ใบสมัคร การประกวดศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนหรือศูนย์ดิจิทัลชุมชนดีเด่น และบุคคลดีเด่น "ประเภทผู้ประกอบการร้านค้าออนไลน์ดีเด่น"

1. ใบสมัคร การประกวดศูนยการเรียนรู ICT ชุมชนหรือศูนยดิจิทัลชุมชนดีเดน และบุคคลดีเดน
ประเภทผูประกอบการรานคาออนไลนดีเดน
1. ขอมูลผูสมัคร
ชื่อรานคา/กลุม..............................................................................................................................................................
ชื่อเว็บหรือเพจ..............................................................................................................................................................
URL..............................................................................................................................................................................
เลขทะเบียนพาณิชย(ถามี)............................................................................................................................................
สถานที่ตั้งเลขที่...............................ตรอก/ ซอย....................................................ถนน…………………………………………
แขวง/ตําบล....................................เขต/ อําเภอ...........................................จังหวัด...................................................
รหัสไปรษณีย................................โทรศัพท.............................................โทรสาร.........................................................
E-mail :……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………...
2. ขอมูลผูประสานงาน (ที่สามารถติดตอไดสะดวก)
ชื่อ นาย/ นาง/ นางสาว..................................................................นามสกุล................................................................
เลขที่.....................................ตรอก/ ซอย.....................................................ถนน........................................................
แขวง/ตําบล........................................เขต/ อําเภอ........................................จังหวัด..................................................
รหัสไปรษณีย............................โทรศัพท..............................................................โทรสาร............................................
E-mail :……………………………………...............................................................................................................................
3. ขอมูลศูนยการเรียนรู ICT ชุมชนหรือศูนยดิจิทัลชุมชนที่ใหการสนับสนุน
ชื่อศูนย........................................................................................................................................................................
ปที่กอตั้ง…………………..เลขที่......................ตรอก/ ซอย...........................................ถนน..........................................
แขวง/ตําบล...........................................เขต/ อําเภอ................................จังหวัด......................................................
รหัสไปรษณีย.............................โทรศัพท.......................................................โทรสาร..................................................
E-mail :……………………………………......................................................................................................................……..
ขาพเจา ขอรับรองวาขอมูลทั้งหมดที่สงเขาประกวดในครั้งนี้ เปนความจริงทุกประการ
ลงชื่อ..........................................................................ผูสมัคร (ผูบริหารรานคา)
(.......................................................................)

2. หนังสือรับรองจากศูนยการเรียนรู ICT ชุมชน
หรือศูนยดิจิทัลชุมชนที่ใหการสนับสนุน
ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว..............................................................ตําแหนง.........................................
ผูบริหารศูนยการเรียนรู ICT ชุมชนหรือศูนยดิจิทัลชุมชน................................................................................................
ตําบล..................................อําเภอ.....................................................จังหวัด...................................................................
เปนผูใหการสนับสนุนแกรานคา/กลุม..........................................................................ตําบล...........................................
อําเภอ.........................................................จังหวัด...........................................................................................................
ขอรับรองวา รานคา/กลุม.................................................................................เปนผูผานการอบรม และ
ไดรับการสนับสนุนจากศูนยการเรียนรู ICT ชุมชนหรือศูนยดิจิทัลชุมชน.................................................................. จริง
ลงชื่อ..................................................................... (ผูบริหารศูนย)
(.......................................................................)
ตําแหนง..................................................................