Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezleri Fatura i̇nceleme süreçleri

1. Faturaİncelemeleri
Dr. Önder GÜNGÖR
onder@ondergungor.com
Sosyal Güvenlik Kurumu
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı
Sağlık Uygulama Tebliği
Dahili Bilimler Şube Sorumlusu
www.ondergungor.com

2. Faturalar Kurum
taşra teşkilatında
incelenir.
Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde
18 tane fatura inceleme birimi bulunmaktadır.
SSGM

3. Faturalar hangi mevzuatlara göre inceleniyor?
5510 Sayılı Yasa
5502 Sayılı Yasa
Sağlık Uygulama Tebliği
Fatura İnceleme Usul ve Esasları
Protokoller/Sözleşmeler
Genelgeler
2011/62 Sayılı Genelge
Fatura kabul, inceleme,
itiraz inceleme, ödeme
İşlem kodları, malzeme
ve ilaç kuralları
İnceleme kriterleri

4. Fatura nasıl oluşur?
Hasta Tahlil,tetkik,işlemlerBaşvuru/Takip no Faturalama Medula
Kimlik Kontrolü
Provizyon tipi
SUT’taki süreler Büyük bir
çoğunluğu
kontrol ediliyor.
Büyük bir
çoğunluğu
kontrol ediliyor.
Büyük bir
çoğunluğu
kontrol ediliyor.
HBYS

5. Fatura dönemi
Sağlık kurumları tarafından ayın birinci günü ila son günü arasında verilen tedavi
hizmetlerine ilişkin düzenlenen fatura, takip eden ayın birinci gününden 15 inci (onbeş)
gününe (15 inci gün dâhil), 15 inci (onbeş) günün resmî tatile rastlaması halinde ise takip
eden ilk iş gününe kadar ki süre içinde Kuruma teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15
inci (onbeş) günü; bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar için ise, Kuruma teslim edildiği
ayı takip eden ayın 15 inci (onbeş) günü teslim edilmiş olarak kabul edilir.
1.Günü Son Günü
HER AYIN

6. Fatura Örnekleme Evrak Teslim
Evrak Kayıt
İncelemeMutabakatİnceleme
Alt Komisyon
Üst Komisyonlar

7. Örnekleme
Başvuru no

8. SHS Faturaları
Ayaktan
Yatan
Branş bazlı
kabul edilir.
Her il personel yapısına göre
farklı inceleme komisyonları
fatura incelemesi yapar.
İtiraz inceleme komisyonlarının
oluşumu standarttır.

9. SHS Fatura SSGM Evrak Kayıt Tasnif
İnceleyici/Komisyonlara dağıtımı
Medula üzerinden inceleme
Kesinti İtiraz varİtiraz yok
Mutabakata davet
İtiraz inceleme/mutabakat
Üst komisyon
ödeme
SSGM’ deki İnceleme Süreci
Oy birliği
Oy birliği yok

10. İtiraz İnceleme komisyonları
Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu
Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu
Sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü
veya görevlendireceği personel başkanlığında
Sağlık sosyal güvenlik merkezinde görev
yapan 1 (bir) sağlık hizmetleri sınıfı personeli
Sağlık kurumunu temsilen mesul müdür/başhekim
veya sağlık kurumunda çalışma izin belgesi ile
görev yapan bir hekim
Kurumun merkez veya taşra teşkilatı
kadrolarında bulunan tabip, diş tabibi,
eczacı ve tıpta uzmanlık mevzuatında
belirtilen dallarda bu mevzuat hükümlerine
göre uzman olanlar ile sağlık hizmetleri ve
yardımcı sağlık hizmetleri sınıfına dahil diğer
personelden görevlendirilen 5 (beş) üye
3
5
Tıpta uzmanlık mevzuatında belirtilen
dallarda bu mevzuat hükümlerine göre
uzman olan 2 (iki) uzman tabip ve Kurumun
merkez veya taşra teşkilatı kadrolarında
bulunan 1 (bir) tabip olmak üzere toplam 3
(üç) üye3
Komisyon üyeleri öncelikle Kurumda görevli
tabiplerden seçilir. Ancak Kurum, üyeleri
üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında
görevli uzman tabiplerden de seçebilir.

11. Kesinti oranı (%) = [(Örneklen hasta takip
numaralarının kesinti tutarı/Örneklenen hasta
takip numaralarının toplam tutar) x 100]
Kesinti Oranı
Kesinti oranı, her branş için ayrı ayrı tespit edilmek
suretiyle Kurum tarafından örnekleme yöntemi ile
seçilen hasta takip numaralarının incelenmesi sonucu
tespit edilen kesinti tutarının, örnekleme yöntemi ile
seçilen hasta takip numaraları toplam tutarına
bölünmesi suretiyle bulunur.

