ใบสมัคร การประกวดศูนย์การเรียนรู้ ICT ชุมชนหรือศูนย์ดิจิทัลชุมชนดีเด่น และบุคคลดีเด่น "ประเภทศูนย์การเรียนรู้ ICTชุมชนหรือศูนย์ดิจิทัลชุมชนดีเด่น"

1. ใบสมัคร การประกวดศูนยการเรียนรู ICT ชุมชนหรือศูนยดิจิทัลชุมชนดีเดน และบุคคลดีเดน
ประเภทศูนยการเรียนรู ICTชุมชนหรือศูนยดิจิทัลชุมชนดีเดน
1. ขอมูลผูสมัคร
ศูนยการเรียนรู ICT ชุมชน..............................................................................................................................................
ศูนยดิจิทัลชุมชน.............................................................................................................................................................
ปที่กอตั้ง.......................เลขที่.....................ตรอก/ ซอย............................................ถนน........................................................
แขวง/ตําบล....................................เขต/ อําเภอ........................................จังหวัด..................................................................
รหัสไปรษณีย................................โทรศัพท............................................โทรสาร......................................................................
E-mail :………………………………………………………………………………………………………………………..................…………………..……
2. ขอมูลผูประสานงาน (ที่สามารถติดตอไดสะดวก)
ชื่อ นาย/ นาง/ นางสาว........................................................................นามสกุล......................................................................
เลขที่.....................................ตรอก/ ซอย...........................................................ถนน..............................................................
แขวง/ตําบล............................................เขต/ อําเภอ..........................................จังหวัด........................................................
รหัสไปรษณีย...........................โทรศัพท................................................................โทรสาร.......................................................
E-mail :……………………………………...................................................................................................................................……..
ขาพเจา ขอรับรองวาขอมูลทั้งหมดที่สงเขาประกวดในครั้งนี้ เปนความจริงทุกประการ
ลงชื่อ..........................................................................ผูสมัคร (ผูบริหารศูนยฯ)
(.......................................................................)
ตําแหนง......................................................................