1. PROTECTORA D’ANIMALS DE MAÓ
ALTA SOCI
Dades personals:
Nom i llinatges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI . . . . . . . . . . . . .
Domicili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codi Postal i localitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telèfon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aportació
Marqui una opció :
Quota soci any 2010 #40,00€#
Ο Anual (una quota de 40,00€)
Ο Semestral (en 2 quotes de 20€ cada una)
Altres aportacions (mínim de 40,00€)
……….,……€ (. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .€uros)
Ο Anual (una quota única)
Ο Semestral (fraccionat en 2 pagaments)
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domiciliació bancària (IBAN)
País DC
País i Entitat Sucursal D.C. Número de compte
Espanya compte
ES
Agrairé paguin els rebuts amb càrrec al compte indicat, que els siguin presentats per
PROTECTORA D’ANIMALS DE MAÓ
Nom del titular del compte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En compliment de la LOPD, 15/1999 de 13 de desembre, i amb la signatura d’aquest document, otorgau el vostre consentiment
per al tractament de les dades personals que ens ha facilitat.