Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
More from Him Chitchat
Human error
- 5. ภัยพิบัติเชอร,โนบิล 1986 •การระเบิดของโรงงานไฟฟ=านิวเคลียร,ของ รัสเซียทำใหGเกิดการแพรIกระจายของสาร กัมมันตภาพรังสีในบรรยากาศ ทำใหGมีผูGเสียชีวิต ทันทีมากกวIา 30 ชีวิต และมีการแพรIกระจาย 400 ตารางไมล,รอบๆ โรงไฟฟ=า
- 6. ไฟไหม%ที่โรงแรมรอยัล จอมเทียน พัทยา •วันที่ 11 กรกฎาคม 2540 เวลาประมาณ 9:30 น. ไฟไหม%ในห%องครัว มีผู%เสียชีวิตมากถึง 91 ราย •ศพผู%เสียชีวิตจำนวนมากถูกพบที่บริเวณประตูหนี ไฟที่ถูกปSดตาย •มีการปSดล็อคประตูทางออกจากบันได และไมVได% ติดตั้งระบบดับเพลิงอัตโนมัติ
- 7. เครื่องบินตกที่ Midland Flight 92 ของอังกฤษ • เครื่องบินของสายการบิน Kegworth ตกเมื่อวันที่ 8 มกราคม 1989 ซึ่งเปOนเครื่องบินอิ้ง 737 ใกลUกับทาง ดWวน M1 เมือง Kegworth ในประเทศอังกฤษ สาเหตุ ของการตกเพราะนักบินไมWเชี่ยวชาญกับเครื่องบินใหมW การออกแบบหนUาปaดแบบดิจิทัล และการวินิจฉัย ปaญหาที่ตั้งของถังน้ำมันผิดปgกทำใหUมีผูUเสียชีวิต 47 คน และ 74 คนไดUรับอาการบาดเจ็บรUายแรง
- 8. เข#าเกียร)ผิด •เมื่อเวลา 20.30 น. วันที่ 30 ต.ค.62 สาววัย 34 ปA ขับเกCงเข#าเกียร)รถผิด พุHงชนหญิงวัย 45 ปA ล#ม ลง ด#วยความตกใจ ถอยหลังทับรHางซ้ำ เสียชีวิต คาที่ เผยสาวคนขับร#องไห#เสียใจ ก#มกราบศพ บอก “หนูขอโทษ หนูไมHได#ตั้งใจ”
- 9. เราสามารถที่จะปราศจากความผิดพลาดได7หรือไม;? •คำตอบง;ายๆ คือ ไม; •ตราบใดที่มนุษยHยังเปJนคนตัดสินใจและคนที่แก7ไขปMญหา ไม;มีทางที่จะไม;ทำให7เกิด ความผิดพลาดขึ้นได7 •แต;เราสามารถที่จะลดเหตุการณHที่ทำให7เกิดความผิดพลาดของมนุษยHโดยการเข7าใจว;า ความผิดพลาดของมนุษยHคืออะไร ชนิดของความผิดพลาด มันเกิดขึ้นอย;างไรและทำไม มันถึงเกิดขึ้น
- 10. Error Nature of the individual กลไกที่ควบคุม ประสิทธิภาพ ธรรมขาติของงาน ธรรมขาติของแต;ละบุคคล
- 11. ระดับของประสิทธิภาพและชนิดของความผิดพลาด ระดับของประสิทธิภาพ ชนิดความจำ ชนิดของความผิดพลาด การผิดพลาดบนฐานความรู< (Knowledge-based mistake) ความจำแบบข<อเท็จจริง (Declarative memory) Mistakes การผิดพลาดบนฐานกฎ (Rule-based mistake) ความจำแบบขั้นตอน (Procedure memory) Mistakes ความหลงลืมบนฐานทักษะ (Skill-based lapses) ความจำขณะทำงาน (Working memory) Memory Lapses (หลงลืม) ความพลั้งพลาดบนฐานทักษะ (Skill-based slips) ความจำทักษะ (Skilled memory) Slips of Action (พลั้งพลาด)
- 12. Unintended action Intended action SLIP LAPSE MISTAKE VIOLATION UNSAFE ACTS BASIC ERROR TYPES Rule based mistake Knowledge based mistake Routine Situation Exceptional Generic Error Modeling System- GEMS (Reason, 1990)