13. Kesinti tutarı = Kesinti oranı (%) x Toplam fatura tutarı
Ödenmesi gereken tutar = Toplam fatura tutarı - Kesinti tutarı
Kesinti oranı ve ödeme tutarının
belirlenmesi
Kuruma medula hastane sistemi üzerinden fatura edilen
toplam tutardan, hasta takip numaralarından bulunan
kesinti oranı kadar olan tutar düşülerek kalan tutar medula
hastane sistemi üzerinden sağlık kurumuna bildirilir.

15. Ödemeler
Özel SHS
60 gün içerisinde incelenir ve ödemesi yapılır.
60 gün içerisinde incelemesi tamamlanamayanlar için
%100 avans ödemesi yapılır.
SB ve Götürü Bedel
Protokoldeki takvime göre ödeme yapılır.

16. Sosyal Güvenlik Kurumu ile Sağlık Bakanlığı Arasında
2015 Yılı Götürü Bedel Üzerinden Sağlık Hizmeti Alım
Sözleşmesi ve Usul Esasları

17. Bakanlığın yükümlülükleri
7.madde

18. Bakanlık kendisine başvuran bu Sözleşme kapsamındaki kişilere
SUT çerçevesinde, verebildiği her türlü sağlık hizmetini sunmakla
yükümlüdür. Sağlık hizmeti sunucusu, SUT ve Kurumun ilgili mevzuat
hükümleri ile kuruluş ve faaliyetiyle ilgili mevzuat hükümlerine
uymak zorundadır.
Verebildiği her türlü sağlık hizmetini
sunmak

19. Sağlık hizmeti sunucusu, Kurumdan veya kapsamdaki kişilerden
kanunda belirtilen ilave ücretler ve katılım payları
ile bu sözleşmede yer alan istisnai ödemelere ilişkin hükümler
dışında ayrıca bir bedel talep edemez.
Katılım Payı - İlave Ücret

20. Sağlık hizmeti sunucusunda , yatarak tedavi gören hastaların
tedavileri sırasında kullanılacak olan tıbbi malzeme ve ilaçlar,
ilgili sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilecek olup,
götürü bedel kapsamı içerisinde değerlendirilir. Yine ayaktan ve
yatarak tedaviler sırasında yapılması gerekli görülen tetkik
ve/veya tahlillerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılması
veya hizmet alımı ile sağlanması zorunludur. Bu hizmetlerin
sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmemesi nedeniyle
kişilerce karşılanması durumunda bu hizmetlere ilişkin fatura
bedeli Kurum tarafından ilgiliye ödenir ve ödenen bu tutar
Bakanlığa yapılan götürü bedel ödemesinden düşülür.
Yatarak tedavilerde malzeme ve ilaçlar
götürü bedele dahil
Hizmet alımı

21. Diş tedavisi ve diş protez yapımı ile ilgili her türlü malzeme ve işçilikler
sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılması veya hizmet alımı ile
sağlanması zorunludur. Bu hizmetlerin sağlık hizmeti sunucusu
tarafından temin edilmemesi nedeniyle kişilerce karşılanması
durumunda bu hizmetlere ilişkin fatura bedeli Kurum tarafından
ilgiliye ödenir ve ödenen bu tutar Bakanlığa yapılan ödemeden
düşülür. Ancak sağlık hizmeti sunucularınca SUT ve Kurumun
yönetmelik, genelge ve benzeri düzenlemelerinde belirtilen esaslar
doğrultusunda sağlık hizmeti sunucusu hastayı sevk eder ve hastanın
tüm tedavileri(Muayene+protez+protez işçiliği v.s.) sevk edilen sağlık
hizmeti sunucusunca yapılır ise bu tedaviye ilişkin tutar Bakanlığıa
yapılan ödemeden düşülmez.
Diş Protezi malzeme, işçilik bedelleri

22. Ortak hükümler
9.madde

23. Sağlık hizmeti sunucusunun sehven yaptığı işlemlere ait veriler ile
Kurum veya Bakanlığın denetim ve kontrol ile görevli personelince
yapılan denetimler sonucu sehven yapıldığı tespit edilen
işlemlere ait verilerden (c) bendinde sayılan işlemler
haricindekiler sağlık hizmeti sunucunca ve Kurumca MEDULA
sistemine ilettiği verilerden silinir/düşülür. Ancak sağlık hizmeti
sunucularının yukarıda belirtilen işlemlere ait MEDULA sistemi
üzerinden Kuruma ilettiği verilere ilişkin silinen/düşülen tutarlar,
Bakanlığa yapılan ödemeden düşülmez.
Verilerin silinmesi/düşülmesi

24. Teşekkürler.