-

1. แบบ ข.ย. ๑๑
การขายยาอันตรายเฉพาะรายการยาที่เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยากาหนด
……………………………………………………………………………………………………………………
(ชื่อสถานที่ขายยา)
ชื่อยา………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ผู้ผลิต/ผู้นาเข้า................................................................................................... เลขที่หรืออักษรของครั้งที่ผลิต ......................................................................... ขนาดบรรจุ………………………………………….
ได้มาจาก.......................................................................................................... จานวนรับ.......................................................................................................... วันที่รับ………………………………………….......
ลาดับที่ วัน เดือน ปีที่ขาย จานวน/ปริมาณ ที่ขาย ชื่อ สกุล ผู้ซื้อ
ลายมือชื่อ
ผู้มีหน้าที่ปฏิบัติงาน
หมายเหตุ