Доклад рассказывает о перипетиях внедрения национальных систем здравоохранения в Эстонии, Литве и ОАЭ

1. “Полосатый рейс”
Igor.Bossenko@Kodality.com
01.12.2018

2. Игорь Босенко @ Healthcare
➤ Estonian Blood System “father”, architect -
1995/2005
➤ HIS ESTER3 “father”, architect - 1999/2005
➤ HIS eHL “father” & architect - 2005/2013
➤ HL7 V3 standard visioner & implementor in
Estonian NHS - 2006
➤ Labscala Quality Laboratory (Finland) - 2011
➤ Lithuanian NHS visioner & FHIR standard
implementor - 2014/2016
➤ FHIR community member and contributor - 2014/..
➤ OAE Abu Dhabi e-Prescription - 2017/2018
➤ HIS HEDA “father” & architect - 2018/..

4. Эстония
• Расходы на здравоохранение 6,3% процента на
душу населения от ВВП по сравнению с 9% в ЕС
в среднем (данные 2015 года) по данным ОЭСР
• Ожидаемая продолжительность жизни
увеличилась на +4.8 года за последние 10 лет (и
составляет 77,2)
• 100% электронных счетов
• 99%+ использование цифровых рецептов
• Стандартизированный обмен медицинскими данными
HL7 V3, используемый 99% медицинских учреждений
• Данные собираемые на каждый визит к врачу:
• визит, диагнозы, процедуры, стоимость лечения, и
т.д.
• Безопасный портал пациента с использование
цифрового ID

5. Использование цифровых
решений в здравоохранении
Health Information Exchange (31%) EU27+3View/Input Information on EHR(44%)
Clinical Decision Support on EHR(15%) Telehealth (10%)
0.7
0.8
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0
EST
FIN
SW
E
DNK
LUX
ISL
NLD
ESP
HRV
HUN
NO
R
AUT
BEL
PRT
CZE
SVK
FRA
ITA
DEU
GBR
M
LT
RO
U
GRC
LVA
SVN
IRL
BGR
CYP
PO
L

6. 2000 – 2010 обмен медицинской
информацией, фокус на мед.данных
2000 2002 2004 2008
Planning of health
data exchange
started
Project
preparation
(2003-2005)
2006
Funding decision by Ministry
of Economic Affairs
Electronic
Health Record
Digital
Prescription
Digital
Registration
Digital Images
eHealth
Foundation
established
eHealth
Projects
(2006-2008)
National HIS
18.12.2008
2010
ePrescription
01.01.2010
X-road first
services
Estonia entered
into European
Union

7. #1
Estonia is the first country which has
implemented a nationwide electronic health
record system and gives full access to its citizens.
This provides new opportunities to citizens,
healthcare providers and e-health developers
Тhe international council on medical & care compunetics
(http://recordaccess.icmcc.org/tag/portal/)
“Patient Opportunities in the Estonian Electronic Health Record System”

8. Цифровая история болезни

9. Стандартизация
• Стратегический выбор технологического стандарта
• HL7 версия 3
• CDA
• Модель данных базирующаяся на шаблонах,
описывающая процесс или объект
• Документы состоящие из блоков, создаваемых на
основе шаблонов

12. Пример описания шаблона
аллергии
Атрибут Повторяемость и связь с
элементом в XML
Пояснение
Тип диагноза 1 Observation
interpretationCode.
Классификатор: Тип диагноза
Правило: "ALLERGY" - «Аллергия»
OID: Тип диагноза (с началом) 1.3.6.1.4.1.28284.6.2.1.2
Время возникновения аллергии 1 Observation
effectiveTime.
Структура: дата (дд.мм.гггг)
Классификатор: -
Правило: -
Код диагноза, наименование диагноза и
введённый врачом пояснительный текст
1 Observation
value.
<code> - код диагноза [1]
Структура: в соответствии с классификатором
Классификатор: МКБ-10
Правило: Уникальным признаком аллергии является код по МКБ-10.
OID с началом: МКБ-10 1.3.6.1.4.1.28284.6.2.1.13
Тип исследования (технический) 1 Observation
code.
Классификатор: Тип исследования (технический)
Правило: code = "DGN"
OID: Тип исследования с началом 1.3.6.1.4.1.28284.6.2.2.5
Статус (технический) 1 Observation
statusCode.
Классификатор: ActStatus
Правило: 'active'. От аллергии не поправляются, т.е. аллергию нельзя
удалить из срочных данных.
Наименование лекарственного препарата/
вещества/материала на который возникла
аллергия
1 Material
name.
Структура: текст
Классификатор: -
Правило: -

