1. LAMPIRAN A
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI BULAN: JULAI 2012
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama : NORLIZA BT MOHAMAD
No. Kad Pengenalan Baru : 720309-06-5132
No. Akaun Bank dan No. Siri Bank : 114066608988
Nama Bank danAlamat Bank : MAYBANK SETAPAK KUALA LUMPUR
Gred/ Kategori/Kumpulan : DGA 32 Kategori : IV
Jawatan GURU PENOLONG
Pendapatan Gaji RM 3174.51
Elaun-elaun RM 957.45
Jumlah RM 4131.96
Kenderaan Jenis TEKSI
No. Pendaftaran -
Kuasa (c.c) -
Alamat Pejabat SK KG JAWA, 41000 KLANG , SELANGOR
Alamat Rumah NO 3 , LORONG SAMARINDA 6, TAMAN KANDIS PERMAI,
41300 KLANG.
Alamat Loging( jika ada) -tiada-
KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Tujuan Jarak
Bertolak Sampai RM20.00
16/7/2012 7.00 a.m 4.30 p.m Kursus Penyebaran Bahan Kurikulum
Standard Sekolah Rendah (KSSR) Bahasa
17/7/2012 Inggeris Tahun 3 Untuk Kegunaan Sesi
Persekolahan 2013 di SK Batu Belah
18/7/2012
4.30 p.m 5.00 p.m Balik ke rumah No 3 Lorong Samarinda 6,
19/7/2012 Taman Kandis Permai, 41300 Klang
(PERGI DAN BALIK)
JUMLAH (KM) RM 80.00
RM
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi
500 km pertama Km x 0.70 sen/km RM
501 km hingga 1000km Km x 0.65 sen/km RM
1001 km hingga 1700 km Km x 0.55 sen/km RM

2. 1701 km ke atas Km x 0.50 sen/km RM
JUMLAH RM
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN
Teksi [Resit: ] RM 20.00 x 4
Bas [Resit: ] RM
Kereta Api [Resit: ] RM
Feri [Resit: ] RM
Elaun Syarahan [Resit: ] RM
JUMLAH RM 80.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
hari x Elaun Makan Sebanyak RM sehari RM
hari x Elaun Makan Sebanyak RM sehari RM
hari x Elaun Makan Sebanyak RM sehari RM
hari x Elaun Makan Sebanyak RM sehari RM
JUMLAH RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL/ELAUN LOGING
0 hari x Bayaran Sewa Hotel RM 0.00 sehari RM
[ Resit: ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM
Keretapi [ Resit: ] RM
X Elaun Loging sebanyak RM sehari RM
JUMLAH RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit: ] RM
Tempat Letak Kereta [ Resit: ] RM
Dobi [ Resit: ] RM
Pos [ Resit: ] RM
Telefon,Teleks, Fax [ Resit: ] RM
Bayaran Pendaftaran Persidangan Profesional Pengelola Sekolah-sekolah Malaysia RM
Kerugian pertukaran wang asing@ 3% (Bagi Singapura, Selatan Thailang,
Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja) RM
JUMLAH RM80.00
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
1. Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
2. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
3. Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM 80.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh
saya ;
4. Panggilan telefon sebanyak RM ____________dibuat atas urusan rasmi; dan
5. Butir-butir seperti berikut yang dinyatakan di atas benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

3. Tarikh : 16 Julai 2012 ……………………………………………………
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : ………………………………………………
(Tandatangan)
………………………..……………………..
(Nama)
………………………………………………..
(Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)
Pendahuluan Diri Diberi : RM
Tolak: Tuntutan Sekarang RM
Baki Dituntut/ Baki Dibayar Balik RM
Catatan:
(*) - Jika Pegawai Memilih Untuk Tidak Menerima SSB
(**) - Potong Mana Yang Tidak Berkenaan

4. (PERJALANAN RASMI)
BORANG UNTUK PEGAWAI -PEGAWAI YANG BERTUGAS RASMI
DI LUAR PEJABAT
1. Nama Pegawai : Norliza bt Mohamad
2. Jawatan :DGA 32
3. Sektor :SK Kg Jawa, Klang
4. Tugas-tugas yang Akan Dijalankan, Tempat Dan Tarikh:
TARIKH/MASA PERIHAL KURSUS TEMPAT
16 Kursus Penyebaran Bahan Kurikulum Standard Sekolah Rendah SK BATU BELAH
HINGGA (KSSR) Bahasa Inggeris Tahun 3 Untuk Kegunaan Sesi
19 JULAI 2012 Persekolahan 2013
5. Cara Perjalanan {Sila Tandakan /}
Kenderaan Sendiri Keretapi Kenderaan Pejabat

Kapal Terbang Kenderaan Awam Menumpang Kereta Pegawai Lain
(*Bas, Teksi/Dll) (Sila Sebutkan Nama Dan Tempat
>>>> Bertugas Pegawai)
…………………………………………………..
…………………………………………………….
Alamat Tempat Berhubung : Sokong/Tidak Disokong
………………………………………. ………………………………………..
Tandatatangan Pemohon Tandatangan Pegawai Yang Menyokong
Tarikh: 16 Julai 2012 Tarikh:16 Julai 2012
_____________________________________________________________________________________________
PERAKUAN KETUA JABATAN
Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar pejabat seperti di atas adalah * diluluskan /tidak diluluskan.
Tiada Tuntutan dibuat oleh pegawai.
Adalah disahkan pegawai ini *perlu/tidak perlu menggunakan kenderaannya sendiri dan diperakui bahawa
 beliau perlu dibayar Elaun Hitungan Batu.
Tarikh: ………………………………………………………………..
Tandatangan Ketua Jabatan/Ketua Sektor
i. Borang ini hendaklah diisi setiap pegawai sekurang-kurangnya tiga hari sebelum pegawai keluar dari ibu pejabat untuk mendapatkan kelulusan dari
Pengarah/Timbalan Pengarah/Ketua Sektor
ii. Borang ini diisi dalam dua salinan, satu salinan diserahkan ke Unit Pentadbiran dan salinan ASAL hendaklah disertakan semasa membuat tuntutan
perjalanan sebagai dokumen sokongan.
iii. Nota * Sila potong mana-mana yang tidak berkenaan
Pindaan /01/2010