Έντυπο Αίτησης για Σκυροδέματα Α.Δ.Μ.Θ-Δ.Τ.Ε-Α.Μ.Θ

1. -ΔΟΚΙΜΙΑ ΣΚΥΡΟΔΕΜΑΤΟΣ-
Α Ι Τ Η Σ Η Π Ρ Ο Σ : Αποκεντρωμένη Διοίκηση Μακεδονίας Θράκης
Γενική Διεύθυνση Χωροταξικής και Περιβαλλοντικής Πολιτικής
Διεύθυνση Τεχνικού Ελέγχου
Τμήμα Ελέγχου Υλικών και Ποιότητας Δημοσίων Έργων Περιφέρειας Α.Μ.Θ.
Ονοματεπώνυμο: ……………………………………… Παρακαλώ να προβείτε σε :
……………………………………………………………………
 Δειγματοληψία δοκιμίων σκυροδέματος στις ……………………………………
Ιδιότητα / σχέση με το έργο για το οποίο
ζητούνται οι έλεγχοι / δοκιμές :
 Δειγματοληψία στις ………………… και Έλεγχο δοκιμίων σκυροδέματος
Ανάδοχος  Μέτρηση Κάθισης Σκυροδέματος
Ιδιοκτήτης
 Έλεγχο αντοχής δοκιμίων σε θλίψη, που φέραμε στις …………………………
Δ/νση :………………………………………………………. με δειγματοληψία που έγινε στις ………………………………………
…………………………………………………………………… από τον : Ανάδοχο Ιδιοκτήτη
Τηλέφωνο : ………………………………………………. Επιβλέποντα
Ανάδοχο / Ιδιοκτήτη παρουσία του Επιβλέποντα
ΘΕΜΑ : ΑΝΤΟΧΗ ΔΟΚΙΜΙΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ
ΣΚΥΡΟΔΕΜΑΤΟΣ ΣΕ ΘΛΙΨΗ
Έργο : ………………………………………………………………………………………………………………..
Επιθυμητή από τον πελάτη ημερομηνία έκδοσης
αποτελεσμάτων : ……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Επιβλέπουσα Υπηρεσία : ………………………………………………………………………………..
Ο πελάτης επιθυμεί:
Επιβλέπων : ………………………………………………………………………………………………………
 Να τηρηθούν αντιδείγματα (για ένα μήνα
μετά την έκδοση της Έκθεσης Δοκιμών) : Μελέτη σύνθεσης σκυροδέματος :
ΝΑΙ ΟΧΙ Αρ. πρωτ. ……………….. Ημερομηνία ……………… Εργαστήριο ………………………………………
 Να παρευρίσκεται στις δοκιμές : Μονάδα παραγωγής σκυροδέματος : …………………………………………………………..
ΝΑΙ ΟΧΙ Χαρακτηρισμός έργου : Μεγάλο Μικρό
 Να γίνει αξιολόγηση των αποτελεσμάτων :
Κριτήριο συμμορφώσεως : Α Β Γ Δ Ε
ΝΑΙ ΟΧΙ Πιστοποίηση αδρανών υλικών σκυροδέματος CE : ΝΑΙ ΟΧΙ
Παρατηρήσεις :…………………………………………………..
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΩΝ ΔΟΚΙΜΙΩΝ
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………. Σχήμα και διαστάσεις : ……………………………………………………………………………………
ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : Συντήρηση δοκιμίων : Εργοτάξιο Εργαστήριο
1. Διπλότυπο Είσπραξης με αρ. :
……………………………………………………………………………. Αριθμός Ημερομηνία Κατηγορία
Κάθιση Θέση
Δοκιμίων Σκυροδέματος
2. ……………………………………………………………………….
ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ : …………………………………..
…………………………………………………………………………….
Κομοτηνή, ………………………………………………………
____________________________________
Ο πελάτης με την παρούσα αίτηση ζήτησε
επιπλέον τα εξής : ……………………………………………. …… Α ι τ ……………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
√ Ε1(Σκ1)-Δ.320ΚΜ/2