- 13. กระบวนการคิดของมนุษย2และประเภทของความผิดพลาดGES AND ERROR TYPE Slips Lapses KB and RB mistakes การรับรู้ การตัดสินใจ และการเลือก การตอบสนอง การ ตอบสนองให้ ลุล่วง ความจํา ขณะทํางาน ความจํา ระยะยาว ตัวกระตุ้น ทรัพยากร ด้านความ สนใจ ข้อมูลป้อนกลับ หน่วยความ จําประสาท สัมผัส
- 14. Knowledge Based Mistake • เกิดขึ้นในขั้นการตัดสินใจ • การวางแผนที่ผิดเพราะความผิดพลาดในการเขLาใจสถานการณO (Situation Awareness) • ใชLความรูLดLานที่เปYนขLอเท็จจริง • ตLองใชLทรัพยากรดLานความสนใจและการตัดสินใจจากสมองเยอะ • ค]อนขLางเกี่ยวกับการวินิจฉัยขLอผิดพลาด ป`ญหาและเหตุผลใน สถานการณOใหม]ๆ • ตัวอย]างไดLแก] การวินิจฉัยโรคที่นานๆ เกิด การเฝhาระวังการระเบิด ในโรงไฟฟhานิวเคลียรO
- 15. สาเหตุของความผิดพลาด Knowledge based mistake •การขาดความรูEหรือความชำนาญ •การใชEความจำขณะใชEงานมากเกินไป •ความกดดันในการปฏิบัติหนEาที่ •อคติในการตัดสินใจ เชWน พลาดในการพิจารณาทางเลือก •ความเชื่อมั่นมากเกินไป ผูEเชี่ยวชาญมีแนวโนEมในการเชื่อวWาความคิดเขาถูก
- 16. Rule Based Mistake •เกิดขึ้นในขั้นการตัดสินใจบนฐานของสถานการณCที่ ใกลHเคียงกัน •ใชHกฎ ถHา(สถานการณC)… ดังนั้น(ใหHทำ) ซึ่งเปTนความรูH แบบขั้นตอน If.. Then Rules •ตัวอย_าง เหยียบเบรคหนักเปTนกฎที่เหมาะสมบนถนน ทั่วไป แต_จะอันตรายบนถนนลื่นหรือถนนที่มีน้ำแข็ง •ความผิดพลาดจะเกิดขึ้นถHากฎไม_ตรงกับสถานการณC จริง
- 17. สาเหตุของการผิดพลาดของ Rule based mistake •เลือกผิดกฎมาใชCในงาน •ขCอมูลมากเกินไป •มีการเปลี่ยนแปลงแลCวไมMไดCแจCงใหCคนใชC กฎเกณฑRไดCทราบ เชMน ไดCทำการเคลื่อนยCาย สารเคมี แตMไมMไดCแจCงใหCคนอื่นไดCรับทราบ
- 18. Skill-Based Lapses • เกิดขึ้นเพราะผมของความผิดพลาดดAานความจำที่ใชAในการ ปฏิบัติงาน (Memory failures) • มักจะเรียกวXา การลืม forgetfulness • การลืมมักจะเกิดขึ้นกับลำดับของการกระทำที่คุAนเคย • ความผิดพลาดมักเกิดจากการรบกวนความคิดขณะที่กำลัง ทำงาน • เกิดขึ้นบXอยกับงานที่เกี่ยวกับดูแลรักษาเครื่องจักรและ กระบวนการทำงาน • ตัวอยXาง ลืมเอาบัตรประชาชนออกจากเครื่องถXายสำเนา หลังจากถXายสำเนาเสร็จ การลืมบัตร ATM ในตูAหลังจากไดAรับ เงิน
- 19. สาเหตุของความผิดพลาด Skill based Lapses •ความหลงลืมกับงานที่ซับซGอน เชIน ลืมปฏิบัติตามขั้นตอนของการขับเครื่องบิน •การลืมจากการถูกรบกวนขณะทำงาน เชIน พูดติดตIอทางโทรศัพทVขณะที่กำลังใชG ความคิดในการถอยรถเขGาซอง •การลืมปฏิบัติตามขั้นตอนที่สำคัญ เชIน ลืมล็อครถพIวงกIอนที่จะขับออกไป •ลืมในการสังเกต เชIน ขับรถเร็วผIานจุดตัดของถนน •ความหลงลืมในการทำงาน เชIน ลืมกรรไกรไวGในรIางกายคนไขGหลังผIาตัด
- 20. Skill-Based Slips •เกิดในช4วงงานที่มีลำดับขั้นซึ่งไม4สามารถทำใหIบรรลุแผนที่ตั้ง ไวIไดI เช4น การกดปุOมลบแทนที่จะกดปุOมปRดเครื่องบนคีย บอรWด (Attentional failure) •เกี่ยวขIองกับงานซ้ำๆ ถึงการทำงานแบบอัตโนมัติ ใน สถานการณWที่ใกลIเคียง •ใชIทรัพยากรดIานความสนใจและการตัดสินใจจากสมองนIอย •ปeญหาเกิดจากการไม4สนใจ (inattention) หรือ การสนใจ มากเกินไป (over attention)