15. Пример блока

17. А все ли так хорошо (ЛПУ)?
• У ЛПУ возникли обязанности, но не было
предусмотрено финансирования
• Пропали мелкие разработчики, аптеки
• Политические решения ЛПУ с целью
сохранения рынка

18. А все ли так хорошо (тех)?
• Очень много расширений стандарта. В результате
чего ни одна другая страна не поймёт посылаемые
сообщения.
• Очень массивные XML-ы. Высокие требование к
дискам, процессорам, памяти.
• Нежелание разработчиков работать с интеграциями
(из сложности XSD, XML, XSLT)
• Количество созданных шаблонов огромно.

19. Количество документации по темплейтам
2011
2018

20. Портал пациента Эстонии

21. Литва
• Расходы на здравоохранение 6,5% процента
на душу населения от ВВП по сравнению с
9% в ЕС в среднем (данные 2015 года)
• Ожидаемая продолжительность жизни
увеличилась на +4.8 года за последние 10
лет
• 100% электронных счетов
• Стандартизированный обмен медицинскими
данными HL7 FHIR, используемый 80%
медицинских учреждений
• Данные собираемые на каждый визит к врачу:
• визит, диагнозы, процедуры, стоимость
лечения, и т.д.
• Безопасный портал пациента с использование
цифрового ID

22. Медицинская экосистема Литвы
Lithuanian
eHealth
Information
ecosystem
NHS
Integration
layer
eHealth portal
Reports &
statistics
Medical
Image Bank
ePrescription 176 Healthcare
providers
National register
Authentification
Health
insurance fund
Social insurance
fund
Disability assessment
organization
Internet patient
registration

23. Дьявол в деталях
• Registrų centras (центр регистров)
• Устроитель тендера
• Владеет большинством регистров страны
• Отсутствует архитектор и команда стандартизации
• Document-based thinking
• До нас было 2 неудачные попытки реализовать центральную систему.
• Срок 1.5 года (аналог в Эстонии за 5+ лет)
• Тендер проходил в сжатые сроки.

24. Изменения тендера
Декабрь
2013
Январь
2014
Февраль
2014
База данных Портал
Март
2014
ПодписьСтандарт

25. Архитектура
• Oracle DB
• Jboss Fuse
(OSGI,
Karaf)
• Apache CXF
• OAuth
• Angular 1.x

26. OSGI + FHIR
• Модульная система
• N модулей разных версий
параллельно
• Версионирование API by design
• Базовые модули для проверки
прав, сохранения ресурсов и
другой функциональности с
хорошо определенными
интерфейсами
• Специфические модули под
конкретную задачу: документы,
справки, рецепты, images и т.д.

27. Решение базы данных.
Одна таблица на ресурс или тип данных

28. Одна таблица на ресурс или тип
данных
• За
• Классическое RDBS решение
• Легко для понимания для людей
не связанных с FHIR
• Подходит для всех BI средств
• Хорошее время отклика response
time (*)
• Возможность оптимизировать
запросы
• Работает на всех базах данных
• Против
• Структура ДБ слишком
уродлива
• Слишком статична, не
поддерживает новых ресурсов
или профилей
• Каждое расширение нужно
программировать
• Все поиски захардкожены, нет
возможности добавлять
параметры динамически

30. Портал врача

31. #1
Литва - первая страна в мире, которая внедрила
стандарт FHIR на национальном уровне и
предоставила доступ больницам и пациентам к
медицинским записям, документам, рецептам и
цифровым изображениям.

