabani pneumatici
Nepostojanje probnog stola Polovni pneumatici
Delovi za same pumpe i brizgaljke vrlo
često nisu originalni
Nepoznavanje propisanog inteziteta
pritiska u pneumaticimaNekvalitetni rezervni delovi Loš kvalitet
„Majstorski princip rada” Nedostatak novca
Nervoza vozača Problem pouzdanosti podataka
Nagli polasci i zaustavljanja Neprofesionalnost zaposlenih
Kašnjenje Nevođenje evidencije
Filter ulja nije zamenjen
22. KORAK 3. SORTIRANJE UZROKA PO GRUPAMA
Tabela br. 2 Uzroci koji se odnose na Tehniĉki sektor
Tehnički sektor
Loše održavanje
Neadekvatno preventivno održavanje
Loše planiranje servisa
Majstorski princip rada
Loša obuka zaposlenih
Needukovani radnici
Dobijanje posla bez konkursa
Nezainteresovanost rukovodstva
Nedostatak ambicija za razvoj
Problem pouzdanosti podataka
Nevođenje evidencije
Neprofesionalnost zaposlenih
23. KORAK 3. SORTIRANJE UZROKA PO GRUPAMA
Tabela br. 3 Uzroci koji se odnose na Gorivo i maziva
Gorivo i maziva
Nedovoljno podmazivanje
Ulje nije zamenjeno
Nedostatak novca
Filter ulja nije zamenjen
Nizak kvalitet goriva
Neadekvatni dobavljaći
Monopol u proizvodnji energenata
24. KORAK 3. SORTIRANJE UZROKA PO GRUPAMA
Tabela br. 4 Uzroci koji se odnose na Naĉin vožnje
Način vožnje
Režim rada vozila
Konfiguracija terena
Gradsko/Prigradsko naselje
Neprilagođena brzina
Loša obuka vozača
Ne čuje zvuk motora
Loš sluh
Preglasan radio
Nepoštovanje propisa
Agresivnost vozača
Nestrpljenje
Kašnjenje
25. KORAK 3. SORTIRANJE UZROKA PO GRUPAMA
Tabela br. 5 Uzroci koji se odnose na Neispravan autobus
Neispravan autobus
Neispravnost motora
Problem remonta motora
Nekvalitetni rezervni delovi
Nepostojanje probnog stola
Nedostatak finansija
Loša dijagnostika
Zastarela tehnologija
„Majstorski princip rada”
Pohabani pneumatici
Polovni pneumatici
Neodgovarajući pritisak u pneumaticima
Nepoznavanje propisanog intenzitata pritiska
Neispravan ventil
Loš pritisak
33. KORAK 6. ANALIZA
Analizom prethodnog problema kroz Ishikawa dijagram utvrđena su ĉetiri najznaĉajnija
uzroka koji se smatraju najodgovornijim za pojavu navedene posledice:
• Režim rada vozila
• Nizak kvalitet goriva
• Problem remonta motora
• Neodgovarajući pritisak u pneumaticima
Izrada Ishikawa dijagrama je samo poĉetak procesa rešavanja problema, jer ovaj
dijagram ne navodi rešenja za problem već samo služi kao alat za prepoznavanje uzroka
koji dovode do pojave analiziranog problema odnosno psledice. Nakon izrade dijagrama
i prepoznavanjem najznaĉajnijih uzroka koji su doveli do pojave problema vrši se njihova
detaljnija analiza i predlažu se mere unapređenja odnosno moguća rešenja.