- 21. สาเหตุของผิดพลาด Skill based Slips •จำงานที่ใกลBเคียงกันผิด เชGน เปIดไฟสูงแทนที่จะเปIดที่ปOดน้ำฝน •การกระทำที่ผิดบนวัตถุที่ถูก เชGน แทนที่จะกดปุVมขึ้นดันกดปุVมลง •การกระทำที่ถูกบนวัตถุที่ผิด เชGน ลBางมือดBวยน้ำมันแทนที่จะลBางดBวยแชมพูเพราะขวดสี ใกลBกัน •การตั้งใจมากเกินไปบนงานทำใหBรบกวนทักษะที่ทำงานแบบอัตโนมัติ เชGน การตั้งใจสังเกต นิ้วมือบนแทGนพิมพในขณะพิมพดีด
- 22. การฝ%าฝ&น Violation • ความตั้งใจฝ%าฝ&นกฎในสถานการณ<ต=างๆ • ไม=ใส=สลิงช=วยดึงถFาทำงานบนตึกสูงเกินสี่เมตร • งานประจำที่คิดว=า ตัวเองถนัด เช=น ไม=ใส=เข็มขัดนิรภัย ขณะขับรถ dumper • ผูFจัดการอนุญาตใหFคนทำงานใหม=ปฏิบัติงานโดยไม=มี การฝaกอบรม • การเห็นพฤติกรรมผูFอื่นปฏิบัติแลFวทำตามเพราะไม=ถูก ใส=ใจ เช=น การขี่รถจักรยานยนต<บนทางหลัก • คนทำงานคิดว=ากฎเกณฑ<ไม=สำคัญ • การขับรถจักรยานยนต<บนทางเทFา • การขี่มอเตอร<ไซด<โดยไม=สวมหมวกกันนhอค
- 23. สาเหตุของการผิดพลาด Violations สาเหตุของการฝ;าฝ<นกฎ • คนทำงานคิดวCากฎเกณฑFไมCสำคัญ • ทำงานภายใตNเวลาที่กดดัน เชCน ขับรถสCงของใหNเสร็จภายในเวลา • จำนวนคนงานไมCพอสำหรับงาน • ไมCมีเครื่องมือที่เหมาะสม • ความเห็นที่คิดวCากฎเกณฑFเขNมงวดเกินไปหรือไมCจำเปYน • มักงCาย • ความคิดที่วCาไมCอยากถูกจับหรือการกดดันจากสังคม
- 24. ตัวอย&างการวิเคราะห0ความผิดพลาดของมนุษย0 สถานการณ์ ชนิดของ Error สาเหตุ แนวทางแก้ไข เกิดระเบิดทำให>เครื่องบินสั่น มีไฟออกมาที่ ท>ายเครื่อง Mechanical error การแตกหักของใบพัดใน เครื่องยนต0 การตรวจสอบและซ&อมแซม นักบินหลักถามนักบินรองให>วินิจฉัยปVญหา เครื่องยนต0 เนื่องจากนักบินรองไม&คุ>นเคยกับ แผงหน>าปVทม0แบบใหม&เลยคิดว&าเครื่องยนต0 ทางขวามีปVญหา Knowledge based mistake 1.การอบรมที่ไม&เพียงพอ 2. การออกแบบหน>าปVทม0ตาม เทคโนโลยีมากกว&าการใช>งาน • ประเมินแผงหน>าปVทม0กับนักบิน ก&อนใช>งาน • เพิ่มชั่วโมงบินของนักบินสำหรับ เครื่องบินใหม& นักบินสันนิฐานว&าควันมาจากทางขวาของ เครื่องเพราะแอร0ของเครื่องบินเก&าต&อเข>ากับ เครื่องยนต0ทางขวา Rule based mistake นักบินใช>ความคิดในการ ปฏิบัติงานแตกต&างจากของใหม& • สื่อสารกับนักบินเมื่อมีการ เปลี่ยนแปลงระบบใหม& • การอบรมสิ่งใหม&ก&อนปฏิบัติงาน นักบินถูกรบกวนการตรวจสอบกระบวนการ แก>ไขในสถานการณ0ฉุกเฉินจากโดยศูนย0 ควบคุมการบิน ทำให>ลืมตรวจสอบต&อ Lapse การสื่อสารผิดเวลา ควรมีการเตือนนักบินสำหรับงานที่ วิกฤติ
- 25. ความผิดพลาดที่เกิดทันที (Active failure) •ความผิดพลาดที่เกิด ทันที ซึ่งเกิดระหวEาง ผูGใชGกับผลิตภัณฑO หรือระบบ