32. Эмират Абу-Даби (ОАЭ)
• ОАЭ состоит из семи независимых
эмиратов
• Благодаря доходам от экспорта нефти в
Абу-Даби один из самых высоких в мире
показателей доходов на душу населения.
• Абу-Даби обеспечивает около 70 % ВВП
страны.
• Население — 2 120 700 человек (на 2011
год)
• В больницах работают в основном
американские продукты компаний
Cerner & Epic
• Использование наркотиков запрещено

33. Control Narcotic Medication
(CNM)
• Участники:
• Больницы
• Аптеки
• Полиция
• Цель - вести учёт выписки (в больницах) и выдачи (в
аптеках) наркотических препаратов и позволять проверку
наличия наркотических веществ у граждан (со стороны
полиции)

34. е-Prescription (ресурсы)

35. Blaze FHIR server

36. projectcrucible.org
• Passed ~1700 tests
• Problems with external
libraries …

37. DB = PG + NonSQL + partitioning +
JSON/XML index + custom indexes

38. SMART on FHIR Scopes and
Launch Context
• Права для организации только выписывающей рецепты:
• user/Patient.*; user/MedicationRequest.*; user/Organization.read; user/
Practitioner.read; user/Medication.read; user/MedicationDispense.read;
• Права для организации только выдающей лекарства:
• user/Patient.*; user/MedicationRequest.read; user/Organization.read; user/
Practitioner.read; user/Medication.read; user/Provenance.*; user/
MedicationDispense.*;
• Информация о скопах хранится в Jasig CAS атрибуте scope

39. REaaS integration (поддержка
внешнего мотора правил)

40. Расширение бизнес логики
вместо расширения стандарта
• Замыкание рецепта (чтобы не выдать лекарство в двух местах
разом)
• (аналитик) добавим статус на рецепт
• (решение) аптека вешает замок/Provenance, который устаревает в
течении 20 мин или после выдачи лекарства
• Отслеживание количества выданных препаратов
• (аналитик) аптека изменяет данные на рецепте об выдаче
• (решение) MedicationDispense изменяет количество выданных
препаратов на MedicatioRequest

41. Ethereum based blockchain

42. #1
• Абу-Даби CNM - первая имплементация FHIR
в Персидском заливе
• Первый проект с поддержкой blockchain (как
минимум) в эмирате Абу-Даби

43. Выводы

44. Общие черты успеха
• Относительно небольшие страны (до 3 млн)
• Наличие национального идентификатора
• Наличие системы аутентификации
• Наличие (бесплатной) государственной ИТ инфраструктуры для всех (a la
xRoad)
• Наличие законодательной базы
• Требование к клиентам (мед.учреждениям) внедрить систему к сроку
• Использование стандартов
• Помогает избежать разногласия при внедрении системы
• Наличие некоммерческой организации отвечающей за разработку стандартов (*)

45. Расширения
• ~90% темплейтов HL7 V3 в Эстонии имеют
расширения
• ~50% ресурсов HL7 FHIR v0.5 в Литве имеют
расширения
• 0% ресурсов HL7 FHIR v3.0.1 в ОАЭ имеют
расширения

46. Что учесть
• Надо использовать стандарты по назначению. Если вы занимаетесь
исключительно расширениями стандарта, то Вы его используете не правильно.
• Медицина - это не бумажки, это непрерывный процесс лечения. Не создавайте
систему обмена документами - “карта пациента”, “выписка истории болезни” и
т.д. Обменивайтесь медицинскими ресурсами и формируйте документы на
базе этих ресурсов.
• Цифровая подпись. Доктора не хотят подписывать каждый документ отдельно
- это берёт слишком много времени.
• Интегрируйте медицинские учреждения через единую центральную систему
• Конечные пользователи должны быть заинтересованы в использовании - и
больницы и доктора и пациенты. Найдите конфетку для каждого.

47. И на последок
• Обеспечивайте понятную для докторов документацию
• Дайте докторам и пациентам время на обучение. Инвестируйте в обучение, тогда системой
будут пользоваться!
• Привлекайте медиков в процесс разработки. Важно знать, что то что вы делаете не оторвано от
реальности, и больницы смогут адаптировать их системы под Ваши требования.
• Качество данных очень важно. Не хватка времени или не качественные данные могут подорвать
доверие к системе
• Избегайте повторных исследований и анализов (подход основанный на документах)
• Continuous development: Get users first, and then add functionality
• Планируете финансовые ресурсы и для центральной системы и для больниц
• Время - самый ценный ресурс проекта. Проект очень легко может выбиться из графика, так как
обычно никто не представляет его действительной сложности в начале.
• Стандартные решения дают вам минимум непредсказуемые проблем - учитесь у других!

48. Igor.Bossenko@Kodality.com
Спасибо за внимание!