Surat pernyataan kehilangan dokumen ini dibuat untuk mencatat kehilangan dokumen tertentu seperti KTP, SIM, paspor, dan lainnya. Surat ini berisi informasi tentang nama pemilik dokumen, jenis dokumen yang hilang, nomor dokumen, dan lokasi serta waktu terjadinya kehilangan. Surat ini ditandatangani oleh pemilik dokumen untuk menyatakan kebenaran terjadinya kehilangan dokumen.