- 26. ความผิดพลาดที่อย/างซ/อนเร5น (Latent failure) • ความผิดพลาดที่ซ/อนเร5น คือ ต5องรอให5ระดับของเหตุการณNมาพบกันก/อน ซึ่งจะเกิดขึ้นโดยใช5ระยะเวลานาน • การติดตั้งที่เครื่องจักรที่ผิดวิธี การบำรุงรักษาที่ผิด หรือการตัดสินใจที่ผิด • ผลของการออกแบบที่ไม/ดีทำให5เกิดอุบัติเหตุส/วนใหญ/มักจะเปนความผิดพลาดแบบซ/อนเร5น
- 27. ตัวอย&างความผิดพลาดแบบซ&อนเร6น • Swissair 111 ตกที่ชายฝEFงแคนนาดาสาเหตุเพราะไฟ ไหม6ในห6องนักบิน • สายไฟไหม6ซึ่งเกิดจากวัสดุที่ใช6หุ6มฉนวนเครื่องบิน Metalized Milah ที่เปZนตัวติดไฟจากสายไฟที่ เชื่อมต&อกับระบบบันเทิงผู6โดยสาร • กระบวนการในการแก6ปEญหาของคู&มือมิได6บอกถึง วิธีการแก6ไขเมื่อได6กลิ่นควันว&าควรทำอย&างไร • ทาง US Federal Aviation Administration ได6 ทดสอบว&าวัสดุ Metalized Milah ติดไฟแต&ไม&ได6ห6าม ในการใช6บนเครื่องบินเกือบ 4 ปj
- 28. การป%องกันความผิดพลาดของ Slips และ Lapses •ต?องแจ?งคนทำงานให?ตระหนักวEา Slips กับ Lapses เกิดขึ้นได?ตลอดเวลา •ใช? checklist ในการชEวยยืนยันทุกงานวEาสำเร็จหรือยัง •มีลำดับขั้นตอนในการปฏิบัติงานในการติดตั้งเครื่องมือ ขนาดพื้นที่ และวิธีการ •ควรมีการตรวจสอบงานที่คEอนข?างซับซ?อน •ควรที่จะมีนโยบายป%องกันการถูกรบกวน เชEน ห?ามใช? มือถือขณะลงจากรถประจำทาง Step Details 1. Wear standard protective clothing and rubber gloves Standard protective clothing is hard hat safety glasses and shoes. 2. Check the Tank 1 is empty If tank is empty it will overflow 3. Check that inlet valves to other tanks are closed. If valves are not closed another tank might overflow 4.. .. Instructions for charging Compound A to Batch Tank 1
- 29. การป%องกันความผิดพลาดของ Mistakes •ให=หลีกเลี่ยงอันตรายที่เกิดจากความผิดพลาดของ Rule- based mistakes โดยการเพิ่ม Situation awareness ของงานที่เสี่ยงอันตราย •พยายามที่ป%องกันเรื่องของ Knowledge-based mistake โดยอาจจะมีผู=ดูแลที่มีทักษะดีสอนคนทำงานที่ไมมี ประสบการณ_ หรือควรมีภาพ แผนผังของงานที่ชวยอธิบาย การปฏิบัติงาน ออกแบบกราฟฟeกบนแผงควบคุม ที่สามารถชวยในการปฏิบัติงาน
- 33. การป%องกันด+วยวิธีการปฏิบัติงานให+ดีขึ้น •กำจัดจำนวนความผิดพลาดที่เกิด เชEน ใช+ Automate ชEวยในงานที่ เสี่ยงอันตราย การใช+เครื่องมือ ป%องกัน •ลดจำนวนความผิดพลาดที่เกิด เชEน การทำระบบให+มี feedback •ลดจำนวนความผลของความ ผิดพลาด เชEน ออกแบบให+ระบบมี การจับข+อผิดพลาด Disaster management Institute
- 34. เอกสารอ'างอิง •Reason, J. 1990. Human Error. Cambridge University Press. •Disaster Management Instiute, Bhopal •Kletz, T. 2001. An Engineer’s View of Human Error.
- 35. Workshop session แบ.งกลุ.มออกเป7น 3 ฐานแล<วให<เวียนสลับกัน 1. Control and display 2. Fitts’s law 3. Nuclear Power plant station